Anda di halaman 1dari 14

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 26/04/2013 Jam : 13.00 WIB


No. Register : 172658
Tempat : Ruang Aster RSUD Majalengka
Nama Bayi : By. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/Usia : 10-04-2013/16 hari
BB/PB : 2300 gr/45 cm
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24/04/2013 Jam : 10.45 WIB
Diagnosa Medis : Hiperbilirubinemia

I. Pengkajian Fisik
A. Reflek
Jenis Reflek Kuat Lemah Tidak Ada
Moro
Menggenggam
Mengisap
Babinski
B. Tonus/Aktifitas
1. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
C. Kepala/Leher
1. Fontanel anterior : Lunak () Tegas ( ) Datar ( )
Menonjol ( ) Cekung ( )
2. Sutura sagitalis : Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
3. Gambaran wajah : Simetris () Asimetris ( )
4. Molding : Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma ( )
D. Mata : Bersih ( ) Sekresi ( ), Jelaskan ...........................
E. THT
1. Telinga : Normal () Abnormal ( ), Jelaskan ...........................
2. Hidung : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ...........................
F. Abdomen
1. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
2. Lingkaran perut : 30 cm
3. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm ( )
G. Torak
1. Simetris ( ) Asimetris ( )
2. Retraksi : Derajat 0 () Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
3. Klavikula : Normal ( ) Abnormal ( )
H. Paru-paru
1. Suara napas kanan kiri : Sama ( ) Tidak sama ( )
2. Bunyi napas disemua lapang paru : Terdengar () Tdk terdengar ( ) Menurun ( )
3. Suara napas : Bersih ( ) Rales ( ) Ronchi ( ) Sekresi ( )
4. Respirasi : Spontan () Alat bantu...............................................................
I. Jantung
1. Bunyi normal sinus rhytem ( ) Frekuensi 130 x/menit
2. Mur-mur ( ) PMI ( )
3. Waktu pengisian kapiler < 2 detik
J. Ekstremitas
1. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
2.
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brakhial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

K. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ......................................................................
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah pembuluh darah ( )
L. Ekstremitas atas : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan .........................
M. Estremitas bawah : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ......................
N. Panggul : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ......................
O. Genital : Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ()
Abnormal ( ), Jelaskan .....................................................
P. Anus : Paten ( ) Imperforata ( )
Q. Spina : Normal ( ) Abnormal ( ), Jelaskan ....................................


R. Kulit
1. Warna : Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku : Sirkumoral ( ) Periorbital ( ) Seluruh tubuh ( )
2. Kemerahan (rash) ( )
3. Tanda lahir : ......................................
S. Suhu
Lingkungan : Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
Suhu kulit : 36,9
o
C

II. Data Ibu
Nama ibu : Ny. Ami Nama ayah : Tn. Oman
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 30 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Alamat : Jln. Pahlawan Majalengka Kulon

III. Riwayat Prenatal (ANC)
Jumlah kunjungan : 4 kali
Bidan/dokter : 3 kali ke bidan dan 1 kali ke dokter SPOG
Penkes yang didapat : -
HPHT : 23-07-2012 Taksiran partus : 16-04-2013
Kenaikan BB selama hamil : 12 kg
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Komplikasi obat : Tidak ada
Obat-obatan yang didapat : Kalsium 90 tablet dan Fe 90 tablet
Pengobatan yang didapat : Imunisasi TT 2 kali
Riwayat hospitalisasi : -
Golongan darah ibu hamil : AB
Kehamilan direncanakan atau tidak : Direncanakan

IV. Pemeriksaan Kehamilan
Rubella Hepatitis Chlamidia VDRL GO
Herves HIV
V. Riwayat Persalinan (Intra Natal)
Persalinan dilakukan di rumah dengan pertolongan bidan, persalinan spontan,
ketuban jernih, komplikasi persalinan (-).

VI. Riwayat Kelahiran
Tanggal 10-04-2013 jam 20.05 WIB bayi lahir spontan, segera menangis, berat
badan 2700 gr, panjang badan 45cm.

VII. Riwayat Post Natal
Usaha napas : Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
Apgar score : Menit pertama ( 8 ) Menit kelima ( 9 )
1. Kebutuhan resusitasi : Jenis : - Lama : -
Adanya trauma lahir ( )
Adanya narkosis ( )
Keluarnya urin ( ) BAB ( )
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : segera menangis pada saat lahir

VIII. Riwayat Sosial
Struktur Keluarga (genogram)








Keterangan :
: Perempuan : Laki-laki : Klien




Antisipasi VS pengalaman nyata kelahiran
Perawatan selama kehamilan, persalinan dan setelah kelahiran sangat penting
untuk keselamatan ibu dan bayinya.
Budaya : Sunda
Suku : Sunda
Agama : Islam
Bahasa utama : Sunda
Perencanaan makanan bayi : Hanya ASI saja sampai 6 bulan usia bayi.
Problem sosial yang penting :
Kurang sistem pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain.......................
Hubungan orang tua dan bayi
IBU TINGKAH LAKU AYAH
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua
Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya () Tidak ( )
Respon : sering bertanya tentang perkembangan penyakit anaknya
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ) Tidak ( )
Respon : cemas dengan kondisi anaknya
Anak lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Perempuan
Lahir spontan di rumah,
ditolong oleh bidan
Lima imunisasi dasar
lengkap



IX. Data Tambahan
1. Laboratorium tanggal 24/04/2013
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL ANALISA
Hb 16,4 12-18 gr%
Leukosit 9000 /mm
3

Eritrosit 4,8 /mm
3

PCV 47 %
Trombosit 410.000 /mm
3

Golongan darah A
Rhesus (+)
Bilirubin total 16,2 0,5-1,0 mg%
Bilirubin direk 1,4 0,2-0,4 mg%
Bilirubin indirek 14,8 0,4-0,7 mg%

2. Therafi tanggal 26/04/2013
Fototherafi
ASI adlib/PASI : 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04, 07)

X. Ringkasan Riwayat Keperawatan
A. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Objektif
Warna kulit jaundice
Bilirubin total 16,2
mg%
Bilirubin indirek 14,8
mg%
Pototerafi terpasang



Kadar bilirubin meningkat


Tindakan pototherafi


Terjadi evaporasi


Tubuh kekurangan cairan



Resiko tinggi kekurangan
cairan tubuh
Data Objektif
Pototerafi terpasang

Kadar bilirubin meningkat


Indikasi pototerafi


Sinar dengan intensitas tinggi


Gangguan suhu tubuh
Resiko tinggi gangguan
suhu tubuh




DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Objektif
Pototerafi terpasang

Kadar bilirubin meningkat


Indikasi pototerafi


Sinar dengan intensitas tinggi


Resiko tinggi injuri
Resiko tinggi injuri


B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh akibat efek samping fototherafi
berhubungan dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi.
2. Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototherafi
berhubungan dengan efek mekanisme regulasi tubuh.
3. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan efek fototherafi






C. INTERVENSI
TGL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/DATA
PENUNJANG
TUJUAN DAN HASIL
YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
26/04/2013



























Resiko tinggi kekurangan
cairan tubuh berhubungan
dengan efek pototherafi, yang
ditandai dengan :
Data Objektif
Warna kulit jaundice
Bilirubin total 16,2
mg%
Bilirubin indirek 14,8
mg%
fototerafi terpasang

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, cairan tubuh neonatus
adekuat dengan kriteria
hasil :
Tugor kulit baik
Membran mukosa lembab
Intake dan output cairan
seimbang
Nadi, respirasi dalam
batas normal (N: 120-
160 x/menit, RR : 35
x/menit ), suhu ( 36,5-37,5
o
C )
1. Pantau masukan dan haluaran
cairan; timbang berat badan bayi
2 kali sehari.
2. Perhatikan tanda- tanda dehidrasi
(mis: penurunan haluaran urine,
fontanel tertekan, kulit hangat
atau kering dengan turgor buruk,
dan mata cekung).
3. Perhatikan warna dan frekuensi
defekasi dan urine.





