ANEMIA APLASTIK.

PAPDI, hal 637-643

Adalah merupakan kegagalan hemopoesis yang relative jarang ditemukan namun
berpotensi mengancam jiwa.
Ditandai dengan pansitopenia dan aplasia sumsum tulang.
Dengan gejala anemia berat, perdarahan, hiperpireksia
Pemeriksaan postmortem terhadap pasien tersebut menunjukkan sumsum tulang yang
hiposelular/tidak aktif
KLASIFIKASI
Klasifikasi Kriteria
1. Anemia Aplastik berat
elularitas sumsum tulang !"#$
itopenia sedikitnya dua dari tiga seri sel darah % &itung jenis !#''/()
% &itung *rombosit !"'.'''/()
% &itung retikulosit absolut ! +'.'''/()
". Anemia Aplastik sangat berat emua seperti diatas kecuali hitung
,eutrofil !"''/()
-. Anemia aplastik tidak berat umsum tulang hiposelular namun sitopenia
tidak memenuhi kriteria berat
PATOFISIOLOI DAN PATOENESIS
Eti!l!"i
1. *oksisitas langsung
a. .atrogenik / 0adiasi, kemoterapi
b. 1en2ena
c. 3etabolit intermediate beberapa jenis obat
Anemia aplastik terkait obat terjadi karena hipersensitivitas atau dosis obat yang
berlebihan. 4bat yang banyak menyebabkan anemia aplastik adalah
#hl!ra$fe%i#!l.
4bat" lain yang sering dilaporkan adalah fenilbuta2on, senyawa sulfur,emas, dan
antikonvulsan, obat"an sitotoksik misalnya mileran atau nitrosurea.
". Penyebab yang diperantai imun
a. .atrogenik / transfusion%associated graft%versus%host disesase
b. 5ascilitis eosinofillik
c. Penyakit terkait hepatitis
Akhir" ini sering dikaitkan dengan hepatitis walaupun kasusnya jarang, namun
diduga virus hepatitis non%A, non%1, non%6
d. 7ehamilan
Pada kehamilan kadang" ditemukan pansitopenia disertai aplasia sumsum tulang
yang berlangsung sementara, karena estrogen pada seseorang dgn predisposisi
genetik, adanya 2at penghambat dalam darah atau tidak adanya perangsang
hematopoesis
e. 3etabolit intermediate beberapa jenis obat
f. Anemia aplastik idopatik
8ika pada pasien tidak diketahui faktor penyebabnya, maka pasien digolongkan
anemia aplastik idiopatik
Penyakit infeksi yang dapat menyebabkan anemia aplastik sementara atau permanen
misalnya &ir's E(stei%-)arr, i%fl'e%*a A, +e%"'e, T),-$ilier.. itomegalovirus
dapat menekan sel sumsum tulang, melalui gangguan pada sel" stroma sumsum
tulang. .nfeksi oleh &.9 yang berkembang jadi A.D dapat menimbulkan
pansitopenia
Ke"a"ala% /e$at!(!ietik
7egagalan produksi sel darah bertanggung jawab atas kosongnya sumsum tulang
yang tampak jelas pada pemeriksaan apusan aspirat sumsum tulang atau spesimen
core biopsy sumsum tulang.
&asil pencitraan dengan dengan magnetic resonance imaging vertebra
memperlihatkan digantinya sumsum tulang oleh jaringan lemak yang merata
ecara kuantitatif sel" hematopietik yang imatur dapat dihitung dengan flow
cytometry. el" tersebut mengekspresikan protein cytoadhesive, yang disebut 6D-:.
pada pemeriksaan flow cytometry, antigen sel 6D-: dideteksi secara floresens satu
persatu, sehingga jumlah sel" 6D-: dapat dihitung dengan tepat. Pada anemia
aplastik sel" 6D-:; juga hampir tidak ada yang berarti bahwa sel" induk pembentuk
koloni eritroid, myeloid, dan megakaryositik sangat kurang jumlahnya.
Destr'ksi i$'%
)imfosit bertanggung jawab atas destruksi kompartement sel hematopoietik.
