Anda di halaman 1dari 46

Case Report

ANAK USIA 3 TAHUN DENGAN BRONCHOPNEUMONIA




IDENTITAS PASIEN

Nama : An. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 3 Tahun 5 Bulan
Nama Ayah : Tn. S
Umur Ayah : 30 tahun
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pendidikan Ayah : SLTA
Nama Ibu : Ny. S
Umur Ibu : 26 tahun
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Pendidikan Ibu : SLTA
Alamat : Sampung, Kauman
Masuk RS tanggal : 17 Maret 2014
Diagnosis masuk : Bronkopneumonia

KELUHAN UTAMA :
Batuk

KELUHAN TAMBAHAN :
Panas dan Sesak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

17 Maret masuk dengan keluhan batuk. Batuk sejak 2
minggu SMRS. Batuk kering, terjadi terus menerus,
dan tidak berkurang saat pasien tidur maupun diberi
obat batuk. Batuk tidak disertai dahak maupun darah.
Setelah batuk pasien mengeluh sesak. Sesak berkurang
saat pasien istirahat. Sebelumnya tidak ada riwayat
sesak.
Selain itu pasien juga menderita demam dan pilek.
Demam mulai terjadi 1 minggu setelah pasien batuk,
demam naik turun, biasanya naik saat malam hari dan
berkurang saat pagi hari. Demam tidak diikuti dengan
kejang.

Tidak ditemukan diare dan muntah. Buang air kecil
sedikit, berwarna kuning, 3-4 kali sehari. dan buang air
besar 2-3 hari sekali. Nafsu makan pasien menurun,
dalam sehari cuma makan beberapa sendok makan nasi
namun banyak minum air. Riwayat susah makan
sebelumnya.

Kesan:

pasien menderita batuk, sesak, demam, penurunan
nafsu makan, gangguan defekasi
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : diakui, nenek dan ayah
pasien mengeluhkan batuk yang sama sebelum
pasien sakit
Riwayat asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal


Kesan : ada riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga
yang tinggal serumah



RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
Riwayat Kehamilan Ibu Pasien
Ibu P1A0 hamil anak pertama saat usia 24 tahun. Ibu memeriksakan
kehamilan sejak usia kehamilan 1 bulan dan selanjutnya rutin control
kehamilan di puskesmas setempat. Selama hamil ibu tidak merasakan
keluhan yang mengganggu aktifitas. Tekanan darah saat hamil
cenderung normal (120/80).

Riwayat Persalinan
Lahir usia kehamilan 9 bulan, persalinan spontan di rumah ditolong bidan.
Berat lahir 3200 gram, langsung menangis, berwana merah, tidak biru dan
tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Riwayat Pasca Lahir
Bayi perempuan langsung menangis, kulit merah, biru (-), kuning (-). BAB dan
BAK segera < 24 jam. Bayi mendapatkan ASI langsung pada hari pertama.
Kesan : riwayat ANC, persalinan dan PNC baik
RIWAYAT MAKANAN

Umur 0-3 bulan : ASI
Umur 3-16 bulan : ASI, bubur bayi
Umur 16-24 bulan : susu formula, bubur bayi
2 tahun-sekarang : nasi, sayur, lauk pauk



Kesan : kualitas cukup, kuantitas cukup, pemberian
makanan kurang sesuai usia


PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN













Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara dan
personal sosial sesuai usia
Motorik Kasar
Miring (usia 3,5 bulan)
Tengkurap (usia 3,5 bulan)
Berdiri dengan bantuan (usia 1 tahun)
Berjalan dengan baik (usia 1 tahun)
Berlari dengan baik (usia 1,5 tahun)
Bicara
Mengoceh (usia 7 bulan)
Memanggil bapak-ibu (usia 1,5 tahun)
Motorik Halus
Mengambil benda (usia 7 bulan)
Makan sendiri (usia 1 tahun)
Personal Sosial
Tepuk tangan (usia 1 tahun)
Berpartisipasi dalam permainan (usia 1
tahun)
VAKSINASI










Kesan : Vaksinasi lengkap sesuai umur


Hepatitis B 4 kali Pada Umur : 0,2,4,6 bulan Di posyandu
BCG 1 kali Pada Umur : 1 bulan Di posyandu
DPT 3 kali Pada Umur : 2,4,6 bulan Di posyandu
Polio 4 kali Pada Umur : 0,2,4,6 bulan Di posyandu
Campak 1 kali Pada Umur : 9 bulan Di posyandu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama : diakui, bronchitis pada usia
1,5 tahun
Riwayat kejang disertai demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa disertai demam : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal


Kesan : pasien pernah mengalami penyakit dengan
keluhan serupa 1,5 tahun yang lalu


SOSIAL, EKONOMI DAN LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi
Ayah adalah seorang wiraswasta dengan penghasilan Rp.
2,500.000,00/bulan. Ibu adalah wiraswasta yang bekerja bersama
dengan suaminya.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama keluarga, yang berjumlah 4 orang. Rumah
terbagi menjadi 5 ruangan (3 kamar, 1 ruang tamu dan 1 dapur).
Rumah pasien terletak di pinggir jalan raya yang rawan dengan polusi
udara. Tidak terdapat pabrik di sekitar rumah. Kamar mandi dan WC
tidak terpisah. Ayah pasien adalah seorang perokok.