4. Tingkatkan masukan cairan per
oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc
(jam : 10, 13, 16, 19, 22, 01, 04,
07)
5. Pantau turgor kulit


6. Berikan cairan per parenteral
sesuai indikasi

1. Peningkatan kehilangan air melalui feses
dan evaporasi dapt menyebabkan
dehidrasi.
2. Bayi dapat tidur lebih lama dalam
hubungannya dengan fototerapi,
meningkatkan resiko dehidrasi bila
jadwal pemberian makan yang sering
tidak di pertahankan.)
3. Defeksi encer, sering dan kehijauan serta
urine kehijauan menandakan keefektifan
fototerapi dengan pemecahan dan
ekskresi bilirubin. Feces yang encer
meningkatkatkan risiko kekurangan
volume cairan akibat pengeluaran cairan
berlebih.
4. Meningkatkan input cairan sebagai
kompensasi pengeluaran feces yang
encer sehingga mengurangi risiko bayi
kekurangan cairan.
5. Turgor kult yang buruk, tidak elastis
merupakan indikator adanya kekurangan
volume cairan dalam tubuh bayi.
6. Mungkin perlu untuk memperbaiki atau
mencegah dehidrasi berat.



TGL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/DATA
PENUNJANG
TUJUAN DAN HASIL
YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
26/04/2013



























Risiko tinggi terjadi
gangguan suhu tubuh akibat
efek samping fototerapi
berhubungan dengan efek
mekanisme regulasi tubuh,
yang ditandai dengan :
Data objektif
fototherafi terpasang

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam tidak terjadi gangguan
suhu tubuh dengan kriteria
hasil :
Suhu tubuh dalam
rentang normal (36,5
0
C-
37
0
C )
Nadi dan respirasi
dalam batas normal ( N :
120-160 x/menit, RR :
35 x/menit )
Membran mukosa
lembab
1. Pantau kulit neonatus dan suhu
inti setiap 2 jam atau lebih sering
sampai setabil ( mis; suhu aksila)
dan atur suhu incubator dengan
tepat
2. Monitor nadi, dan respirasi






3. Monitor intake dan output



4. Pertahankan suhu tubuh 36,5
0
C-
37
0
C jika demam lakukan
kompres/ axilia
5. Cek tanda-tanda vital setiap 2-4
jam sesuai yang dibutuhkan


6. Kolaborasi pemberian antipiretik
jika demam.

1. Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi
sebagai respon terhadap pemajanan sinar,
radiasi dan konveksi.


2. Peningkatan suhu tubuh dapat terjadi
karena dehidrasi akibat paparan sinar
dengan intensitas tinggi sehingga akan
mempengaruhi nadi dan respirasi,
sehingga peningkatan nadi dan respirasi
merupakan aspek penting yang harus di
waspadai.
3. Intake yang cukup dan output yang
seimbang dengan intake cairan dapat
membantu mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
4. Suhu dalam batas normal mencegah
terjadinya cold/ heat stress

5. Untuk mengetahui keadaan umum bayi
sehingga memungkinkan pengambilan
tindakan yang cepat ketika terjadi suatu
keabnormalan dalam tanda-tanda vital.
6. Antipiretik cepat membantu menurunkan
demam bayi.




TGL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/DATA
PENUNJANG
TUJUAN DAN HASIL
YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
26/04/2013














Resiko tinggi injuri
berhubungan dengan efek
fototherafi, yang ditandai
dengan :
Data objektif
fototherafi terpasang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, tidak terjadi
injuri/trauma akibat
fototherafi, dengan kriteria
hasil :
Menyelesaikan fototherafi
tanpa komplikasi
Menunjukkan penurunan
kadar bilirubin serum.
1. Tempatkan neonatus pada jarak
45 cm dari sumber cahaya.
2. Biarkan neonatus dalam
keadaan telanjang kecuali mata
dan daerah genetal serta bokong
ditutup dengan kain yang dapat
memantulkan cahaya
3. Usahakan agar penutup mata
tidak menutupi hidung dan bibir
4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8
jam

1. Merupakan jarak aman dan efektif untuk
fototherafi
2. Mencegah kerusakan/kekeringan
membran mukosa akibat sinar dengan
intensitas tinggi


3. Menghindari hal-hal yang dapat
mengakibatkan tidak efektifnya respirasi
4. Memantau terjadinya kerusakan atau
kekeringan pada membran mukosa mata
yang dapat berakibat fatal.











