Anda di halaman 1dari 33

A.

KASUS
Situasi 1
Tn. Prt. Usia 35 tahun datang ke rumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena
mengamuk di puskesmas. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak-teriak,
mengepalkan tangan, mondar-mandir, muka terlihat merah dan berusaha menyerang
perawat. Mata klien merah dan melotot. Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat
untuk tenang bahkan menantang.
Situasi 2
Setelah 1x24 jam dilakukan pengikatan, Tn.Prt. tampak menunjukkan perilaku merah
yang menurun dan sudah mau mendengarkan instruksi perawat.
Situasi 3
Setelah ikatan klien dilepas, perawat berbincang-bincang dengan pasien. Dari hasil
perbincangan tersebut didapatkan bahwa klien tidak tahu cara marah dan macam-macam
cara marah.
B. TINJAUAN TEORI
KONSEP DASAR PERILAKU KEKERASAN (AMUK)
1. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan
yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun
lingkungan. Marah merupakan perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap
kecemasan / kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman. Perilaku
kekerasan adalah suatu kondisi maladaptif seseorang dalam berespon terhadap marah.
Tindakan kekerasan / perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana individu
melakukan atau menyerang orang lain / lingkungan. Tindak kekerasan merupakan
suatu agresi fisik dari seorang terhadap lainnya (Stuart dan Sundeen, (1995).
2. Rentang Respon Ekspresi Marah
Perasaan marah normal bagi tiap individu, namun perilaku yang dimanifestikan
oleh perasaan marah dapat berfluktuasi sepanjang adaptif dan maladaptif (Mohr,
2006).

Kegagalan yang menimbulkan frustasi dapat menimbulkan respon pasif dan
melarikan diri atau respon melawan dan menentang. Respon melawan dan menantang
merupakan respon yang maladaptif yaitu agresif-kekerasan perilaku yang
menampakkan mulai dari yang rendah sampai yang tinggi, yaitu:
Keterangan :
a. Asertif
Kemarahan yang diungkapkan tanpa menyakiti orang lain
b. Frustasi
Respon yang terjadi akibat individu gagal mencapai tujuan, keputusan / rasa aman
dan individu tidak menemukan alternatif lain.
c. Pasif
Kegagalan mencapai tujuan karena tidak realitas atau terhambat.
d. Agresif
Memperlihatkan permusuhan, keras, dan menuntut, mendekati orang lain dengan
ancaman, memberi kata kata ancaman tanpa niat melukai orang lain.
e. Kekerasan
Dapat disebut juga dengan amuk yaitu perasaan marah dan bermusuhan yang kuat
disertai kehilangan kontrol diri individu dapat merusak diri sendiri, orang lain dan
lingkungan. Contohnya membanting barang-barang menyakiti diri sendiri (bunuh
diri).
3. Tanda dan gejala perilaku kekerasan pada klien perilaku kekerasan
a. Motorik: mondar-mandir, ketidakmampuan untuk duduk diam, tangan mengepal
atau meninju, rahang mengatup, pernafasan meningkat, tiba-tiba menghentikan
aktivitas motorik (kataton), merusak benda, melukai orang lain.
b. Verbalisasi: mengancam kearah objek nyata, meminta perhatian yang menganggu,
suara keras dan tertekan, ada isi pikir delusi dan parnaoid.
c. Afek: marah, bermusuhan, sangat cemas, mudah tersinggung, perasaan senang
berlebihan atau tidak sesuai dengan emosi labil.
d. Tingkatan kesadaran: sada, tiba-tiba perubahan status mental, disorientasi,
gangguan daya ingat, ketidakmampuan mengikuti petunjuk.
Lima fase siklus agresif menurut (Videbeck, 2008)
Fase Definisi Tanda, gejala, dan perilaku
Pemicu Peristiwa terjadi atau keadaan
di lingkungan memunculkan
respons klien, yang sering kali
dalam bentuk kemarahan atau
permusuhan
Gelisah, ansietas, iritabilitas,
berjalan mondar-mandir, otot
tegang, pernapasan cepat,
berkeringat, suara keras, marah.
Eskalasi Respon klien memperlihatkan
peningkatan perilaku yang
mengindikasikan pergerakan
menuju kehilangan kembali
Wajah pucat atau kemerahan,
berteriak, bersumpah, agitasi,
mengancam, menuntut,
mengepalkan tangan, mengancam,
menunjukkan sikap bermusuhan,
kehilangan kemampuan untuk
menyelesaikan masalah atau berpikir
jernih.
Krisis Periode krisis emosional dan
fisik ketika klien kehilangan
kendali.
Kehilangan kendali fisik dan
emosional, melemparkan benda-
benda, menggigit, mencakar,
menjerit, memekik, tidak mampu
berkomunikasi dengan jelas
Pemulihan Klien memperoleh kembali
kendali fisik dan emosional
Merendahkan suara, ketegangan otot
berkurang, komunikasi lebih jelas
dan lebih rasional, relaksasi fisik.
Pascakrisis Klien berusaha memperbaiki
hubungan dengan orang lain
dan kembali ke tingkat fungsi
sebelum insiden agresi dan
kembali seperti semula.
Menyesal, meminta maaf, menangis,
perilaku menarik diri.

