Vorikonazol vs Natamycin sebagai pengobatan utama ulkus kornea jamur

ABSTRAK
Latar Belakang : ntuk mengevaluasi e!ektivitas topikal " # vorikonazol versus $ # Natamycin
%alam pengobatan ulkus kornea jamur &
'esain: Sebua( stu%i prospekti! acak %i ruma( sakit tersier &
)eserta : Tiga pulu( pasien mikrobiologis keratitis jamur terbukti %ibagi secara acak %alam %ua
kelompok* "$ pasien setiap kelompok&
+eto%e : 'ua kelompok %iobati %engan baik $ # Natamycin , kelompok A - atau " # vorikonazol
, kelompok B - topikal sebagai pengobatan utama untuk keratitis jamur& kuran rata.rata*
ke%alaman in!iltrasi %an Log+AR visual yang ketajaman pa%a presentasi yang seban%ing pa%a
ke%ua kelompok , ) / 0*0$ -& )asien %i tin%aklanjuti selama minimal "0 minggu atau sampai ulkus
resolusi lengkap&
1asil kur : 2aktu resolusi ulkus &
1asil : 'ua pulu( sembilan %ari total 30 pasien menunjukkan resolusi lengkap & Rata.rata 4aktu
penyelesaian %an Log+AR ketajaman visual a%ala( 56*3 (ari %an "*"5 pa%a kelompok A %an 57*5
(ari %an 0*77 pa%a kelompok B& 8ni a%ala( seban%ing pa%a ke%ua kelompok , ) /0*0$ # -&
Aspergillus spp , 60 # - %an 9urvularia spp , 30*0# - yang %itemukan isolat yang paling umum&
Kesimpulan : topikal " # vorikonazol %itemukan obat yang aman %an e!ekti! %alam pengobatan
utama keratitis jamur* kemanjurannya pencocokan konvensional Natamycin & Ti%ak a%a keuntungan
tamba(an menggunakan topikal " # vorikonazol lebi( Natamycin topikal seperti pengobatan utama
pa%a keratitis jamur &
):N'A1LAN
8n!eksi keratitis a%ala( sala( satu penyebab utama kebutaan kornea yang ke%ua setela( katarak
menurut 21;& Keratitis jamur lebi( sering terja%i %i %aera( tropis maupun %i negara.negara
berkembang* yang merupakan lebi( %ari $0 # %ari keratitis& )revalensi keratitis jamur* %ilaporkan
%ari iklim tropis a%ala( "7 # %i Nepal* 3< # %i Bangla%es(* 3=# %i >(ana %an 3$ # %i ?lori%a
selatan %i SA& 8ni merupakan sekitar 66 # %ari ulkus kornea %i 8n%ia& @amur keratitis biasanya
(anya ".$ # %ari keratitis %i negara.negara maju %an %aera( beriklim seperti Britannica * SA utara
%an Australia& )engelolaan keratitis jamur memerlukan %iagnosis tepat 4aktu %ari in!eksi %an
pemberian terapi anti jamur yang sesuai& Anti jamur masi( merupakan pili(an terapi utama %alam
keratitis jamur * %imana keber(asilan tergantung pa%a kemampuan agen untuk menembus ke %alam
air %an mencapai levels& Terapi pili(an anti jamur terse%ia untuk keratitis jamur tetap limite%&
Natamycin * satu.satunya agent ?'A %isetujui untuk pengobatan keratitis jamur a%ala( antibiotik
tetraene poliena !ungisi%a * berasal %ari Streptomyces natalensis yang memiliki aktivitas in vitro
ter(a%ap berbagai ragi %an jamur ber!ilamen* termasuk 9an%i%a * Aspergillus * 9ep(alosporium *
?usarium %an spesies )enicillium& @ones et al melaporkan "= kasus berturut.turut Fusarium solani
keratitis %iobati %engan sukses %engan natamycin& Natamycin %iyakini e!ekti! (anya pa%a in!eksi
super!isial karena penetrasi se%ikit& Tela( %ilaporkan 6$*5 # kesuksesan pengobatan %engan
Natamycin sebagai pengobatan utama untuk keratitis jamur& 'i masa lalu* penggunaan triazoles
baru , vori . conazole A VR9 B * posaconazole %an ravuconazole - tela( %iusulkan sebagai alternati!
