LAPORAN KASUS

BRONCHOPNEUMONIA






Pembimbing:
dr. H.M. Ali Firdaus, Sp.A, MH. Kes


Oleh:
I Nyoman Trias S.
08310148


KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2014

No. Rekam Medis : - RuangAnak Bawah
Dokter : dr. H.M. Ali Firdaus, Sp.A, MH. Kes
Co-Assisten : I Nyoman Trias S.

I. IDENTITAS
INDENTITAS ANAK
Nama : An. Z
Usia : 6 Bulan
TTL : Tasikmalaya, 30 Oktober 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : 4

IDENTITAS IBU

Nama : Ny. Y
Usia : 30 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat Rumah : Cihideung, TSM




IDENTITAS AYAH

Nama : Tn. O
Usia : 41 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswata
Agama : Islam
Alamat Rumah: Cihideung, TSM

II. ANAMNESIS
Tanggal masuk RS : 23 April 2014
Waktu masukRS : Pukul 18 : 20 WIB
Tanggal Periksa : 25 April 2014
Jam Periksa : 12.45 WIB
Sistem Anamnesis : Alloanamnesis pada ibu pasien

A. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan sesak nafas dirasakan sejak 5 jam sebelum masuk RS, sesak nafas
untuk yang pertama kali (tidak berulang) dan terjadi pada saat istirahat dan
bertambah parah saat menangis. Sesak nafas dirasakan penderita terus-
menerus. Penderita menete seperti biasa (tidak cepat lelah saat menete/ tidak
terputus-putus).
Penderita tidak sesak nafas pada perubahan cuaca atau saat kontak dengan
debu. Sesak nafas timbul kapan saja ( tidak hanya siang atau malam hari).
Penderita tidak pernah terjatuh atau tertindih sesutu sebelumnya. Penderita
tidak pernah tersedak saat menyusu dengan ibunya.

Sesak nafas didahului dengan panas badan. Panas badan tidak disertai
menggigil atau berkeringat. Sesak nafas disertai batuk berdahak (dahak
tidak keluar). Batuk terjadi pada siang dan malam hari. Demam dan batuk
dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Selain penderita, saudara
dan ibu penderita juga mengalami batuk pilek sebelumnya.

Penderita tampak lemah, nafas pendek, cepat dan tidak disertai kebiruan
pada bibir, jari tangan dan kaki. Buang air besar dan buang air kecil tidak
ada keluhan. Penderita merupakan anak ke empat dari empat bersaudara,
penderita lahir di tolong oleh bidan desa dan lahir secara spontan.

Penderita lahir dengan berat badan lahir 3300 gram dengan usia kehamilan
9 bulan. PB, LK, LD, LILA saat penderita lahir ibu lupa. Sejak lahir
penderita mendapat ASI (ASI eksklusif). Saat berusia 5 hari, penderita
sempat dioperasi karena ada peradangan pada usus.
Penderita pernah berobat ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk
rawat inap. Saat dirawat inap di RS, penderita mendapat beberapa obat yang
dimasukan melalui selang infus. Selain itu penderita juga mendapat terapi
uap 2xsehari selama 2 hari.

Penderita tidak pernah menderita penyakit serupa. Penderita tidak
mempunyai riwayat alergi dan penyakit keturunan. Keluarga penderita tidak
ada yang mempunyai penyakit paru (batuk-batuk lama dan keringat malam).

C. Riwayat Imunisasi
- BCG : 1
- DPT : ibu lupa jumlahnya
- Polio : ibu lupa jumlahnya
- Hepatitis B: 3
- Campak : -

1. Tanda vital
a. Kesadaran : CM
b. Menangis : Menangis
c. Nadi : 115 x/menit
d. Pernapasan: 37 x/menit
e. Suhu : 36.1
0
C
f. TD : Tidak di ukur

2. Status Gizi
a. BB/PB : 7 Kg/ 63 cm
b. LK/LD/LLA : 41 cm/43 cm/13 cm
c. Kesan : Gizi baik

3. Status Generalisata
Kepala
o Ukuran : Normochefal
o Fontanel : UUB tidak cekung
o Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata
o Palpebra : Tidak tampak cekung
o Konjungtiva : Anemis (-/-)
o Sklera : Ikterik ( -/-)
o Pupil : Refleks cahaya (+/+), reflex pupil isokor
(ka=ki)
Hidung
o Pernapasan Cuping Hidung (-), Sekret hidung (-/-)

Telinga
o Nyeri tekan tragus (-/-), auricula (+/+ normal), Meatus Acusticus
Eksternus ( +/+ normal)
Mulut
o Bibir : Mukosa bibir basah, sianosis (-)
o Lidah : lidah basah
o Tonsil : Tidak dilakukan
o Palatum : Tidak ada kelainan
Leher
o KGB : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thoraks
o Inspeksi : Bentuk Gerak simetris (kanan=kiri), rektraksi
supraclavicularis (-/-), retraksi intercostalis (-/-),
retraksi subcostal (-/-) dan retraksi epigastrium (-)
o Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
o Perkusi : Sonor (ka=ki)
o Auskultasi : Vesiculer Breathing Sound (+=+), Wheezing
( -/-), Ronki (+/+), Bunyi Jantung I, II regular, Gallop (-),
Mur-Mur (-)
Abdomen
o Inspeksi : Bentuk datar, simetris (terdapat bekas oprasi)
o Auskulasi : Bising usus (+) normal
o Palpasi : Difens muscular (-), turgor kembali cepat < 2
detik
o Perkusi : Timpani

Hepar
o Palpasi : Tidak teraba

Lien
o Palpasi : Tidak teraba

Pinggang
o Tidak ada kelainan

Ekstremitas
o Akral hangat pada extremitas atas dan bawah (ka/ki)
o Edema : Ekstremitas atas dan bawah (-)
o Warna : Kemerahan pada ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah
o Jari-jari : Normal, tidak ditemukan kelainan congenital
Anogenitalia
o Tidak ada kelainan

III. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Foto thorax
- Laboratorium rutin

IV. DIAGNOSA KERJA
- Bronchopneumonia dengan perbaikan

V. DIAGNOSA BANDING
- Bronchiolitis

VI. USULAN PENATALAKSANAAN
1. Terapi umum
- Infus 4:1 : 4 tetes/menit (mikro)
- Diit ASI : Adlibitum

2. Terapi khusus
o Paracetamol drop : 4x 0,8 cc (jika panas)
o Cefotaxim : 3 x 250 mg

VII. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam