SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama : Usuf
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : K!"ulu #esa $ugie Ke%amatan &'r' Kabuaten Karimun

adalah 'rang tua
Nama &ahasiswa : Andi (ai)al
*enis Kelamin : +aki,+aki
Temat Tgl! +ahir : $ugie, - #esember .//.
Pr'gram $tudi : Teknik 0nf'rmatik
(akultas : Teknik
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku 'rang tua memunyai enghasilan keluarga rata,rata sebesar
1 -52!222,, 3 bulan !
#emikian, ernyataan ini kami buat dengan sebenar,benarnya dan enuh rasa tanggung jawab!
Aabila ernyataan ini tidak benar3menyimang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan eraturan erundang,undangan, termasuk embatalan anak kami
sebagai mahasiswa Uni4ersitas &aritim 1aja Ali "aji!
Tanjunginang, ./ &aret 52.6
Yang membuat ernyataan
USUF