yang lebi( baik %alam pengobatan keratitis jamur ti%ak merespon anti jamur konvensional& +ereka
!ungistatic %an bertin%ak %engan meng(ambat biosintesis ergosterol * suatu komponen penting& Sel
jamur saat ini (anya VR9 terse%ia secara komersial , V!en% * )!izer * Ne4 Cork * SA -& VR9 tela(
terbukti memiliki spektrum luas %ari aktivitas ter(a%ap isolat non okular %ari Aspergillus spp*
)aecilomyces lilacinus* 9ryptococcus neo!ormans* Sce%osporium spp* 9urvularia spp %an lainnya&
+89 %itemukan untuk menja%i yang teren%a( %i antara semua agen antijamur %an kerentanan in
vitro ter(a%ap berbagai jamur %itemukan "00#& Banyak kasus pengobatan keratitis jamur resisten
ter(a%ap pengobatan konvensional %engan kombinasi topikal serta sistemik yang ter%a!tar VR9&
Tujuan %ari penelitian percobaan ini a%ala( untuk menyeli%iki penggunaan " # VR9 sebagai
mo%alitas utama %alam pengobatan %i keratitis jamur %an memban%ingkan e!ikasi %engan $ # tetes
mata Natamycin %alam prospekti! * secara acak yang terken%ali &
+:T;':
)enelitian ini secara acak* konvensional *stu%i %ouble* pasien %engan keratitis jamur & Tiga pulu(
pasien mikrobiologis terbukti keratitis jamur presentasi %i ra4at jalan %epartemen >uru Nanak :ye
9entre %ari September 5007 sampai +aret 500D yang ter%a!tar %alam penelitian ini& Semua pasien
%iberikan in!orme% consent untuk stu%i partisipasi mereka& 1anya pasien %engan kerokan kornea
positi! (i!a jamur pa%a "0 # K;1 basa( pe4arnaan mount E >ram F s yang %ilibatkan %alam
penelitian tersebut& )asien %engan penggunaan obat anti!ungi sebelumnya* sejara( keratitis (erpes
atau bekas luka kornea sebelumnya* per!orasi yang akan %atang %an ti%ak a%a persepsi ca(aya
%ikeluarkan& Semua pasien %alam kelompok stu%i %i ra4at %i ruma( sakit pa%a a4alnya untuk
memastikan ba(4a protokol pengobatan secara ketat %i ikuti& 1anya %engan tan%a.tan%a perbaikan
yang mereka %ikelola secara ra4at jalan & Sementara %i ruma( sakit pengobatan %isampaikan ole(
pera4at %an %engan kerabat %i ruma(& +ereka secara acak %ibagi menja%i %ua kelompok masing.