4. Manifestasi Klinik
Menurut Stuart & Sundeen (1995) manifestasi klinis klien dengan perilaku kekerasan /
amuk adalah:
a. Emosi :Jengkel, marah (dendam), rasa terganggu, merasa takut,tidak aman, cemas.
b. Fisik :Muka merah, pandangan tajam, nafas pendek, keringat, sakit fisik,
penyalahgunaan zat, tekanan darah meningkat.
c. Intelektual : Mendominasi, bawel, berdebat, meremehkan.
d. Spiritual :Keraguan, kebijakan / keberanian diri, tidak bermoral, kreativitas
terhambat.
e. Sosial :Menarik diri, pengasingan, penolakan, kekerasan, ejekan, humor.
5. Proses terjadinya masalah perilaku kekerasan
1. Faktor predisposisi
a. Faktor biologis
Berdasarkan teori biologik terdapat beberapa hal yang mempengaruhi, yaitu :
1) Pengaruh neurofisiologik, beragam komponen dari sintem neurologis
mempunyai implikasi memfasilitasi dan menghambat impuls agresif. Sistem
limbik sangat terlibat dalam menstimulasi timbulnya perilaku bermusuhan
dan respon agresif.
2) Pengaruh biokimia adalah berbagai neurotransmitter: epinephrin,
nonepineprhin, dopamine, asetekolin, dan serotonin sangat berperan dalam
memfasilitasi dan menghambat impuls agresif. Peningkatan hormon
androgen dan nonepinephrin serta penurunan serotonin dan GABA (gamma
aminobutyric acid) pada cairan serebrospinal dapat menjadi faktor
predisposisi yang penting terjadinya perilaku agresif.
3) Pengaruh genetik, menurut penelitian perilaku agresif sangat erat kaitannya
dengan genetik, yaitu termasuk genetik type karyotype XYY, yang pada
umumnya dimiliki oleh penghuni penjara pelaku tindak kriminal.
Lobus frontalis memegang peranan penting sebagai penengah antara perilaku
yang berarti dan pemikiran rasional, yang merupakan bagian otak dimana
terdapat interaksi antara rasional dan emosi. Kerusakan pada lobus frontal dapat
menyebabkan ketidakmampuan membuat keputusan, prubahan kepribadian,
perilaku yang tidak sesuai dan ledakan agresif.
Sistem limbik merupakan penengah dari dorongan ekspresi emosi dan perilaku.
Sistem limbik berfingsi untuk memproses informasi dan daya ingat, juga
berfungsi sebagai penengah antara ekspresi takut dan amuk. Perubahan pada
sistem limbik dapat menyababkan peningkatan atau penurunan resiko perilaku
kekerasan.
Hipotalamus merupakan sistem alarm otak, stress dapat menimbulan
peningkatan steroid dan kondisi ini dapat terjadi berulang yang akan
mengakibatkan trauma saat kanak-kanak dapat menetap sebagai salah satu
faktor yang dapat meningkatkan resiko perilaku kekerasan.
b. Faktor psikologi
1) Teori psikoanalitik, teori ini menjelaskan tidak terpenuhinya kepuasan dan
rasa aman dapat mengakibatkan tidak berkembangnya ego dan membuat
konsep diri yang rendah. Agresif dan kekerasan dapat memberikan kekuatan
dan meningkatkan citra diri.
2) Teori pembelajaran, perilaku kekerasan merupakan perilaku yang dipelajari,
individu yang memiliki pengaruh biologik terhadap perilaku kekerasan lebih
cenderung untuk dipengaruhi oleh peran eksternal.
Faktor psikologis lainnya yang sangat mempengaruhi terjadinya perilaku
kekerasan, kegagalan untuk mengembangkan kontrol impuls (kemampuan untuk
menunda terpenuhinya keinginan), kualitas tersebut dapat menyebabkan
individu yang impulsif, mudah frustasi, dan rentan terhadap perilaku agresif
(Videbeck, 2008).
c. Faktor sosiokultural
Faktor sosial budaya yang dipengaruhi oleh proses globalisasi dan pesatnya
kemajuan teknologi informasi memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial
dan budaya pada masyarakat. Disisi lain, tidak semua orang mempunyai
kemampuan yang sama untuk menyesuaikan dengan berbagai perubahan, serta
mengelola konflik dan stress (Mohr, 2006).
2. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi meliputi: sifat stresor, asal stresor, lamanya stresor yang
dialami dan banyaknya stresor yang dihadapi oleh seseorang. Faktor presipitasi
terjadinya masalah perilaku kekerasan yaitu stresor biologis, stresor psikologis, dan
stresor sosial budaya. Sifat dari stresor yang tergolong komponen biologis,
misalnya penyakit infeksi, penyakit kronis atau kelainan struktur otak. Komponen
psikologis, misalnya : stresor terkait dengan pertumbuhan dan perkembangan
seperti adanya abuse dalam keluarga, atau adanya kegagalan dalam hidup.
Selanjutnya komponen sosial budaya misalnya adanya aturan yang sering
bertentangan antara individu dan kelompok masyarakat, tuntutan masyarakat yang
tidak sesuai dengan kemampuan seseorang, ataupun adanya stigma dari masyarakat
terhadap seseorang yang mengalami gangguan jiwa.
Faktor presipitasi lainnya secara umum seseorang akan berespon dengan
marak apabila merasa dirinya terancam. Ancaman tersebut dapat berupa injury
secara psikis atau lebih dikenal dengan adanya ancaman terhadap konsep diri
seseorang. Ancaman dapat berupa internal maupun eksternal, contoh stresor
eksternal serangan secara psikis, kehilangan hubungan yang dianggap bermakna
dan adanya kritikan dari orang lain, sedangkan contoh dari stressor internal adalah
merasa gagal dalam bekerja, merasa kehilangan orang yang dicintai dan ketakutan
terhadap penyakit yang dideritanya (Yosef, 2007).
6. Tindakan Keperawatan Perilaku Kekerasan
Intervensi yang dilakukan pada pasien dengan perilaku kekerasan bervariasi.
Intervensi tersebut brada dalam rentang preventive strategies, anticipatory strategies,
dan containment strategies.

Berdasarkan rentang intervensi menurut Stuart and Laraia (2005) berarti
penentuan strategi intervensi untuk menangani pasien dengan perilaku kekerasan
ditentukan oleh tingkat agresivitas pasien.
a. Preventive strategies (strategi pencegahan)
Intervensi ini diberikan pada klien dengan riwayat perilaku kekerasan yang sudah
tenang, pada saat strategi ini dilakukan : self awareness (kesadaran diri), patient
education (pendidikan kesehatan pada klien) dan assertiveness training.
Kesadaran diri
Pada strategi ini kesadaran diri ditunjukkan kepada perawat agar dapat
menggunakan dirinya sendiri secara efektif dalam menghadapi klien dengan
perilaku kekerasan terkait dengan kemampuannya untuk melakukan komunikasi
terapeutik. Perawat harus menyadari bahwa stess yang dihadapinya dapat
mempengaruhi komunikasinya dengan klien. Bila perawat tersebut merasa letih,
cemas, marah atau apatis maka akan sulit baginya untuk membuat klien tertarik.
Oleh karenanya, bila perawat itu sendiri dipenuhi dengan masalah, maka energi
yang dimilikinya bagi klien menjadi berkurang. Untuk mencegah semua itu,
maka perawat harus terus menerus meningkatkan kesadaran dirinya dan
melakukan supervisi dengan memisahkan antara masalah pribadi dan masalah
klien.
Pendidikan kesehatan
Strategi pemberian pendidikan kesehatan pada klien perilaku kekerasan sangat
penting karena mengajarkan klien dengan tentang komunikasi dan cara yang
tepat untuk mengungkapkan rasa marah klien. Pada strategi ini psikoterapi dapat
diberikan untuk menghilangkan perilaku maladaptif dan menggantinya dengan
perilaku adaptif. Psikoterapi dapat diberikan pada individu pada fase rehabilitasi
dimana perilaku kekerasan sudah mereda.
Latihan asertif
Kemampuan dasar interpersonal yang harus dimiliki perawat adalah
berkomunikasi langsung dengan setiap orang, mengatakan tidak untuk sesuatu
yang tidak beralasan, sanggup melakukan komplain, dan mengekspresikan
penghargaan yang tepat.
b. Anticipatory strategies
Komunikasi
Strategi berkomunikasi dengan klien perilaku agresif: Bersikap tenang, bicara
lembut, bicara tidak dengan cara menghakimi, bicara netral dan dengan cara
yang konkrit, tunjukkan respek pada klien, hindari intensitas kontak mata
langsung, demontrasikan cara mengontrol situasi tanpa kesan berlebihan,
fasilitas pembicaraan klien, dengarkan klien, jangan terburu-buru
menginterprestasikan, jangan buat janji yang tidak dapat perawat tepati.
Perubahan lingkungan
Unit perawatan sebaiknya menyediakan berbagai aktivitas seperti: membaca,
grup program yang dapat mengurangi perilaku klien yang tidak sesuai dan
meningkatkan adaptasi sosialnya.
Tindakan perilaku
Pada dasarnya membuat kontrak dengan klien mengenai perilaku yang dapat
diterima dan yang tidak dapat diterima, konsekuensi yang didapat bila kontrak
dilanggar, dan apa saja kontribusi perawat selama perawatan.
Psikofarmakologi
Antianxiety dan sedative-hipnotics. Obat-obatan ini dapat mengendalikan agitasi
yang akut. Benzodiazepines seperti lorazepam dan clonazepam, sering
digunakan dalam kedaruratan psikiatrik untuk menenangkan perlawanan klien.
Tapi obat ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan dalam waktu lama
karena dapat menyebabkan kebingungan dan ketergantungan, juga bisa
memperburuk simptom depresi. Antidepressants, penggunaan obat ini mampu
mengontrol impulsif dan perilaku agresif klien yang berkaitan dengan perubahan
mood. Amitriptyline dan trazodone, efektif untuk menghilangkan agresivitas
yang berhubungan dengan cedera kepala dan gangguan mental organik. Mood
stabilizers, penelitian menunjukkan bahwa pemberian lithium efektif untuk
agresif karena manik. Pada beberapa kasus, pemberiannya untuk menurunkan
perilaku agresif yang disebabkan oleh gangguan lain seperti RM, cedera kepala,
skizofrenia, gangguan kepribadian. Pada klien dengan epilepsi lobus temporal,
bisa meningkatkan perilaku agresif. Pemberian carbamazepines dapat
mengendalikan perilaku agresif kepada klien dengan kelainan EEGs
(electroencephalograms). Antipsychotic: obat-obatan ini biasanya dipergunakan
untuk perawatan perilaku agresif. Bila agitasi terjadi karena delusi, halusinasi
atau perilaku psikotik lainnya, maka pemberian obatini dapat membantu,namun
diberikan hanya untuk 1-2 minggu sebelum efeknya dirasakan.
c. Containment strategies
Intervensi diberikan pada klien dengan perilaku kekerasan bila kemarahan
mengancam keselamatan pasien, orang lain, dan lingkungan (kegawatdaruratan
psikiatri) yang tidak dapat dikontrol dengan terapi psikofarmaka maka perlu
dilakukan yang meliputi crisis management, seclusion, dan restraints.
Manajemen krisis
- Bila pada waktu intervensi tidak berhasil, makaperlu intervensi yang lebih
aktif. Prosedur penanganan kedaruratanpsikiatrik:
- Identifikasi pemimpintim krisis. Sebaliknya dari perawat karenayang
bertanggung jawab selama 24 jam.
- Bentuk tim krisis. Meliputi dokter, perawat dan konselor.
- Beritahu petugas keamanan jika perlu. Ketua tim harusmenjelaskan apa saja
yang menjadi tugasnya selamapenanganan klien.
- Jauhkan klien lain dari lingkungan.
- Pikirkan suatu rencana penanganan krisis dan beritahu tim.
- Tugaskan anggota tim untuk mengamankan anggota tubuhklien.
- Jelaskan perlunya intervensi tersebut kepada klien dan upayakanuntuk kerja
sama.
- Pengekangan klien jika diminta oleh ketua tim krisis. Ketua timharus segera
mengkaji situasi lingkungan sekitar untuk tetapmelindungi keselamatan
klien dengan lingkungan.
- Berikan obat jika diinstrusikan.
- Pertahankan pendekatan yang tenang dan konsisten terhadap klien.
- Tinjau kembali intervensi penanganan krisis dengan tim krisis.
- Proses keejadian dengan klien lain dan staf harus tepat.
- Secara bertahap mengintegrasikan kembali klien denganlingkungan.
Seclusion (Pengekangan Fisik)
Pengekangan fisik merupakan tindakan keperawatan yang terakhir. Ada dua
macam,pengekangan fisik secara mekanik (menggunakan manset,
spreipengekang) atau isolasi (menempatkan klien dalam suatu ruangandimana
klien tidak dapat keluar atas kemauannya sendiri).
Jenis pengekangan mekanik:
- Carnisoles (jaket pengekang),
- Manset untuk pergelangan tangan,
- Manset untuk pergelangan kaki, dan
- Menggunakan sprei.
Restrains
Restraint ( dalam psikiatrik ) secara umum mengacu pada suatu bentuk tindakan
menggunakan tali untuk mengekang atau membatasi gerakan ekstrimitas
individu yang berperilaku di luar kendali yang bertujuan memberikan keamanan
fisik dan psikologis individu. Restraint ( fisik ) merupakan alternative terakhir
intervensi jika dengan intervensi verbal, chemical restraint mengalami
kegagalan.
Hal-hal yang penting diperhatikan pada restraint :
- Pada kondisi gawat darurat, restraint/seklusi dapat dilakukan tanpa order
dokter
- Sesegera mungkin ( < 1 jam ) setelah melakukan restraint/seklusi, perawat
melaporkan pada dokter untuk mendapatkan legalitas tindakan baik secara
verbal maupun tertulis
- Intervensi restraint/seklusi dibatasi waktu : 4 jam untuk klien berusia > 18
th, 2 jam untuk usia 9-17 th, dan 1 jam untuk umur < 9 tahun
- Evaluasi dilakukan 4 jam I untuk klien > 18 th, 2 jam I untuk anak-anak dan
usia 9-17 tahun
- Waktu minimal reevaluasi oleh dokter adalah 8 jam untuk usia > 18 th dan 4
jam untuk usia < 17 tahun
- Selama restraint/seklusi klien diobservasi tiap 10-15 menit, focus obsevasi
Tanda-tanda cedera yang berhubungan dengan restraint/seklusi
- Nutirisi dan hidrasi
- Sirkulasi dan range of motion ekstrimitas
- Vital sign
- Hygiene dan eliminasi
- Status fisik dan psikologis
- Kesiapan klien untuk dibebaskan dari restraint dan seklusi
Kontraindikasi Pengunaan Restrain
Penggunaan teknik pengendalian fisik (restraint) tidak boleh diterapkan dalam
keadaan yaitu: Tidak bisa mendapatkan izin tertulis dari orang tua pasien untuk
melaksanakan prosedur kegiatan, Pasien anak kooperatif, Pasien anak memiliki
komplikasi kondisi fisik atau mental.

