SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Hanifrahmawan Sudibyo
Tempat/Tgl Lahir : Samarinda / 25 Agustus !!"
N#$ : % / 2!&'!2 / T( / "&2'
)ni*+/A,ademi/Se,+Tinggi : )ni*ersitas -a.ah $ada
#nstitut
/urusan /0rog+ Studi : Te,ni, (imia
Semester : 1
Status : Belum $eni,ah
Alamat 2umah/(ost : /alan /a,arta Blo, 34 5 Loa Ba,ung6 Sungai (un.ang6
Samarinda / 0ogung S#A & 2T 5 No+2" 24 5%
Brotoseno 7ua6 Sindudadi $elati6 Sleman
7engan ini menyata,an bahwa saat ini tertanggal622 $ei 2%26 tida, sedang menerima beasiswa
0emerintah 0usat atau 7aerah6 0emerintah Negara lain6 Swasta bai, dalam maupun luar negeri+
Bahwa apabila saya membuat ,eterangan palsu ma,a saya a,an diproses se8ara hu,um dan
ber,ewa.iban mengembali,an dana beasiswa yang saya terima+
7emi,ian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar9benarnya dan diperguna,an sebagaimana
mestinya+
Samarinda6 ' $ei2%2
$engetahui6 0emohon
4a,il 7e,an
Bidang (emahasiswaan6 0enelitian6 dan (er.a Sama
0rof+ #r+ /amasri6 0h+7+ Hanifrahmawan Sudibyo
N#0 !&%'%1!55%"%%2 N#$ %/2!&'!2/T(/"&2'