masing "$ pasien menggunakan meto%e lotre& +ereka menerima baik $ # Natamycin , kelompok A
- atau " # VR9 , kelompok B - secara topikal sebagai pengobatan utama& +asking gan%a %ari tugas
pengobatan %icapai %engan mengeluarkan obat %alam botol buram vertikal %an %engan memiliki
pera4at bangsal seka resi%u puti( %ari mata pasien sebelum mempelajari penilaian sebagai
Natamycin %isampaikan melalui suspensi * se%angkan VR9 a%ala( %alam larutan &
Sebua( sejara( %ari setiap penyakit sistemik atau !aktor pre%isposisi lokal seperti trauma *
penggunaan lensa kontak %an penggunaan steroi% topikal juga %iambil& )emeriksaan a%neksa okular
%an ulkus kornea %ilakukan termasuk pengukuran ukuran %e!ek epitel* stroma %an in!iltrasi
(ipopion& 8n!iltrat E ukuran bekas luka %an ukuran cacat epitel %iukur sesuai %engan protokol
%ia%aptasi ole( tekanan (erpes :ye 'isease Stu%y& 8ntraokular %inilai secara %igital& +enggores
kornea a%ala( %ibentuk untuk setiap pasien setela( suntikan anestesi lokal , lignocaine 5 # - & :nta(
spatula Kimura tumpul atau ti%ak steril& )isau be%a( %igunakan untuk menggores %an ba(an yang
%iambil baik %ari %asar serta tepi ulkus& Ba(an yang %iperole( %ari gesekan %igunakan untuk
pemeriksaan mikroskopis langsung menggunakan pe4arnaan >ram %an "0 # K;1 %an juga
%iinokulasi ke agar Sabourau% %eGtrose %an otak jantung in!us kal%u untuk transportasi ke re!eral
laboratrium untuk bu%aya %an i%enti!ikasi spesies %engan prose%ur mikrobiologi stan%ar&
+ikroskop rutin %ilakukan %i laboratorium %an pasien yang %inyatakan positi! (i!a jamur %an
bakteri negati! untuk %ilibatkan %alam penelitian kami& )engobatan ter%iri %ari baik $ # atau " #
Natamycin VR9 tetes mata& 'i antara stu%i obat* $ # Natamycin !ormulasi topikal yang terse%ia
secara komersial %igunakan %an " # VR9 tetes mata topikal %isusun ole( membangun kembali
bubuk lyop(ilize% terse%ia sebagai botol 500mg %engan air %eionisasi steril untuk membuat " #
, "0 mg E mL - larutan VR9 yang %isimpan %alam lemari es selama 6= jam & ;bat itu %ibentuk
kembali setiap 6=.75 jam untuk penggunaan yang berkelanjutan& Satu tetes obat %iacak %iterapkan
per jam untuk mata yang terkena seti%aknya sampai 5 minggu& )engobatan secara ketat %imonitor *
%an pasien %ira4at %i ruma( sakit & Selanjutnya %osis %ititrasi sesuai %engan respon pasien & )ara
pasien %iinstruksikan untuk men%apatkan VR9 %ilarutkan setiap (ari keempat %ari !armasi ruma(
sakit setela( tinggal %i ruma( sakit & )engobatan tamba(an protokol stan%ar termasuk topikal 0*3 #
o!loksasin (i%roklori%a* 5 # (omatropine bromi%e %an 0*$ # tetes mata timolol maleat bila
%iperlukan& )asien %ija%4alkan untuk tin%ak lanjut setiap (ari selama " minggu E tan%a a4al
resolusi sebagaimana %itentukan ole( ukuran ulkus menja%i statis atau lokalisasi %ari in!iltrasi&
Selanjutnya mereka mengikuti setiap (ari ketiga selama 5 minggu* maka setiap minggu selama 5
minggu* kemu%ian setiap 5 minggu sampai 5 bulan atau sampai resolusi in!iltrat lengkap& Semua
parameter in!iltrat kornea* cacat epitel* (ipopion %icatat selama tin%ak lanjut& Stan%ar kunjungan