Pada anemia aplastik, sel" 6D-:; dan sel" induk hemopoietik sangat sedikit
jumlahnya . namun meskipun defesiensi myeloid < granilositik, eritroid,dan
megakaroistik = bersifat universal pada kelainan ini, defesiensi imunologik tidak
la2im terjadi.hitung limfosit dan sel *. )agipula pemulihan hemopoiesis yang notmal
dapat terjadi dengan terapi imunosupresif yang efektif. 8adi, sel" asal hematopoietik
tampaknya masih ada pada sebagian besar pasien anemia aplastik
MANIFESTASI KLINIK DAN DIANOSIS
Anemia aplastik mungkin muncul mendadak < dalam beberapa hari =atau perlahan"
<berminggu" atau berbulan=. &itung jenis darah menentukan manifestasi klinik.
Anemia menyebabkan fatig, dispnea, dan jantung berdebar%debar. *rombositopenia
menyebabkan mudah memar, dan perdarahan mukosa. ,eutropenia meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi. Pasien juga mungkin mengeluh sakit kepala dan
demam.
Kel'ha% (asie% A%e$ia
% Perdarahan
% 1adan lemah
% Pusing
% 8antung berdebar
% Demam
% Pucat
% ,afsu makan berkurang
% Pucat
% esak nafas
% Penglihatan kabur
% *elinga berdenging
Pe$eriksaa% Fisik
&asil Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. /
1. Pucat
". Perdarahan
7ulit, gusi, retina, hidung, saluran cerna,vagina
-. Demam
:. &epatomegali
#. plenomegali
PEME0IKSAAN LA)O0ATO0I1M
1. Darah *epi
Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. 8enis anemia
adalah normokorm normositer. 7adang" ditemukan makrisitosis, aniosositosis, dan
poikilositosis. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi
menandakan bukan anemia aplastik. >ranunosit dan trombosit ditemukan rendah
". )aju endap darah
)?D selalu meningkat, lebih dari 1'' mm dalam jam pertama
-. 5aal &emostatis
@aktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan buruk disebabkan oleh
terombositopenia. 5aal hemostatisnya normal
:. umsum tulang
7arena adanya sarang" hemopoiesis hiperaktif yang mungkin teraspirasi, maka
sering diperlukan aspirasi beberapa kali. Diharuskan melakukan biopsi sumsum
tulang pada setiap kasus tersangka anemia aplastik. &asil pemeriksaan sumsum
tulang sesuai kriteria diagnosis
#. 9irus
meliputi pemeriksaan virus hepatitis, &iv, partovirus, dan sitomegalivirus
+. *es ham atau tes &emolisis sukrosa
Diperlukan untuk mengetahui adanya P,& sebagai penyebab
A. 7romosom
Pada anemia aplastik didapat, tidak ditemukan kelaninan kromosom
B. Defisiensi imun
Adanya defisiensi imun diketahui melalui penentuan titer immunologin dan
pemeriksaan imunitas sel *
C. )ain%lain
&emoglobin 5 meningkat pada anemia aplastik anan, dan mungkin ditemukan pada
anemia aplastik konstitusional. 7adar eritropoietin ditemukan meningkat pada anemia
aplastik.
PEME0IKSAAN 0ADIOLOIS
1. ,uclear 3agnetic 0esonance .maging
3erupakan cara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat membuat
pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berakhir.
". 0adionuclide 1one 3arrow .maging
)uasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah
disuntik dengan koloid radioaktif technetium sulfur yang akan terikat pada makrofag
sumsum tulang atau iodium chloride yang akan terikat pada transferin.
DIANOSIS )ANDIN
a. 3yelodisplasia &iposelular
?kspansi klonal muncul dari sel asal 6D-:; D pada anemia aplastik didapat, sel" asal
6D-:; merupakan target serangan autoimun. Dengan demikian, proporsi sel" 6D-:;
adalah ',-$ atau kurang pada pasien anemia aplastik, sedangkan proporsional
normalnya< ',#%1,'$= atau lebih tinggi pada sindrom myelodisplatik hipoplastik
b. )eukemia )imfositik granular besar
)imfosit granular besar dapat dikenali dari fenotipenya yang berbeda pada
pemeriksaan mikroskopik darah, yaitu, pola pulasan sel" khusus pada flow
cytometry, dan ketidakaturan reseptor sel * yang membuktikan adanya ekspansi
monoclonal populasi sel *
c. Anemia Aplastik dan &emoglobinuria ,okturnal Paroksismal <P,&=
*erdapat hubungan klinis yang sangat kuat antara anemia aplastik dan P,&. Pada
P,& sel asal hematopoietik abnormal menurunkan populasi sel darah merah ,
granolosit, dan trombosit yang semuanya tidak mempunyai sekelompok protein
permukaan dasar.