D. IMPLEMENTASI
Tanggal Jam
NO. DX
KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF
26/04/2013 14.00 WIB 1 1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI
adlib/PASI 40 cc
2. Memantau turgor kulit
3. Menimbang berat badan bayi
1. ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat

2. Turgor kulit baik
3. Berat badan bayi 2410 gr



26/04/2013 15.00 WIB 2 1. Memantau suhu tubuh
2. Memantau nadi dan respirasi
3. Memantau suhu inkubator
1. Suhu 36,9
o
C
2. Nadi 143 x/menit, respirasi 48 x/menit
3. Suhu inkubator pada kisaran 36,5
o
C



26/04/2013 16.00 WIB 3 1. Menempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari
sumber cahaya.
2. Menutup mata dan daerah genetal serta bokong
dengan kain yang dapat memantulkan cahaya
3. Menjaga agar penutup mata tidak menutupi
hidung dan bibir
4. Memantau kulit neonatus

1. Jarak neonatus dan sumber cahaya 45 cm

2. Mata dan daerah genetal serta bokong
tertutup dengan plastik karbon
3. Lubang hidung dan bibir tidak tertutup

4. Ikterik berkurang, kemerahan/eritema (-)




E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam
NO. DX
KEPERAWATAN
EVALUASI PARAF
27/04/2013 14.00 WIB




















1 Subjektif :
-
Objektif :
Fototherafi terpasang
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Tingkatkan masukan cairan per oral : ASI adlib/PASI 8 x 40 cc (jam : 10, 13, 16, 19,
22, 01, 04, 07)
2. Pantau turgor kulit
3. Timbang berat badan bayi 2 x/hari
Implementasi :
1. Memberikan masukan cairan peroral : ASI adlib/PASI 40 cc
Respon : ASI adlib adekuat, reflek hisap kuat
2. Memantau turgor kulit
Respon : turgor kulit baik, membran mukosa lembab
3. Menimbang berat badan bayi
Respon : berat badan 2530 gr
Evaluasi :
Fototherafi terpasang
Lanjutkan intervensi

27/04/2013 15.00 WIB









2 Subjektif :
-
Objektif :
Fototherafi terpasang
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Pantau suhu tubuh tiap 6 jam
2. Pantau nadi dan respirasi tiap 6 jam
3. Pantau suhu inkubator tiap 6 jam












Implementasi :
1. Memantau suhu tubuh
Respon : suhu 36,7
o
C
2. Memantau nadi dan respirasi
Respon : nadi 140 x/menit, respirasi 43 x/menit
3. Memantau suhu inkubator
Evaluasi :
Fototherafi terpasang
Lanjutkan intervensi
27/04/2013 16.00 WIB




















3 Subjektif :
-
Objektif :
Fototherafi terpasang
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
1. Tempatkan neonatus pada jarak 45 cm dari sumber cahaya.
2. Biarkan neonatus dalam keadaan telanjang kecuali mata dan daerah genetal serta
bokong ditutup dengan kain yang dapat memantulkan cahaya
3. Usahakan agar penutup mata tidak menutupi hidung dan bibir
4. Kaji adanya konjungtivitis tiap 8 jam
Implementasi :
1. Mempertahankan jarak neonatus dari sumber cahaya.45 cm
Respon : jarak neonatus dari sumber cahaya 45 cm
2. Memantau mata dan daerah genetal serta bokong tertutup dengan kain yang dapat
memantulkan cahaya
Respon : mata, genetal dan bokong tetutup plasti karbon.
3. Memantau kulit neonatus
Respon : ikterik berkurang, ruam/eritema (-)
Evaluasi :
Fototherafi terpasang
Lanjutkan intervensi



F. EVALUASI
Tanggal Jam
NO. DX
KEPERAWATAN
EVALUASI PARAF
28/04/2013 14.00 WIB







1 Subjektif :
-
Objektif :
Fototherafi di uff, turgor baik, membran mukosa lembab, ASI adlib adekuat, berat
badan 2610 gr
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi

28/04/2013 15.00 WIB







2 Subjektif :
-
Objektif :
Fototherafi di uff, suhu 36,3
o
C, nadi 140 x/menit, respirasi 42 x/menit
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi

28/04/2013 16.00 WIB







3 Subjektif :
-
Objektif :
Fototherafi di uff, ikterik (-), ruam/eritema (-), membran mukosa utuh.
Analisa :
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi