Anda di halaman 1dari 1

Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl Lahir :
NIM :
Uni!/"#ademi/$e#!Tinggi :
Institut
%urusan /&rog! $tudi :
$emester :
$tatus :
"lamat "sal :
"lamat $e#arang :
No! 'andphone :
(engan ini menerang#an bahwa saat ini tertanggal ) *+,-) bahwa saya
dalam #eadaan sehat .asmani dan rohani serta tida# dalam te#anan atau pa#saan oleh piha# manapun!
Ber.an.i bahwa : saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan
studi atau pendidikan saya.
(emi#ian surat per.an.ian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan diperguna#an sebagaimana
mestinya!
$amarinda) *+,-
&emohon
///////////////
NIM!
Materai
6000