PENATALAKSANAAN
*erapi standar untuk anemia aplastik /
% .munosupresif
% *ransplantasi sumsum tulang
5aktor" sepertiD usia pasien, adanya donor saudara yang cocok, dan faktor" resiko seperti
infeksi aktif., atau beban transfusi harus dipertimbangkan apakah pasien paling baik
mendapat terapi imunosupresif atau **.
TE0API KONSE02ATIF
Tera(i I$'%!s'(resif
4bat%obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte globulin (ATG)
atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A ( CsA)
0egimen yang paling sering dipakai adalah A*> dari kuda < A*>am "' mg/kg perhari
selama : hari = atau A*> kelinci < thymoglobulin dosis -,# mg/kg per hari selama # hari =
plus 6sA <1"%1# mg/kg,bid= umumnya selama + bulan.
7egagalan terapi imunosupresif mungkin mencerminkan undertreatment atau kelelahan
cadangan sel" asal sebelum pemulihan hematopoietik. Disamping itu tidak adanya
respons mungkin juga disebabkan salah diagnosis atau adanya patogenesis non%imun,
seperti anemia aplastik herediter.
Siklofosfamid dosis tinggi telah dianjurkan sebagai terapi lini pertama yang efektif untuk
anemia aplastik.
A*> atau A)> diindikasikan pada /
a. Anemia aplastik bukan berat
b. Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok
c. Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari "' tahun dan pada saat pengobatan
tidak terdapat infeksi atau perdarahan atau dengan granulosit lebih dari "''/mm-.
7arena merupakan produk biologis, pada terapi A*> dapat terjadi reaksi alergi ringan
sampai berat, sehingga selalu diberikan bersama%sama dengan kortikosteroid. Eaitu dgn
prednisone 1mg/kg bb selama " minggu pertama pemberian A*>.
iklosforin bekerja dengan menghambat aktivasi dan poliferasi per oral dan diberikan
selama :%+bulan, dapat juga diberikan secara intravena.
7omplikasi A*> , sikosporin dan metilprednisolon memberikan angka remisi seberar
A'$ pada anemia aplastik berat. Dosis siklosporin yang diberikan +mg/kg11 peroral
selama - bulan, dosis metilprednisolon #mg/kg11 peroral setiap hari selama seminggu
kemudian berangsur%angsur dikurangi selama - minggu.
0ela(s
ecara umum relaps mempunyai prognosis yang baik dan kelangsungan hidup pasien
tidak memendek.
Pasien dengan hitung darah yang turun dapat menerima 6sA, dan jika tidak berhasil,
harus diberikan A*> ulang.
ampai kini, studi" dengan sikofosfamid memberikan lama respons lebih dari 1 tahun ,
sebaliknya A#$ respons terhadap A*> adalah dalam - bulan pertama, dan relaps dapat
terjadi dalam 1 tahun setelah terapi
Pe%3e4a4 ke"a"ala% tera(i +a% 0ela(s (a+a A%e$ia A(lastik
Pe%3e4a4 Eti!l!"i 3a%" $'%"ki%
1. 7elelahan cadangan sel asal Anemia aplastik diperantai imun
". .munosupresi tidak cukup erangan imun persisten
-. alah diagnosis
:. 7egagalan herediter tulang Patogenesis non% imun
#. herediter
TE0API PEN5ELAMATAN
Sikl's I$'%!s'(resif 4er'la%"
Pasien yang refrakter dengan pengobatan A*> pertama dapat berespon terhadap siklus
imunosupresif A*> ulangan. Fpaya penyelamatan dapat menunda transplantasi sumsum
tulang, namun dampaknya masih kontroversial. Pasien dengan donor saudara yang cocok
dan tidak berespons terhadap terapi A*>/6sA harus menjalani **. elain terapi A*>
berulang, obat" baru seperti 6ampath%1& atau antibodi monoklonal anti%6D- dapat
digunakan dalam konteks uji klinik.
5aktor" pertumbuhan &ematopoietik dan steroid Anabolik
Penggunaan granulocyte%colony stimulating factor < >%65, filgrastim dosis
#ig/7g/hari = atau >3%65< argramostim dosis "#'ig/kg/hari = bermanfaat untuk
meningkatkan neutrofil walaupun tidak bertahan lama.
