BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :
NEGERI :
JANTINA : KUMPULAN UMUR:
M01
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan,
undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN
Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon ekolah :
!lamat ekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan "op #a$mi) Tarikh
Nama :
No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru$ Pa$ukan etiau$aha !gung %% Negeri / Ketua &nit ukan Negeri
Nama :
No. KP : "op #a$mi
'a(atan:
Tarikh : Tarikh :
Nama Pemain :
!lamat Pemain :
(!lamat #umah)

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (#umah):
Tingkatan / Tahun : Tarikh )aftar / )aftar $emula ke ekolah :
No. )aftar Pelajar : !ngka Giliran Peperik$aan P%#/P%/TP%: ****************