BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Nora Kalisa
Tanggal Lahir/umur : 30 Juli 2013/ 8 bulan 3 hari.
Alamat : Reuloh ingin jaya, Aceh Besar
Agama : Islam
Suku : Aceh
Nomor CM : 0-99-67-66
Jaminan : JKN
Tanggal masuk : 21 April 2014
Nama Ayah : Marwandi
Nama Ibu : Marlina
2.2. ANAMNESA
Keluhan Utama
Sesak nafas
Keluhan Tambahan
Nafas cuping hidung (+), Batuk berdahak (+), Demam (-)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak
nafas timbul terus-menerus dan terlihat semakin lama semakin memberat, sesak tidak
berkurang saat tidur,maupun perpindahan posisi dan tidak bertambah berat ketika aktifitas.
Ibu os juga mengeluhkan pasien batuk 1 hari SMRS batuk dirasakan terus menerus, batuk
berdahak, namun menurut ibu os dahaknya lengket tidak dapat di batukkan atau dikeluarkan.
Ibu mengaku sebelumnya pernah di rawat di ruang seurunee RSUDZA dengan keluhan yang
sesak nafas dan batuk batuk, dan sembuh. Namun sekarang os mengeluhkan hal yang sama.
Riwayat alergi makanan (-), alergi debu (+), alergi cuaca, (+)

Riwayat Pemberian Obat
- Paracetamol sirup.
- Obat nebule
- Obat serbuk
Riwayat Penyakit Keluarga
Asma (-)
Tidak ada kelurga pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Kehamilan
Ibu ANC teratur di bidan dan Sp.OG, USG 2 x dengan hasil presentasi letak janin normal.
Ibu tidak ada mengeluhkan keputihan (-), Hipertensi (-), demam (-), nyeri saat BAK (-)
Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara sectio caesaria atas indikasi letak sungsang, dengan BBL 3000 gram, bayi
segera menangis spontan.

Riwayat Pemberian Makanan
Umur Riwayat Pemberian Makanan
0-6 bulan
6-8 bulan
ASI
ASI + MPASI + Susu formula

Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : Sesak nafas
- Kesadaran : Compos mentis
- HR : 138 x/menit, reguler
- Pernafasan : 48 x/menit, reguler
- Suhu : 37,7
o
C
- Keadaan Gizi : BB : 10 kg Usia: 7 bulan 23 hari, 8 bulan
PB : 62 cm.
Kulit
Warna : Putih
Parut Cacar : (-)
sianosis : (-)
Ikterus : (-)
udem : (-)
Kepala
Rambut :warna hitam, lebat, sukar dicabut
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks
cahaya (+/+), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm
Telinga : Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Napas cuping hidung (+)
Mulut : Bibir: Bibir kering ( - ), mukosa kering ( - ),sianosis ( - ).
Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi (+)
Palpasi : Pembesaran KGB ( - )

Thorax
Inspeksi
Statis : Simetris, cardic bulging ( - )
Dinamis : Pernafasan abdominothorakal, retraksi suprasternal (+) retraksi
intercostal (+), retraksi epigastica (+)
Paru
Inspeksi : Simetris statis, dinamis
Palpasi : Nyeri tekan (-), Sfka=Sfki
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara napas dasar vesikular (+/+) melemah
Suara napas tambahan rhonki (+/+) pada basal paru kanan dan kiri, stridor
(+) wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba, thrill (-)
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (-)
Palpasi : Nyeri Tekan ( - ),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : Ballotement tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (N), 4x/menit, bising usus (-)
Genetalia : dalam batas normal
Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB ( - )
Ekstremitas : -Superior : sianosis (-/-)
-Inferior : sianosis (-/-) edema (-/-)


2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi di dapatkan patchy infiltrat di paru kanan = Bronchopneumonia
2.5 DIFERENSIAL DIAGNOSA
Bronkopneumonia
Bronkiolitis

2.6 DIAGNOSA SEMENTARA/DIAGNOSA KERJA
Bronkopneumonia
2.7 TERAPI
O
2
nasal 1-3 liter/i
Nebule NaCL 2cc/6 jam
Ambroxol syr 3dd cth
inj. Ampicilin 75mg/8 jam
inj. Gentamicin 25 mg/12 jam

2.8 PLANNING
Foto Thoraks
Konsul Divisi Respirologi


2.9 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo Sanactionam : dubia ad bonam