Anda di halaman 1dari 1

Hal

: Permohonan Beasiswa
Mahasiswa D3,D4,S1
Melalui PTN/PTS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat Rumah /Kost
Telp/Hp
Perguruan Tinggi
Semester
Alamat Perguruan Tinggi
Nama Bank
Nama Bapak
Nama Ibu
Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota
Nama Wali
Alamat
Kabupaten/Kota

Kepada
Yth. Gubernur Kalimantan Timur
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim
DiSamarinda
:
: .....
: .....
: .....
: .....
: .....
: .....
: .....
Telp. .....
: No. Rek. ......
: .....
: .....
: .....
No. Telp/Hp .....
: .....
: .....
: .....
: .....

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa mahasiswa D3/D4/S1 seleksi Perguruan
Tinggi melalui APBD Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Surat Keterangan Aktif sebagai mahasiswa dari Perguruan Tinggi.


Photo copy KHS terakhir IP minimal 2.50 pada skala 4.0 yang dilegalisir Perguruan Tinggi.
Pas photo ukuran 3 x 4 (1 Lembar).
Photo copy Kartu Mahasiswa dilegalisir oleh Perguruan Tinggi.
Photo copy Kartu Keluarga, KTP, dilegalisir Lurah / Kades / Camat setempat.
Photo copy Buku Tabungan an. Pemohon dilegalisir Bank (2 rangkap).
Surat pernyataan bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan swasta dan Surat Pernyataan
tidak menerima beasiswa dari sumber dana lainnya yang diketahui oleh Perguruan Tinggi (pakai materai
6000).
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

... 2014
Pemohon,

_______________________________
Catatan :
- Map