tin%ak lanjut %iambil karena setela( "* 5* 6 %an = minggu untuk analisis statistik& 1asil utama
%i%e!inisikan ole( 4aktu yang %ibutu(kan untuk resolusi lengkap ulkus& Analisis statistik %ilakukan
%engan menggunakan non.parametrik uji +ann.2(itney untuk memban%ingkan %ata %i antara
kelompok %an uji 2ilcoGon untuk %ata perban%ingan %alam kelompok selama tin%ak lanjut&
1AS8L
'ua kelompok %ari "$ pasien setiap ulkus kornea jamur mikrobiologis terbukti %imulai pa%a
pengobatan baik $ # Natamycin , kelompok A - atau " # VR9 , kelompok B - turun &
'istribusi usia pasien %alam penelitian ini a%ala( 37*D3 "$*"6 ta(un pa%a kelompok A %an 6=*67
"3*$3 ta(un %i grup B* nilai ) 0*0$6& Keratitis jamur %itemukan lebi( umum pa%a laki.laki * <7 #
pa%a kelompok A %an 73*3 # pa%a kelompok B& )erbe%aan secara statistik ti%ak signi!ikan , ) H
0*<=D -& Ti%ak a%a !aktor sistemik menyertainya kecuali %iabetes melitus yang (anya %itemukan %i
tiga pasien& )a%a menanyakan tentang !aktor pre%isposisi lokal* trauma %itemukan pa%a "7 ,$<*7 #-
pasien %an ri4ayat penggunaan steroi% topikal %alam %ua ,<*< #- pasien , satu %i setiap kelompok -&
Trauma a%ala( akibat ce%era sebelumnya %engan materi vegetati! pa%a "5 , 60 # - pasien* ekor
ternak %alam %ua , <*< # - pasien %an objek yang ti%ak %apat %ii%enti!ikasikan %alam sisanya&
Berarti ukuran ulkus %alam milimeter %alam (al %iameter terpanjang I terpanjang %iameter tegak
lurus a%ala( 6&"0 I 3&5< %i grup A %an 3*$" I 5*7$ %alam kelompok B& 'istribusi a%ala( seban%ing ,
) H 0&5$6 - & >ambar " menunjukkan peruba(an %alam ukuran in!iltrat pa%a tin%ak lanjut kunjungan
& Ber%asarkan ke%alaman in!iltrasi %icatat pa%a presentasi * pasien %i%istribusikan menja%i tiga
kelompok . J 30 # * 30.70 # %an / 70 # & Tuju( belas pasien , $<*7 # - memiliki ke%alaman / 70
# * sembilan , 30 # - memiliki ke%alaman 30.70 # * %an empat , "3*3 # - memiliki ke%alaman J
30 # & Namun* %istribusi a%ala( seban%ing pa%a ke%ua kelompok , ) H 0*6<$ - & 1ipopion (a%ir %i
5" , 70 # - pasien mulai %ari 0*$ sampai 6 mm & Ketinggian %an %istribusi a%ala( seban%ing pa%a
ke%ua kelompok , ) H 0&"<0 - & >ambar 5 menunjukkan peruba(an %alam ukuran (ipopion %alam
setiap kelompok selama tin%ak lanjut& 'alam kelompok A* peruba(an signi!ikan pa%a semua tin%ak
lanjut %an %alam kelompok B itu signi!ikan setela( pertama menin%ak lanjuti , ) H 0*5D3 - itu
sen%iri& Ba(kan a%a peningkatan ukuran (ipopion %alam tiga pasien %alam kelompok B pa%a
a4alnya menin%ak lanjuti %an mereka melanjutkan VR9 ba4a( penga4asan yang ketat & Kemu%ian
(ipopion itu %itemukan untuk mengurangi selanjutnya& Semua ulkus sembu( sepenu(nya %alam
kelompok A * %an a%a satu pasien %alam kelompok B yang gagal untuk menanggapi pengobatan&
Rata.rata 4aktu resolusi lengkap %ari in!iltrat kornea& 'ari "$ pasien Kelompok A a%ala( 56*33
(ari* %an "6 pasien %alam kelompok B itu 57*65 (ari& Berkisar %ari minimal "0 (ari ke <0 (ari
maksimum& )engobatan pasien gagal %alam kelompok B %an %iperlukan terapi penetrasi
keratoplasty& Rata.rata ukuran bekas luka %itemukan menja%i 3&5< I 3 "*"3 I "*"= mm pa%a
kelompok A %an 3*< I 3*6 "*=6 I "*=< mm %i kelompok B& Nilai ) ketika ke%ua pa%a %imensi