Kesan : Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan cukup, tinggal
serumah dengan perokok.


ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis Sistem
Serebrospinal : kejang (-), demam (-)
Kardivaskuler : kulit kebiruan (-), kuku kebiruan (-),
bibir kebiruan (-)
Respiratorius : batuk (+), pilek (+), sesak (-)
Gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-).
Urogenital : BAK (+) warna kuning jernih
Integumentum : kekuningan (-), kebiruan (-)
Muskuloskeletal : gerakan bebas (+)
Kesan : Terdapat gangguan sistem respiratorius.


PEMERIKSAAN FISIK

KESAN UMUM
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu badan : 36, 8 C
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 34 x/menit

Kesan : pasien lemah


PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan : 8,5 kg
Tinggi Badan : 79 cm
Index Quetelet : BB x 100 = 8,5 x 100 = 10,8
TB 79
IMT : BB = 8,5 = 13,61
(TB) (0,79)
Lingkar Kepala : 45 cm
Lingkar Dada : 48 cm
Ratio : Lingkar Kepala = 45 =0,93
Lingkar Dada 48
Lingkar Lengan Atas : 13,5 cm/13,5 cm
Kesan : Status gizi kurang (kurus)


PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),
petekie (-)
Kelenjar Limfe : Pembesaran kelenjar limfe (-)
Otot : Kelamahan (-), atrofi (-), hipertrofi (-)
Tulang : deformitas tulang (-)
Sendi : gerakan bebas (+)

Kesan : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam
batas normal

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Khusus
Kepala : normocephal, rambut hitam keriting, tidak mudah dicabut
Ubun-ubun : sudah menutup
Mata : CA(-/-), SI (-/-), air mata (+/+), reflex cahaya (+/+)
Hidung : secret (+) warna bening, epistaksis (-), nafas cuping
hidung (-)
Telinga : secret (-), hiperemis (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (-)
Pharing : tonsil To-To, hiperemi (-)
Gigi : Caries (+)
Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-), teraba massa abnormal (-)

Kesan : kepala leher dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Thorax : simetri (+), retraksi (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : kanan atas (SIC II LPS dextra)
Kanan bawah (SIC IV LPS dextra)
Kiri atas (SIC II LPS sinistra)
Kiri bawah (SIC V LMC Sinistra)
Auskultasi : Suara Jantung I-II interval regular, bising (-)

Kesan : jantung dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-Paru













Kesan : gangguan saluran pernafasan

Paru-paru Depan Paru-paru Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Ketinggalan
Gerak
- - - -
Retraksi - - - -
Palpasi Fremitus raba
Sama kanan-kiri Sama kanan-kiri
Perkusi Suara perkusi sonor Sonor sonor sonor
Auskultasi SDV + + + +
Rhonki + + + +
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), massa (-)
Auskultasi : peristaltic (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit baik.
Hepatomegali (-), splenomegali (-)


Kesan : Abdomen dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), oedem (-), deformitas (-)










Reflek fisiologis : patella (+), Achilles (+), triseps (+), biseps (+)
Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), hoffman (-)
Meningeal sign : (-)
Sensibilitas : normal

Kesan : ekstremitas dalam batas normal
Status neurologis : tidak ada kelemahan anggota gerak
Ekstremitas superior Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Tonus normal normal normal normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Klonus - - - -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/03/14)















No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. WBC 10,8 X 10^3/UL uL 4,0-10,0 x 10^3
2. Lymph 1,3 X 10^3/UL uL 0,8-4,0
3. Mid 1 X 10^3/UL uL 0,1-0,9
4. Grand 8,6 X 10^3/UL uL 2,0-7,0
5. Lymph % 12,5 % % 20,0-40,0
6. Mid % 9,0 % % 3,0-15,0
7. Grand % 78,5 % % 50,0-70,0
8. HGB 10,4 g/dl g/dl 11,0-16,0
9. RBC 3,38 X 10^6/UL uL 3,50-5,50
10. HCT 28,9 % % 37,0-54,0
11. MCV 77,9 fLL femtoliter 96,0-108,0
12. MCH 27,9 pg Pikograms 27,0-34,0
13. MCHC 36,2 g/dl gr/dl 32,0-36,0
14. RDW-CV 13,9 % % 11,0-16,0
15. RDW-SD 40,4 fL femtoliter 35,0-56,0
16. PLT 380 X 10^3/UL g/dl 100-300
17. MPV 76,3 fL femtoliter 6,5-12,0
18. PDW 15,7 9,0-17,0
19. PCT 0,221 x 10^3 % 0,108-0,282
Kesan : Leukositosis ringan
PEMERIKSAAN RADIOLOGI (17/03/14)













