Anda di halaman 1dari 2

Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl Lahir :
NIM :
ni!"/#kademi/$ek"Tinggi :
Institut
%urusan /&rog" $tudi :
$emester :
$tatus :
#lamat #sal :
#lamat $ekarang :
No" 'andphone :
Bahwa saat ini saya bukan karyawan BNM/ BM() &erusahaan #sing/ $wasta Nasional)
&emerintah #sing di Indonesia"
(emikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya)
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas"

$amarinda) *+,-
&emohon
............
Materai
6000
Formulir Bkar-Kaltim
NIM"