%iban%ingkan regular ti%ak signi!ikan ,/ 0*0$#-& 'istribusi Ke%alaman bekas luka a%ala(
seban%ing ,) H 0&""6- %an %itemukan untuk menja%i lebi( ren%a( %aripa%a ke%alaman in!iltrat pa%a
"" pasien %i ke%ua nama kelompok ,3<*<#-& A%a juga pembentukan komplikasi katarak pa%a %ua
pasien yang kena penyembu(an ulkus& )engeli(atan ketajaman visual Snellen %iuba( menja%i
Log+AR untuk Analisis Statistik& Berarti Log+AR ketajaman visual yang pa%a presentasi a%ala(
5*6= 07D" %i Kelompok A %an 5*6= 0&=6< %i grup B& >ambar 3 menunjukkan peruba(an
ketajaman visual %i ton%ak lanjuti& )a%a ketajaman visual terbaik %ikoreksi pa%a ak(irnya menin%ak
lanjuti %i masing.masing kelompok a%ala( "*3<= 0*==7 pa%a kelompok A %an "*77$ "&03<
%alam kelompok B& )erbe%aan yang signi!ikan secara statistik , ) H 0&557 - & Ti%ak a%a e!ek
samping untuk mempelajari obat yang %iamati pa%a ke%ua kelompok &
>ambar 6 menunjukkan %ua pasien kami : pasien pertama %i presentasikan %engan rasa sakit %an
kemera(an setela( trauma %engan sekam gan%um selama 5 (ari %imulai pa%a natamycin setela(
kon!irmasi (i!a jamur & lkus %iselesaikan %alam 6 minggu & )asien %itemukan memiliki katarak
senilis %e4asa yang operasi katarak %ilakukan 6 minggu setela( penyembu(an ulkus & )asien ke%ua
memiliki onset spontan %an %isajikan %engan eksu%at en%otel & 8tu ber(asil %engan topikal VR9 *
%an ulkus %iselesaikan %alam 4aktu sekitar $ minggu& 1i!a jamur (a%ir %i 57 pasien "0 # K;1
pa%a presentasi& Tiga pasien ini ti%ak menunjukkan (i!a pa%a "0 # K;1* tapi pe4arnaan %ari
pertumbu(an pa%a me%ia agar Sabarau% %eGtrose , S'A - pa%a (ari ke%ua E ketiga (i!a jamur&
+ereka yang kemu%ian %imasukkan %alam penelitian ini& )engobatan antijamur %ilembagakan
(anya setela( (i!a jamur %ari pertumbu(an & Tabel " menunjukkan organisme penyebab yang
%itemukan pa%a bu%aya & Secara keseluru(an * pa%a 5$ , =3*3 # - pasien * Aspergillus spp & , 60 # -
%an 9urvularia spp & , 30 # - menja%i isolat yang paling umum %alam setiap kelompok &
):+BA1ASAN
:tiologi in!eksi kornea jamur yang umum %an me4akili 30.60 # %ari semua kasus kultur positi!
keratitis menular %i 8n%ia & Keja%ian in!eksi kornea %i 8n%ia (ampir "0 kali %ari yang %ilaporkan
%alam SA& ?aktor pre%isposisi utama untuk keratitis jamur yaitu trauma %an penggunaan lensa
kontak& Trauma tela( %ilaporkan ber(ubungan %engan $$.<$ # %ari ulkus kornea jamur& 1al yang
sama juga terli(at %alam penelitian kami %i mana sejumla( besar pasien , $<*7 # - melaporkan
trauma sebelum pengembangan ulkus & Ti%ak a%a pasien yang memiliki ri4ayat penggunaan lensa
kontak& @amur !ilamen tela( %ilaporkan sebagai agen penyebab %alam proporsi yang besar %ari
ulkus kornea mikotik %i iklim tropis %aripa%a su(u iklim seperti terli(at %alam penelitian ini %i
mana organisme ber!ilamen %itemukan %alam "00 # kasus kultur positi! * Aspergillus spp & %an
9urvularia spp menja%i isolat yang paling umum & Ti%ak a%a kasus penyebab ragi&
Keratitis jamur sulit untuk mengobati %an memba4a risiko signi!ikan keterlibatan intraokular &
Natamycin tela( %ilaporkan sebagai yang paling e!ekti! obat ter(a%ap ?usarium %an Aspergillus&
Kegagalan pengobatan primer tela( %ilaporkan pa%a 3"*3 # kasus %alam stu%i termasuk ""$ pasien&
kuran ulkus besar * (ipopion %an Aspergillus sebagai organisme penyebab tela( %ilaporkan
sebagai pre%iktor (asil yang buruk %engan topikal $ # Natamycin monoterapi& Semua "$ pasien
%alam penelitian ini sembu( %engan baik %engan topikal natamicyn sen%iri& kuran rata.rata ulkus
menja%i J $ mm %an kepatu(an yang ketat untuk pengobatan mengakibatkan keber(asilan "00 # &
Subset %ari pasien cukup kecil %aripa%a stu%i sebelumnya %ilaporkan %engan sejumla( besar pasien&
Agen anti jamur yang lebi( baru VR9 tela( %ilaporkan sebagai triazole sangat ampu( %engan "00
# %alam kerentanan ter(a%ap vitro umum mata jamur patogen %iban%ingkan %engan (anya <0.=6 #
untuk !lukonazol * itrakonazol * am!oterisin B %an ketoconazole& Tingkat VR9 (anya pemberian
topikal tela( %itemukan untuk menja%i < mg E mL ti%ak mera%ang pa%a mata manusi yang melebi(i
atau memenu(i +89 untuk sebagian patogen& )enetrasi topikal kurang jelas %an laporan %ari %ata
manusia yang saling bertentangan& Laporan terisolasi %ari topikal VR9 sen%iri atau %alam
kombinasi %engan oral atau intravena tela( memberikan (asil yang sukses untuk keratitis jamur
ti%ak menanggapi pengobatan konvensional& Tingkat keber(asilan D3 # %alam penyembu(an %ari
ulkus kornea jamur topikal %engan " # VR9 saja & )a%a memban%ingkan kemanjuran topical " #
VR9 %engan topikal $ # Natamycin %engan !rekuensi obat seban%ing* rata.rata 4aktu penyelesaian
ulkus kornea lebi( %engan VR9 %aripa%a Natamycin tetapi perbe%aannya secara statistik ti%ak
signi!ikan & :!ikasi %ari ke%ua obat sebagai pengobatan utama pa%a keratitis jamur se%ang %emikian
seban%ing & 'alam abses en%otel 70 # %ari pasien %alam penelitian ini & Kesembu(an total pa%a
ke%ua kelompok %engan terapi topikal saja menyoroti penetrasi %ari ke%ua obat melalui kornea
e!ekti! & )enetrasi VR9 melalui kornea epitelium e!ekti! tela( terbukti& ;le( karena itu* terapi
a%juvan sistemik %alam pengobatan keratitis jamur (arus %itimbang ter(a%ap e!ek samping obat
sistemik& kuran luka %itemukan seban%ing %alam %ua kelompokK pa%a pasien %engan in!iltrat
pa%at itu lebi( %ari ukuran in!iltrat karena jaringan parut akibat sekitarnya e%ema kornea& A%a
re%uksi secara men%alam bekas luka bila %iban%ingkan %engan ke%alaman in!iltrat pa%a ke%ua
kelompok setela( pengobatan %engan kriteria umum untuk penyembu(an ulkus& Ke%ua obat yang
%itemukan untuk menja%i agen %alam manajemen keratitis jamur primer& Ti%ak a%a e!ek
menguntungkan tamba(an "# topikal VR9 lebi( %ari $# Natamycin %alam penelitian ini&
+engingat biaya* ke(i%upan %an bioavailabilitas variabel topikal "# VR9* mungkin %iperta(ankan
sebagai lini ke%ua pengobatan %alam pengelolaan keratitis jamur* re!rakter ter(a%ap Natamycin
topikal atau agen antijamur konvensional lainnya& +eskipun stu%i in vitro %an laporan Anec.%otal
men%ukung VR9* percobaan yang lebi( besar %engan jumla( lebi( banyak pasien %alam situasi
yang seban%ing %apat membuktikan atau menyangkal e!ektivitas topikal VR9 %alam pengaturan
yang klinis&