Kesan :
Tampak corakan paru meningkat

RINGKASAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN











Problem Assesment Planing Diagnosis Planning
Terapi
Planing
Monitoring
Anamnesis :
- Batuk 2 minggu,
diikuti sesak, demam 1
minggu
- px fisik : Rhonki halus
pd pemeriksaan thorax
- Foto ro thorax :
didapatkan
peningkatan corak paru


BMI to Age percentile
dibawah SD 3


Bronkopneumonia











- Gizi kurang
Kultur sputum

- Oksigen
- Inf. NaCl + aminophilin 3 cc 10
tpm
- inj. Ceftriaxon 3x400 mg
- inj. Dexamethasone 0,5mg
- Nebulizer 3x5 (2x)





- Suplemen multivitamin dan
imunomodulator
-Edukasi orang tua
Klinis
Vital Sign










Tumbuh
kembang anak
Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam







LEMBAR FOLLOW UP













18 Maret 2014 S : batuk (+) berkurang, panas berkurang, makan masih sulit, BAK baik.
O : KU : CM, lemah
RR 38x/menit, HR 100 x/menit, S : 36,9 C
K/L : SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-/-)
Tho : simetris (+), retraksi (-)
C/ BJ I&II regular, bising (-)
P/SDV (+/+), rh (-/+), wh (-/-)
Abd : peristaltik (+) meningkat, meteorismus (-)
Ext : dbn
Nebulizer 2x5 menit
Infus Tridx 27B + Aminopena 3cc 10 tpm
Inj. Kalfoxin 3 x 400 mg
Inj. Cortidex 3 x 0,5 mg
Fisiotherapy IR 5 menit
19 Maret 2014 S : batuk (+),berkurang demam (-), nafsu makan mulai mau makan,
BAK Baik
O : KU : CM, Baik
RR 37x/menit, HR 90 x/menit, S : 36,7 C
K/L : SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-/-)
Tho : simetris (+), retraksi (-)
C/ BJ I&II regular, bising (-)
P/SDV (+/+), rh (-/+), wh (+/+)
Abd : peristaltik (+) meningkat, meteorismus (-)
Ext : dbn

Nebulizer 2x5 menit
Infus Tridx 27B + Aminopena 3cc 10 tpm
Inj. Kalfoxin 3 x 400 mg
Inj. Cortidex 3 x 0,5 mg
Puyer per oral
Fisiotherapy IR 5 menit

LEMBAR FOLLOW UP (cont)














20 Maret 2014 S : batuk (-), sesak (-), demam (-), nafsu makan
baik, BAB BAK Baik
O : KU : CM, Baik
RR 36x/menit, HR 88 x/menit, S : 36 C
K/L : SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-/-)
Tho : simetris (+), retraksi (-)
C/ BJ I&II regular, bising (-)
P/SDV (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abd : peristaltik (+) normal, meteorismus (-)
Ext : dbn
Nebulizer 2x5 menit
Infus Tridx 27B + Aminopena 3cc 10
tpm
Inj. Kalfoxin 3 x 400 mg
Inj. Cortidex 3 x 0,5 mg
Fisiotherapy IR 5 menit
Pulang
TINJAUAN PUSTAKA

PNEUMONIA
Definisi
Pneumonia merupakan inflamasi akut pada parenkim
paru (bronkiolus, duktus dan kantung alveolus dan
alveoli) yang mengganggu pertukaran udara.

KLASIFIKASI
Secara anatomis pneumonia dibagi 3, yaitu :

a. pneumonia lobaris (menyerang segmen luas pada
satu lobus atau lebih.)
b. pneumonia intertitialis (menyerang dinding alveolus
dan jaringan peribronkial serta lobular.)
c. pneumonia lobularis (bronkopneumonia) (dimulai
pada ujung bronkiolus dan mengenai lobules
terdekat.)
EPIDEMIOLOGI
Setiap tahun, lebih dari 2 juta anak meninggal karena
pneumonia, berarti 1 dari 5 orang balita meninggal di
dunia.
Pneumonia merupakan penyebab kematian yang paling
sering, terutama di Negara dengan angka kematian tinggi.
Jumlah kematian tertinggi terjadi di daerah Sub Sahara
yang mencapai 1.022.000 kasus per tahun dan di Asia
Tenggara mencapai 702.000 kasus per tahun.
Diperkirakan setiap tahun lebih dari 95% kasus baru
pneumonia terjadi di Negara berkembang.
ETIOLOGI
Bayi baru lahir
Pneumonia seringkali terjadi karena aspirasi, infeksi virus Varicella zoster dan
infeksi berbagai bakteri gram negative seperti bakteri Coli, TORCH,
Streptokokus dan pneumokokus.