C. PEMBAHASAN
Situasi 1
Tn. Prt. Usia 35 tahun datang ke rumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena
mengamuk di puskesmas. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak-teriak,
mengepalkan tangan, mondar-mandir, muka terlihat merah dan berusaha menyerang
perawat. Mata klien merah dan melotot. Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat
untuk tenang bahkan menantang.
Analisa Data
Tanggal Data Masalah Keperawatan
21 April 2014 Data Subjektif : -
Data Objektif :
- mengamuk di puskesmas
- klien berteriak-teriak
- mengepalkan tangan
- mondar-mandir
- muka terlihat merah
- berusaha menyerang perawat
- mata klien merah dan melotot
- tidak bisa mengikuti instruksi
perawat
Pasien mengamuk

Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Perilaku
Kekerasan
Terhadap Orang
Lain
Domain 11 :
Keamanan
Kelas 3 :
Perilaku Kekerasan
Definisi :
Agresion Self Control
Definisi :
Kemampuan menahan diri
untuk tidak melakukan
serangan, melawan atau
perilaku yang merusak
orang lain.
Indikator :
- Pasien mampu
1. Anger Control Assistance
Definisi :
Memfasilitasi ekspresi marah
yang adaptif, tanpa perilaku
kekerasan.
Aktivitas :
- Memonitor potensi
timbulnya perilaku agresif
- Mencegah terjadinya
Beresiko melakukan
perilaku, yakni
individu
menunjukkan bahwa
ia dapat
membahayakan
orang lain secara
fisik, emosional,
dan/atau seksual.
Faktor resiko :
- Bahasa tubuh
(mengepalkan
tangan, muka
terlihat merah,
mata memerah
dan melotot)
- Riwayat
melakukan
kekerasan tak
langsung
(berteriak-teriak,
mondar mandir)
- Riwayat ancaman
kekerasan
(menantang
perawat dan
berusahan
menyerang
perawat)


mengidentifikasi
marahnya
- Pasien mampu
mengendalikan diri
dari perilaku
menyerang orang lain
- Pasien mampu
mengendalian diri dari
perilaku agresif

perilaku membahayakan
diri sendiri maupun orang
lain saat marah
- Mendorong menyelesaikan
masalah dengan kalaborasi
- Menawarkan penggunaan
obat PRN jika diperlukan
- Menggunakan restrain
untuk menenangkan pasien
jika pasien
mengekspresikan
kemarahanya dengan cara
yang maladaptif
2. Enviromental Management
Definisi :
Memanipulasi lingkungan
sekitar pasien untuk
mengurangi potensi perilaku
kekerasan.
Aktivitas :
- Menciaptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
- Mamasang side rails
sebagai perlindungan
pasien
- Menghindarkan pasien dari
lingkuan berbahaya
- Menyingkirkan benda-
benda yang berbahaya dari
sekitar pasien
- Dampingi pasien dalam
melakukan aktivtasnya


Tindakan
Tindakan yang pertama kali dilakukan dengan pasien amuk adalah melakukan restrain
Ekstremitas. Restrain merupakan suatu bentuk tindakan menggunakan tali untuk
mengekang atau membatasi gerakan ekstrimitas individu yang berperilaku di luar kendali
yang bertujuan memberikan keamanan fisik baik individu maupun orang lain.
Dalam kasus ini pasien menggunkan jenis restrain ekstremitas. Restrain ekstremitas
merupakan tindakan pengikatan kedua ekstremitas (tangan dan kaki) di tempat tidur pasien.
Dalam melakukan restrain perlu dilakukan pengkajian fisik dan potensi mencederai diri
sendiri dan orang lain, perilaku pasien dan juga dikaji sirkualsi termasuk kapillari refill dan
pulsasi proksimal pada ekstrimitas sebelum dan sesudah tindakan restrain. Setelah
dilakukan restrain perawat berkalaborasi dengan dokter untuk melakukan pemberian obat
untuk mencegah perilaku agitasi.

Rencana Pertemuan
Tahap Kriteria Tindakan Interaksi
Pre Interaksi - Mengumpulkan data tentang klien
- Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan
ketakutan diri
- Menyiapkan alat
- Saya telah membaca rekam medis
pasien dan memverifikasi order
bahwa Tn. Prt membutuhkan
restrain ekstremitas
- Saya telah mengeksplorasi
perasaan, fantasi dan ketakutan diri"
- Saya telah menyiapkan alat restrain
yang sesuai dan telah mencuci
tangan
Tahap Orientasi - Memberikan salam dan memanggil
nama klien
- Menyebutkan nama perawat yang
akan melakukan tindakan
- Menyebutkan kontrak (kegiatan,
tujuan, kegiatan, dan waktu)
- Memberikan privacy
- Selamat pagi bapak Prt, saya
perawat Ani. Bapak, nanti saya akan
melakukan pengikatan sementara
pada tubuh bapak supaya bapak
merasa lebih tenang. Kira-kira nanti
membutuhkan waktu sekitar 10
menit ya pak
- Menutup tirai pasien
Tahap Kerja - Memulai kegiatan dengan cara yang
baik
- Memilih alat restrain yang tepat
- Perawat mulai memasang restrain
pada pasien dengan sebisa mungkin
tidak membuat pasien merasa
- Memasang restrain pada klien
dengan kondisi emergency dengan
cepat dan tepat
- Menghindari mengikat restrain pada
side rail tempat tidur
- Mengamankan restrain dari
jangkauan klien
- Menyediakan keamanan dan
kenyamanan klien sesuai kebutuhan
(posisi klien dan bagian tubuh klien
yang direstrain)
- Melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital
- Memeriksa bagian tubuh yang
direstrain
- Memberikan pengobatan (PRN)
untuk kecemasan atau agitasi
- Memperhatikan respon pasien
kesakitan dan sebelum melakukan
pengikatan melakukan pengecekan
tanda-tanda vital
- Perawat memilih restrain yang jenis
dan ukurannya sesuai dengan pasien
- Perawat memasang restrain dengan
cepat, tepat dan tidak melukai
pasien. Pengikatan menggunakan
jenis ikatan yang mudah dilepaskan
(magnus hitch, cloce hitch, atau
loop).
- Perawat mengikat restrain pada
bagian bawah tempat tidur bukan
pada side rail
- Perawat menempatkan posisi pasien
yang sudah dilakukan restrain
senyaman mungkin dan dijauhkan
dari benda-benda yang berbahaya
- Perawat melakukan pengecekan
tanda-tanda vital pasien
- Perawat melakukan pengecekan
ikatan dan bagian tubuh yang
direstrain.
- Perawat memberikan obat PRN
untuk kecemasan dan agitasi
- Perawat memperhatikan respon
pasien
Tahap Terminasi - Menyimpulkan hasil kegiatan
- Menjelaskan kepada klien mengenai
tingkah laku yang diperlukan untuk
mengakhiri restrain
- Menjelaskan kontrak pertemuan
yang akan datang
- Mengakhiri kegiatan restrain dengan
baik
- Bapak, proses pengikatannya sudah
selesai, untuk sementara waktu nanti
bapak akan diikat seperti ini. Nanti
kalau bapak sudah lebih tenang dan
tidak marah-marah lagi, ikatannya
akan saya lepas.
- Nanti 2 jam lagi saya akan kesini
lagi untuk mengecek ikatan dan
kondisi bapak.
- Bapak, karena pengikatannya sudah
selesai, sebelum saya pergi ada yang
ingin bapak tanyakan atau tidak?
Kalau tidak, saya permisi dulu ya
pak
Dokumentasi Mencatat tindakan yang telah
dilakukan dan respon klien
Perawat melakukan pencatatan bahwa:
- Telah dilakukan restrain
ekstremitas pada Tn. Prt pada hari
Senin, 21 April 2014 oleh perawat
Ani pada jam 9.00 WIB
- Tn. Prt telah diberikan obat PRN
- Respon pasien meronta-ronta, dan
meminta ikatanya dilepaskan
- Nafas : 24 x/menit
- Nadi : 102x/menit

Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa):

PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN
(NURJANNAH, 2007 dari berbagai sumber)

Faktor statis
Ya
(Skor 1)
Tidak
(Skor 0)
Tidak
diketahui
(Skor 1)
Laki-laki


Usia dibawah 35 tahun


Riwayat penyalahgunaan alkohol atau
obat-obatan


Riwayat kriminal serangan

Penanganan penyakit jiwa yang tidak
berhasil


Riwayat dianiaya/salah penanganan pada
masa kanak-kanak


Pernah menggunakan senjata

Riwayat agresi sebelumnya

Peran yang tidak stabil (misalnya kerja,
hubungan, akomodasi)


Faktor dinamis
Mengekspresikan keinginan untuk
menyakiti orang lain


Bisa mengakses alat yang tersedia


Persecutory delusion atau ide tentang
yang lain



Perintah kekerasan dari halusinasi


Marah, frustasi atau agitasi


Ketakutan atau afek curiga


Peningkata mood, grandiosity, fantasi
kekerasan



Perilaku seksual yang tidak tepat

KontroI impuls buruk, penurunan
kemampuan untuk mengontrol perilaku


Berada dalam keadaan sedang
dipengaruhi zat-zat tertentu



Asyik dengan ide kekerasan



Penilaian
Skor 0 3 = Resiko kekerasan rendah
Skor 4 - 9 = Resiko kekerasan sedang
Skor > 9 = Resiko kekerasan tinggi
Total Skor = 12 = Resiko kekerasan tinggi
PENGKAJIAN RI SK OF ABSCONDI NG/RI SK OF ABSENCE WI THOUT
PERMI SSI ON
Faktor statis
Ya
(Skor 1)
Tidak (Skor
0)
Tidak
diketahui
(skor 1)
Faktor statis
Riwayat melarikan diri catat berapa kali

Faktor dinamik
Menolak dirawat di rumah sakit

Suara yang memerintahkan/halusinasi
untuk melarikan diri/pulang


Pasien berada pada kondisi krisis/akut


Pasien dan keluarga mempunyai insight
yang buruk


Merasa tidak sakit


Penilaian
Skor 5-6 = resiko tinggi
Skor 3-4 = resiko sedang
Skor 0-2 = resiko rendah
Total Skor = 6 = Resiko Tinggi

SKOR KEAMANAN SEKSUAL
(Nurjannah, 2007)

Faktor statis
Ya
(skor 1)
Tidak
(skor 0)
Tidak diketahui
(Skor 1)
Riwayat korban penganiayaan/serangan
seksual


Riwayat penganiayaan seksual pada masa
kanak-kanak (korban)


Riwayat serangan seksual (pelaku)

Gangguan intelektual/gangguan kognitif

Faktor dinamis
Meningkatkatnya libido/peningkatan
aktifitas seksual


Minimal insight terhadap konsekuensi

Perilaku tidak terorganisir terkait dengan
keinginan berhubungan seksual


Pikiran terfokus pada keinginan
berhubungan seksual


Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak

melakukan aktifitas seksual pada saat
dirawat di rumah sakit

Penilaian
0 - 3 = Resiko rendah
4 7 = Resiko sedang
8 11 = Resiko tinggi
Total Skor = 9 = Resiko Tinggi

SITUASI 2
Setelah 1x24 jam dilakukan pengikatan, Tn.Prt. tampak menunjukkan perilaku merah yang
menurun dan sudah mau mendengarkan instruksi perawat.
Analisa Data
Tanggal Data Masalah Keperawatan
Data Subjektif :
Data Objektif :
Perilaku marah sudah menurun
Mau mendengarkan instruksi perawat
Resiko mengamuk

Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Perilaku
Kekerasan
Terhadap Orang
Lain
Domain 11 :
Keamanan
Kelas 3 :
Perilaku
Kekerasan
Definisi :
Beresiko
melakukan
Aggression Self Control
Definisi :
Kemampuan menahan diri
untuk tidak melakukan
serangan, melawan atau
perilaku yang merusak
orang lain.
Indikator :
- Pasien mampu
mengidentifikasi saat
marah
- Pasien mampu
1. Anger Control Assistance
Definisi :
Memfasilitasi ekspresi marah
yang adaptif, tanpa perilaku
kekerasan.
Aktivitas :
- Membina hubungan saling
percaya dengan pasien
- Mendorong penyelesaian
masalah dengan kalaborasi
- Membatasi akses terhadap
situasi yang menimbulkan
perilaku, yakni
individu
menunjukkan
bahwa ia dapat
membahayakan
orang lain secara
fisik, emosional,
dan/atau seksual.
Faktor resiko :
- Riwayat
ancaman
kekerasan
(menantang
perawat dan
berusaha
menyerang
perawat)

mengidentifikasi situasi
pencetus kemarahan
- Pasien mampu
menghindari melakukan
kekerasan pada orang
lain
stres sampai pasien mampu
mengekspresikan
kemarahanya secara adaptif
- Memberikan obat PRN jika
diperlukan
- Membantu pasien untuk
mengidentifikasi sumber-
sumber yang menyebabkan
kemarahan
- Melakukan pengkajian ulang
pada pasien untuk
menghindari pasien hilang
kontrol kembali.
2. Enviromental Management
Definisi :
Memanipulasi lingkungan sekitar
pasien untuk mengurangi potensi
perilaku kekerasan.
Ativitas :
- Menciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
- Menghindarkan pasien dari
lingkungan yang
membahayakan
- Menghindarkan pasien dari
benda-benda yang berbahaya
- Mendampingi pasien dalam
melakukan aktivitasnya

Rencana Pertemuan
No Tahap Tindakan Operasional
1. Pre
interaksi
- Mengumpulkan data
tentang pasien
- Mengeksplorasi
- Hari ini tanggal 2 Mei 2014, saya perawat
A telah membaca rekam medis Tn. Prt
(35th) bahwa kemarin pasien mengamuk
perasaan, fantasi dan
ketakutan diri
dan klien sedang di restrain.
- Saya telah mengeksplorasi perasaan,
fantasi dan ketakukan dalam diri saya.
Saya siap bertemu dengan pasien.
- Saya sudah bertemu kontrak bertemu
dengan pasien hari ini jam 10.00
2. Orientasi - Memberikan salam
dan tersenyum
sengan pasien
- Menyebutkan nama
perawat
- Memanggil klien
dengan nama
kesukaan
- Menjelaskan
kegiatan yang akan
dilakukan
- Menjelaskan tujuan
dan waktu kegiatan
- Menjaga
kerahasiaan
- Selamat siang bapak
- Masih ingat dengan saya? (tidak ada
respon) Saya perawat A yang pak.
- Bapak lebih suka dipanggil dengan
panggilan apa?
- Sesuai janji kita kemarin sekarang pukul
10.00 saya akan melepas ikatan bapak
kalau bapak sudah bisa tenang dan
berperilaku baik. Kita juga akan
berbincang-bincang selama 30 menit.
- Tujuannya adalah supaya bapak dapat
bergerak dengan leluasa lagi dan bapak
dapat mengungkapkan perasaan atau
permasalahan yang bapak alami.
- Semua yang akan kita bicarakan saya jaga
kerahasiaannya, jadi bapak silahkan
menceritakan semuanya sesuai dengan
kondisi dan perasaan bapak.
3. Kerja - Memberikan
kesempatan klien
untuk bertanya
- Membuka ikatan
dan
menginstruksikan
pasien untuk tetap
tenang
- Menanyakan
keluhan utama
- Mendiskusikan
mengenai
a. Apa yang
dialami
b. Penyebab
kemarahan klien
P : Sebelum dimulai ada yang ingin bapak
tanyakan?
K : (diam saja)
P : Baik kalau begitu saya mulai lepas
ikatannya ya pak, tetapi bapak harus tetap
tenang
K : (mengangguk)
P : Ikatannya sudah saya lepaskan pak, kita
berbincang-bincang sebentar ya pak ?
K : (diam saja)
P : Apa yang bapak rasakan saat ini pak ?
K : (diam saja)
P : Apa yang bapak alami kemarin apakah
bapak mau menceritakannya ke saya pak ?
K : Saya capek, ingin istirahat sus
P : Baiklah kalau begitu, bapak bisa istirahat
dulu
4. Terminasi - Menyimpulkan hasil
kegiatan
P : Bapak harus tetap tenang ya pak. Karna
tadi kita belum jadi berbincang-bincang,
- Reinforcement
positif
- Kontrak waktu dan
tindak lanjut klien
nanti sore pukul 16.00 saya akan kembali
untuk berbincang-bincang dengan bapak.
Bapak bersedia ya ?
K : Baik sus
P : Baik pak, saya permisi. Selamat siang
dan selamat beristirahat.
5. Dokumentasi - Melakukan
dokumentasi kegiatan
dalam pertemuan
Ikatan pada Bapak Prt sudah dilepaskan.
Kontrak bertemu pada pukul 16.00 untuk
mengidentifikasi masalah klien.
Ttd, nama terang.

Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa):

PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN
(NURJANNAH, 2007 dari berbagai sumber)

Faktor statis
Ya
(Skor 1)
Tidak
(Skor 0)
Tidak
diketahui
(Skor 1)
Laki-laki


Usia dibawah 35 tahun


Riwayat penyalahgunaan alkohol atau
obat-obatan


Riwayat kriminal serangan

Penanganan penyakit jiwa yang tidak
berhasil


Riwayat dianiaya/salah penanganan pada
masa kanak-kanak


Pernah menggunakan senjata

Riwayat agresi sebelumnya

Peran yang tidak stabil (misalnya kerja,
hubungan, akomodasi)


Faktor dinamis
Mengekspresikan keinginan untuk
menyakiti orang lain



Bisa mengakses alat yang tersedia


Persecutory delusion atau ide tentang
yang lain



Perintah kekerasan dari halusinasi


Marah, frustasi atau agitasi


Ketakutan atau afek curiga


Peningkata mood, grandiosity, fantasi
kekerasan



Perilaku seksual yang tidak tepat

KontroI impuls buruk, penurunan
kemampuan untuk mengontrol perilaku



Berada dalam keadaan sedang
dipengaruhi zat-zat tertentu



Asyik dengan ide kekerasan



Penilaian
Skor 0 3 = Resiko kekerasan rendah
Skor 4 - 9 = Resiko kekerasan sedang
Skor > 9 = Resiko kekerasan tinggi
Total Skor = 10 = Resiko Kekerasan Tinggi
PENGKAJIAN RI SK OF ABSCONDI NG/RI SK OF ABSENCE WI THOUT
PERMI SSI ON
Faktor statis
Ya
(Skor 1)
Tidak (Skor
0)
Tidak
diketahui
(skor 1)
Faktor statis
Riwayat melarikan diri catat berapa kali

Faktor dinamik
Menolak dirawat di rumah sakit

Suara yang memerintahkan/halusinasi
untuk melarikan diri/pulang


Pasien berada pada kondisi krisis/akut


Pasien dan keluarga mempunyai insight
yang buruk


Merasa tidak sakit


Penilaian
Skor 5-6 = resiko tinggi
Skor 3-4 = resiko sedang
Skor 0-2 = resiko rendah
Total Skor = 5 = Resiko Tinggi

SKOR KEAMANAN SEKSUAL
(Nurjannah, 2007)
Faktor statis
Ya
(skor 1)
Tidak
(skor 0)
Tidak diketahui
(Skor 1)
Riwayat korban penganiayaan/serangan
seksual


Riwayat penganiayaan seksual pada masa
kanak-kanak (korban)


Riwayat serangan seksual (pelaku)

Gangguan intelektual/gangguan kognitif

Faktor dinamis
Meningkatkatnya libido/peningkatan
aktifitas seksual


Minimal insight terhadap konsekuensi

Perilaku tidak terorganisir terkait dengan
keinginan berhubungan seksual


Pikiran terfokus pada keinginan
berhubungan seksual


Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak
melakukan aktifitas seksual pada saat
dirawat di rumah sakit



Penilaian
0 - 3 = Resiko rendah
4 7 = Resiko sedang
8 11 = Resiko tinggi
Total Skor = 9 = Resiko Tinggi

SITUASI 3
Setelah ikatan klien dilepas, perawat berbincang-bincang dengan pasien. Dari hasil
perbincangan tersebut didapatkan bahwa klien tidak tahu cara marah dan macam-macam cara
marah
Analisa Data
Tanggal Data Masalah keperawatan
Data Subjektif :
Klien tidak tahu cara marah dan
macam-macam cara marah
Data Objektif : -
Ketidakefektifan koping

Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan
Koping
Domain 9 :
Koping/Toleransi
Stress
Kelas 2 :
Respons Koping
Definisi :
Ketidakmampuan
untuk membentuk
penilaian valid
tentang stresor,
Coping
Definisi :
Tindakan individu untuk
mengatasi stresor menggunakan
sumber daya yang dimiliki
individu tersebut
Indikator :
- pasien mampu
mengidentifikasi pola koping
yang efektif
- pasien mampu mengungkapkan
penerimaan terhadap situasi
1. Coping Enhancement
Definisi :
Membantu pasien untuk
beradaptasi terhadap stresor,
perubahan, ancaman yang
mempengaruhi peran dan
tututan dalam hidunya
Aktivitas :
- menilai dan
mendiskusikan respon
alternatif terkait situasi
- menggunakan
ketidakadekuatan
pilihan respons
yang dilakukan,
dan/atau
ketidakmampuan
untuk
menggunakan
sumber daya yang
tersedia
Batasan
Karakteristik :
- Perubahan
dalam pola
komunikasi
- Pemecahan
masalah yang
tidak adekuat
- Mengungkap-
kan ketidak-
mampuan
untuk
mengatasi
masalah
- pasien mampu mencari
informasi tentang diagnosisnya
- pasien mampu mencari
informasi tentang
penangananya
- pasien mampu memodifikasi
gaya hidupnya untuk
mengurangi stres
- pasien mampu menggunakan
sistem dukungan personal yang
dimilikinya
- pasien mampu menggunakan
perilaku yang sesuai untuk
mengurangi stres
- pasien mampu
mengidentifikasi strategi
koping
- pasien mampu menggunakan
strategi koping yang efektif

pendekatan yang
menenangkan
- membantu
perkembangan pasien
dalam menilai
keobjektivan suatu
kejadian
- mencari tahu untuk
memahami perspektif
pasien dalam situasi
yang menimbulkan stres
- menerima latar belakang
budaya dan spiritual
pasien
- menghadapi ambivalensi
perasaan pasien (marah
atau depresi)
- membantu pasien dalam
mengidentifikasi respon
positif dari orang-orang
sekitar
- mendorong
mengidentifikasi nilai
hidup secara spesifik
- dorong verbalisasi
perasaan, persepsi dan
ketakutan
- mendorong pasien untuk
mengidentifikasi
kekuatan dan
kemampuan diri sendiri
2. Counselling
Definisi :
Proses membantu yang
interaktif yang berpusat
pada kebutuhan , masalah
atau perasaan pasien dan
orang lain yang penting
untuk menambah atau
mendukung koping,
pemecahan masalah dan
hubungan interpersonal.
Aktivitas :
- membangun hubungan
terapeutik dengan rasa
percaya dan menghargai
- mendemonstrasikan rasa
empati, kehangatan dan
ketulusan
- mendorong pencapaian
tujuan
- menjaga privasi dan
keyakinan
- dorong ekspresi
perasaan pasien
- bantu pasien untuk
mengidentifikasi
masalah atau situasi
yang menyebabkan
distres
- gunakan tehnik refleksi
atau klarifikasi untuk
mengungkapkan
ekspresi pasien



Rencana Pertemuan
No Tahap Tindakan Operasional
1. Pre-interaksi Mengumpulkan data tentang klien



Mengeksplorasi kesiapan diri
perawat, emosi, pikiran dan perasaan

Membuat rencana pertemuan
dengan klien
Saya telah melihat rekam
medis klien dan mengumpulkan
data bahwa klien mengalami
riwayat ngamuk/marah.
Saya telah mengeksplorasi
perasaan, fantasi dan ketakutan
diri saya.
Saya telah membuat janji
dengan klien untuk ngobrol di
ruangan klien, pada hari ini, jam
10 dan saya siap bertemu dengan
klien
2. Tahap orientasi Memberikan salam dan tersenyum
pada klien.

Melakukan validasi

Memanggil dengan nama kesukaan
klien

Mengingatkan nama perawat




Menjelaskan kegiatan yang akan
dilakukan



Menjelaskan prosedur singkat
kegiatan yang akan dilakukan

Menjelaskan tujuan kegiatan



Menjelaskan waktu yang dibutuhkan
untuk melakukan kegiatan
Menjelaskan bahwa kerahasiaan
pasien akan dijaga dan informasi hanya
digunakan untuk proses perawatan


P: Selamat pagi pak (dengan
tersenyum)
K: Pagi
P: Apakah ini dengan bapak Prt?
K: iya
P: Bapak suka dipanggil dengan
nama apa?
K: Prt
P:Apakah bapak Prt masih ingat
dengan saya?
K: tidak
P: saya perawat dani, pada hari ini
saya yang merawat bapak Prt
P: Sesuai dengan janji yang
kemarin saya datang kesini untuk
ngobrol dengan bapak, apakah
bapak bersedia?
K: iya
P: Bapak bisa menjawab
pertanyaan dan bercerita tentang
bapak kepada saya
P: tujuannya agar perasaan bapak
lebih nyaman dan tenang setelah
melakukan kegiatan ini.
K: iya
P: kira-kira membutuhkan waktu
15 menit
P: bapak tenang saja semua yang
diceritakan dengan saya akan saya
jaga kerahasiaannya kecuali
kepada tim medis lain demi
kesehatan bapak, apakah bapak
Prt setuju?
K: iya

3. Tahap kerja Memberi kesempatan klien untuk
bertanya

Menanyakan keluhan utama yang
mungkin perlu diselesaikan sebelum
P: sebelum saya mulai, apakah ada
yang ingin ditanyakan pak Prt?
K: tidak
P: apakah ada keluhan utama yang
bapak Prt rasakan?
memulai kegiatan

Memulai kegiatan dengan baik






Meminta pasien menuliskan nama



Meminta pasien untuk menuliskan
hari, tanggal, dan jam







Meminta pasien untuk menyebutan
dan menuliskan perasaan yang tidak
nyaman dialami atau pernah dialami


Meminta pasien untuk menyebutan
dan menuliskan penyebab yang
membuat perasaan tidak nyaman











Membantu pasien mencari respon
rasional dari pikiran otomatis yang ada






Meminta pasien menuliskan respon
rasional dari pikiran otomatis yang ada



K: saya tidak tahu cara marah
P: baik pak
P: kita mulai ya pak Prt?
K: iya
P: bapak ini ada pena dan kertas
(sambil memberikan pena dan
menunjukkan lembar kertas),
apakah bapak Prt bisa menulis?
K: iya
P: sekarang bapak tuliskan nama di
lembar ini (dikolom nama), disini
pak,
K: iya
P: hari ini hari apa ya pak?
K: hari jumat
P: bapak tuliskan disini ya, lalu
tanggal brapa pak?
K:ehmmm,,(mikir), 2 mei 2014
P: jam berapa pak
K: jam 10 (melihat jam)
P:benar pak, sekarang ditulis lagi ya
di kolom ini.
P: saya lihat bapak terlihat agak
tenang dari pada kemarin,
P: perasaan apa saja yang pernah
bapak alami?
K: marah
P: apa yang bapak rasakan saat ini?
K: saya kesel mbak, rasanya ingin
marah-marah
P: selain itu apakah ada lagi yang
bapak rasakan?
K: gak ada mbak
P: apa yang menyebabkan bapak
marah-marah?
K: saya itu sebel sama keluarga
saya, selalu mengatur saya,
P: ehmm, tolong bapak tuliskan
disini ya pak (kolom emosi)
K: disini mbak
P:iya pak
P: apa yang bapak lakukan ketika
bapak marah ?
K: ingin memukul orang lain
P: apakah ada lagi yang bapak
lakukan?
K: melempar barang
P: apakah ada lagi yang ingin bapak
lakukan ?
K: ya pokoknya gitu pak
P: bapak tulis disini ya pak (kolom
perilaku)
K: sini mbak
P: iya pak
P: ketika bapak memukul orang lain




























Meminta pasien menuliskan respon
rasional dari pikiran otomatis yang ada
pada kolom yang tepat
Membantu pasien mengidentifikasi
hasil dari pikiran rasional

















Meminta pasien menuliskan hasil
dari pikiran rasional pada kolom yang
tepat
konsekuensinya apa pak? Orang
tersebut akan merasa apa?
K: ya merasa sakit mbak
P: selain orang lain merasa sakit apa
lagi yang akan terjadi pak?
K: ya di bawa ke rumah sakit mbak
P: bagaimana keluarga orang
tersebut pak?
K: ya sedih, trus lapor polisi
P: lalu kalau bapak memukul
terus,tenaga bapak lama-lama akan
habis, lalu apa yang bapak rasakan?
K: capek mbak
P: sekarang bapak tulis di kolom
konsekuensi ya
P: ketika bapak melempar semua
barang apa konsekuensinya pak?
K: barang-barangnya pecah mbak
P: kalau pecah semua, barang bapak
habis, apa yang bapak lakukan?
K: beli barang lagi
P: kalau beli barang lagi, apa yang
dibutuhkan untuk membelinya?
K: ya butuh uang mbak
P: kalau semua uangnya dibuat
untuk beli barang, maka uang bapak
akan habis ya
K: iya mbak, uangnya akan habis
P: sekarang bapak tulis di kolom
konsekuensi ya
P: tadi jika bapak memukul orang
lain, akan menimbulkan kerugian
kepada orang lain seperti sakit,
keluarganya juga akan melapor ke
polisi dan kerugian pada bapak
sendiri pada akan capek atau lelah,
ketika bapak melempar semua
barang-barang itu akan merugikan
bapak sendiri, barang-barang
tersebut akan rusak dan
membutuhkan uang untuk
membelinya kembali, setelah
mengetahui konsekuensi dan akibat
yang akan terjadi jika bapak
memukul dan melempar semua
barang, saat ini yang benar-benar
ingin dipilih apa?
K: saya masih ingin melempar
barang
P: tolong bapak tuliskan pada kolom
respon yang dipilih
K: ya mbak
P: pada pertemuan selanjutnya saya
akan memberi penjelasan kepada
bapak mengenai dampak positif dan
negativ dari melempar barang-
barang ya pak

4. Terminasi Menyimpulkan hasil kegiatan:
memberikan reinforcement positif



Merencanakan tindak lanjut









Mengakhiri kegiatan dengan cara
yang baik
P: bapak sudah bagus, sudah mau
ngobrol/ berbincang-bincang lagi
dengan saya, bapak masih ingin
melempar barang ketika bapak
marah
P: nanti jam 3 apakah kita bisa
bertemu lagi untuk ngobrol dan
akan saya jelaskan dampak positif
dan negative dari melempar barang
ketika marah, kurang lebih 15 menit
lagi pak?
K: iya mbak
P:kita bertemu di tempat ini lagi ya
pak?
K: iya mbak
P: baik sekarang saya pamit ke
pasien lain, sekarng bapak bisa
beristirahat, bapak masih mau disini
atau perlu saya antar ke ruangan
bapak?
K: disini saja mbak
P: baik, saya tinggal dulu ya pak.
Selamat pagi
K: pagi


Pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa)

PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN
(NURJANNAH, 2007 dari berbagai sumber)

Faktor statis
Ya
(Skor 1)
Tidak
(Skor 0)
Tidak
diketahui
(Skor 1)
Laki-laki


Usia dibawah 35 tahun


Riwayat penyalahgunaan alkohol atau
obat-obatan


Riwayat kriminal serangan

Penanganan penyakit jiwa yang tidak
berhasil


Riwayat dianiaya/salah penanganan pada
masa kanak-kanak


Pernah menggunakan senjata

Riwayat agresi sebelumnya

Peran yang tidak stabil (misalnya kerja,
hubungan, akomodasi)


Faktor dinamis
Mengekspresikan keinginan untuk
menyakiti orang lain



Bisa mengakses alat yang tersedia


Persecutory delusion atau ide tentang
yang lain



Perintah kekerasan dari halusinasi


Marah, frustasi atau agitasi


Ketakutan atau afek curiga


Peningkata mood, grandiosity, fantasi
kekerasan



Perilaku seksual yang tidak tepat

KontroI impuls buruk, penurunan
kemampuan untuk mengontrol perilaku



Berada dalam keadaan sedang
dipengaruhi zat-zat tertentu



Asyik dengan ide kekerasan



Penilaian
Skor 0 3 = Resiko kekerasan rendah
Skor 4 - 9 = Resiko kekerasan sedang
Skor > 9 = Resiko kekerasan tinggi

Total Skor = 9 = Resiko Kekerasan Sedang
PENGKAJIAN RI SK OF ABSCONDI NG/RI SK OF ABSENCE WI THOUT
PERMI SSI ON
Faktor statis
Ya
(Skor 1)
Tidak (Skor
0)
Tidak
diketahui
(skor 1)
Faktor statis
Riwayat melarikan diri catat berapa kali

Faktor dinamik
Menolak dirawat di rumah sakit

Suara yang memerintahkan/halusinasi
untuk melarikan diri/pulang


Pasien berada pada kondisi krisis/akut


Pasien dan keluarga mempunyai insight
yang buruk


Merasa tidak sakit


Penilaian
Skor 5-6 = resiko tinggi
Skor 3-4 = resiko sedang
Skor 0-2 = resiko rendah
Total Skor = 5 = resiko tinggi

SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007)

Faktor statis
Ya
(skor 1)
Tidak
(skor 0)
Tidak diketahui
(Skor 1)
Riwayat korban penganiayaan/serangan
seksual


Riwayat penganiayaan seksual pada masa
kanak-kanak (korban)


Riwayat serangan seksual (pelaku)

Gangguan intelektual/gangguan kognitif

Faktor dinamis
Meningkatkatnya libido/peningkatan
aktifitas seksual


Minimal insight terhadap konsekuensi

Perilaku tidak terorganisir terkait dengan
keinginan berhubungan seksual


Pikiran terfokus pada keinginan
berhubungan seksual


Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak
melakukan aktifitas seksual pada saat
dirawat di rumah sakit



Penilaian
0 - 3 = Resiko rendah
4 7 = Resiko sedang
8 11 = Resiko tinggi
Total Skor = 9 = Resiko Tinggi