SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..

Tempat/Tanggal Lahir : ..

Agama : ..

Pendidikan/Jurusan : ..

Alamat : ..

Menyatakan dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan bersedia untuk memenuhi ketentuan
dan persyaratan dalam pelaksanaan penerimaan CPNS BKKBN Formasi Tahun 2008 sebagai
berikut :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kukuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik
5. Tidak akan mengajukan mutasi dengan alasan atau dalih apapun sekurang-kurangnya
dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
6. Tidak dalam keadaan hamil selama menjadi CPNS

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
(BKKBN), apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.


, 2008
Yang membuat pernyataan,





(.)

Materai
Rp.6.000,-