Nama:

Tempat / Tanggal Lahir:

No HP:
Pekerjaan:
Nama Instansi / Sekolah:
Alamat Instansi / Sekolah:
No Telp Instansi / Sekolah:
Alamat Di Daerah Asal:
Nomor Telepon Di Daerah Asal:
Dalam Keadaan Darurat, Mohon Hubungi:
Nama:
Hubungan:
Alamat:
No Telp:
No Kamar: Tanggal Mulai:
Cara Pembayaran:
3 Bulanan, Sejumlah: Rp. 1 Bulanan, Sejumlah: Rp.
Transfer ke: Permata Bank, Cabang Sawunggaling Bandung. No Rek: 400 - 132 - 6169
a/n. Abdulgani Imamuddin
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan telah membaca tata tertib dan peraturan yang berlaku
dan bersedia mentaatinya. Jika di kemudian hari, saya melanggar tata tertib dan peraturan tersebut, maka
dengan suka rela saya mengundurkan diri dari tempat kost Jl. Terusan Cibogo Atas No. 26.
Bandung,
Photo
2x3
( )
Nama Jelas
1. Membayar biaya kost sesuai dengan perjanjian awal.
2. Dilarang menggunakan tempat kost untuk melakukan hal-hal yang bertentangan dengan hukum
dan norma-norma yang berlaku di masyarakat umum.
3. Dilarang membawa, menggunakan, menyimpan barang-barang yang mudah terbakar di kamar
kost, seperti bensin, minyak tanah, kompor, petasan dan lain-lain.
4. Untuk kenyamanan sesama penghuni kost dan lingkungan sekitar, dimohon untuk tidak
menimbulkan keributan dan senantiasa menjaga ketertiban, kebersihan tempat kost dan
lingkungan sekitarnya.
5. Tempat kost dan fasilitasnya diperuntukkan hanya untuk penghuni resmi dan terdaftar. Untuk
itu dimohon tidak membawa pihak lain untuk menginap, menggunakan fasilitas kost lainnya.
6. Dilarang memasang, menggunakan alat-alat elektronik yang memakai daya listrik besar seperti
lemari es, dispenser, AC, dan lain-lain.
TATA TERTIB DAN PERATURAN