Bayi
Pneumonia biasanya disebabkan oleh berbagai virus, yaitu Adenovirus,
cozsackie, parainfluenza, influenza A or B, Respiratory Sycytial Virus (RSV) dan
bakteri yaitu B. Streptococci, A. Coli, P. Aeruginosa, Klebsiela, S. Pneumoniae,
S. aureus, Chlamydia.

Batita dan anak pra sekolah
disebabkan oleh virus yaitu Adeno, Parainfluenza, influenza A or B, dan
berbagai bakteri yaitu : A. pneumonia, hemophilus influenza, streptococci A,
Staphylococcua aureus, Clamydia.

Anak usia sekolah dan usia remaja
Pneumonia disebabkan oleh virus, yaitu adeno, paainfluenza, influenza A or B
dan berbagai bakteri yaitu S. Pneumoniae, Streptococcus A dan Mycoplasma
FAKTOR RISIKO









PATOGENESIS












Hiperemia (9-12 jam pertama)
Hepatisasi merah (48 jam
berikutnya)
Hepatisasi kelabu (3-8 hari)
Resolusi (7-11 hari)
MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala umum pneumonia bakteri :
- Demam tinggi
- Tanda dan gejala pernafasan, antara lain batuk (non
produktif sampai produktif dengan sputum berwarna
putih), takipnea, ronkhi basah, perkusi tumpul, nyeri
dada, retraksi, pernafasan cuping hidung, dan pucat atau
sianosis (bergantung tingkat keparahan)
- Iritabilitas, gelisah dan letargi
- Mual, muntah, anoreksia, diare dan nyeri abdominal.
- Tanda-tanda meningeal (meningismus)

MANIFESTASI KLINIS (Cont)

Tanda dan gejala umum pneumonia :
- Bervariasi mulai dari demam ringan, batuk ringan dan
malaise sampai demam tinggi, batuk parah dan pingsan.
- Batuk nonproduktif sampai produktif dengan sputum
berwarna putih
-Ronkhi atau ronkhi basah halus





MANIFESTASI KLINIS (Cont)

Tanda dan gejala umum pneumonia mikoplasma :
- Awitan atau insidensi tersembunyi
- Demam, menggigil, malaise, sakit kepala, anoreksia dan
mialgia
- Batuk berat, rhinitis dan sakit tenggorokan
- Batuk berkembang dari non produktif menjadi produktif
dengan sputum seromukoid yang kemudia menjadi
mukopurulen atau mengandung darah.




PEMERIKSAAN PENUNJANG
-Radiologi :
1. Bercak konsolidasi merata pada bronkopneumonia
2. Berca konsolidasi satu lobus pada pneumonia lobaris
3. Gambaran bronkopneumonia difus atau infiltrate
interstitial pada pneumonia stafilokok.
- Darah Lengkap :
1.Leukositosis, jumlah leukosit yang tidak meningkat
berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma
2.Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun
3.Peningkatan LED
-Kultur Dahak
-Analisa Gas Darah (hipoksemia, hiperkarbia)



TATA LAKSANA

1.Bed rest
2.Anak dengan sesak nafas memerlukan cairan inta
vena dan oksigen (1 2 l/mnt). Jenis cairan yang
digunakan adalah campuran Glukosa 5% dan NaCl
0,9% ditambah larutan KCl 10 mEq/500 ml botol infus.
3.Jumlah cairan disesuaikan dengan berat badan dan
kenaikan suhu.
4.Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan
elektrolit






TATA LAKSANA (cont)

5. Pemberian antibiotik sesuai biakan atau
Untuk kasus pneumonia community base :
- Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
- Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali
pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital base :
- Sefotaksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
- Amikasin 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
6. Antipiretik : paracetamol 10-15 mg/kgBB/x beri
7. Mukolitik : Ambroxol 1,2-1,6 mg/kgBB/2 dosis/oral











KOMPLIKASI

Dengan penggunaan antibiotika, komplikasi hampir
tidak pernah dijumpai.


Komplikasi lain seperti meningitis, perikarditis,
osteomielitis, peritonitis lebih jarang dilihat.









PROGNOSIS

Dengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat
maka mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari
1%.

Mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak
dengan keadaan malnutrisi energi protein dan yang
datang terlambat untuk pengobatan.









TERIMA KASIH