5aktor" pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu"nya modalitas
tanpa anemia aplastik. 1eberapa pasien akan memperlihatkan pemulihan neutropenia
dengan >%65, tetapi neutropenia berat karena anemia aplastik biasanya refrakter. 8ika
dikombinasikan dengan regimen A*>/6sA, >%65 dapat memperbaiki neutopenia dan
respons terapi ini merupakan faktor pronostik dini yang positif untuk merespons di masa
depan.
Ster!i+ a%a4!lik
Digunakan secara luas untuk terapi anemia aplastik sebelum penemuan terapi
imunosupresif. Androgen merangsang produksi eritropoietin dan sel" induk sumsum
tulang .
aat ini androgen hanya digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang
refrakter tetapi imunosupresif.
Androgen yang tersedia saat ini adalah 4Gymethylone dan dana2ol. 4bat" ini terbukti
bermanfat pada sebagian pasien anemia aplastik ringan , bukan pada yang berat.
7ompliksi utama adalah virilasi, dan hepatotoksitas.
T0ANSPLANTASI S1MS1M T1LAN -TST.
Perbaikan pada perawatan pasien dan terapi graft Hversus%host%disease telah membuat
** menjadi prosedur yang jauh lebih aman dan menjadi suatu alternatif bagi lebih
banyak pasien anemia aplastik. ** menyediakan alternatif terapi yang benar" kuratif
berlawanan dengan komplikasi jangka panjang . konservatif, termasuk perkembangan
3D dan angka relaps yang tinggi.
** allogenik tersedia untuk sebagian kecil pasien < hanya sekitar -'$ yang mempunyai
saudara dengan kecocokan &)A=.
** dapat memberikan kelangsungan hidup sekitar C:$ < dengan donor saudara yang
cocok =
Kriteria 0es(!%s
7elompok ?uropean bone 3arrow *ransplation < ?31*=, mendefinisikan terapi sbb /
0emisi komplit / bebas transfusi, granulosit sekurang%kurangnya "'''/mm-, dan
trombosit sekurang"nya 1''.'''/mm-.
0emisi sebagian / tidak tergantung pada transfusi, granulosit di bawah "'''/mm-,
dan trombosit di bawah 1''.'''/mm-
0efrakter / tidak ada perbaikan
TE0API S1PO0TIF
1ila terdapat keluhan anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa packed red cells
sampai kadar hemoglobin A%Bg$ atau lebih pada orang tua dan pasien dengan
penyakit kardiovaskuler.
0esiko perdarahan meningkat bila trombosit kurang dari "'.'''/mm-. transfusi
trombosit diberikan bila terdapat perdarahan atau kadar trombosit dibawah
"'.'''/mm- < profilaksis=. Pada mulanya diberikan trombosit donor acak. *ransfusi
trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan 2at anti terhadap
trombosit donor. 1ila terjadi sensitisasi donor diganti dengan yang cocok &)A%nya
< orang tua atau saudara kandung =
Pemberian tranfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan tidak
dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya.
P0ONOSIS DAN PE06ALANAN PEN5AKIT
0iwayat alamiah anemia aplastik dapat berupa /
1. berakhir dengan remisi semnpurna, hal ini jarang terjadi kecuali bila iatrogenik akibat
kemoterapi atau radiasi.
". meningggal dalam 1 tahun, hal ini terjadi pada sebagian besar kasus
-. bertahan hidup selama "' tahun atau lebih
ANEMIA APLASTIK /E0EDITE0
indrom kegagalan sumsum tulang herediter antaralain meliputi anemia Fa%#!%i,
+iskerat!sis k!%"e%ital, si%+r!$ Sh7a#h$a%-Dia$!%+, +a% tr!$4!sit!(e%ia
a$e"akar3!sitik.
7elainan " ini sangat jarang, mirip dengan AA didapat tetapi jarang berespons terhadap
terapi imunosupresif. 7egagalan sumsum tulang herediter biasanya muncul pada usia
dekade pertama dan kerap disertai anomali fisik < tubuh pendek, kelainan lengan,
hipogonadisme, bintik" cafe%au%lait pada anemia 5anconi =, beberapa pasien mungkin
mempunyai riwayat keluarga dengan sitopenia