Anda di halaman 1dari 5

Hal : Permohonan Beasiswa Kepada

Mahasiswa D3,D4,S1 Yth. Guernur Kalimantan !imur


Melalui P!"#P!S $%. Kepala Dinas Pendidi&an Pro'. Kaltim
Di(
Samarinda
Sa)a )an* ertanda tan*an di awah ini :
"ama +en*&ap : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
!empat - !an**al +ahir : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
.lamat /umah #Kost : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
!elp#Hp : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
Per*uruan !in**i : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
Semester : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
.lamat Per*uruan !in**i : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
!elp. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
"ama Ban& : ,,,,,,,,,,,,,,,,, "o. /e&. ,,...,,,...
"ama Bapa& : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
"ama 0u : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
.lamat 1ran* !ua : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
"o. !elp#Hp ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
Kaupaten#Kota : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
"ama 2ali : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
.lamat : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
Kaupaten#Kota : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...,,,..
Den*an ini men*a3u&an permohonan antuan easiswa mahasiswa D3#D4#S1 sele&si Per*uruan
!in**i melalui .PBD Pemerintah Pro'insi Kalimantan !imur !ahun .n**aran 4514, sea*ai ahan
pertiman*an ersama ini sa)a lampir&an :
1. Surat Keteran*an .&ti6 sea*ai mahasiswa dari Per*uruan !in**i.
4. Photo 7op) KHS tera&hir 0P minimal 4.85 pada s&ala 4.5 )an* dile*alisir Per*uruan !in**i.
3. Pas photo u&uran 3 9 4 :1 +emar;.
4. Photo 7op) Kartu Mahasiswa dile*alisir oleh Per*uruan !in**i.
8. Photo 7op) Kartu Keluar*a, K!P, dile*alisir +urah # Kades # $amat setempat.
<. Photo 7op) Bu&u !aun*an an. Pemohon dile*alisir Ban& :4 ran*&ap;.
=. Surat pern)ataan u&an $P"S#P"S#Kar)awan B>M"#B>MD#Perusahaan swasta dan Surat Pern)ataan
tida& menerima easiswa dari sumer dana lainn)a )an* di&etahui oleh Per*uruan !in**i :pa&ai materai
<555;.
Demi&ian permohonan ini sa)a sampai&an, atas antuann)a diu7ap&an terima &asih.
,,,..,,,,,,,,,,,. 4514
Pemohon,
???????????????????????????????
$atatan :
( Map
SURAT PERJANJIAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl Lahir :
NIM :
Univ./Akademi/Sek.Tinggi :
Institt
!rsan /"r#g. Stdi :
Semester :
Stats :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
N#. $andph#ne :
%engan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal & '()*& bahwa saya dalam
keadaan sehat +asmani dan r#hani serta tidak dalam tekanan ata paksaan #leh pihak manapn. Ber+an+i
bahwa : saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau
pendidikan saya.
%emikian srat per+an+ian ini di bat dengan sebenar,benarnya dan dipergnakan sebagaimana
mestinya.
Samarinda& '()*
"em#h#n
---------------
NIM.
Materai
6000
.#rmlir BM,/altim
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl Lahir :
NIM :
Univ./Akademi/Sek.Tinggi :
Institt
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
N#. $andph#ne :
%engan ini menerangkan bahwa nama bank dan n#m#r rekening di bawah ini& yang saya
sampaikan pada pr#ses perm#h#nan beasiswa kaltim 0emerlang& benar dan akti1 sampai wakt pr#ses
pen0airan dana beasiswa #leh "emerintah "r#vinsi /altim. hal,hal lain yang ter+adi dalam trans1er
men+adi tanggng +awab pribadi saya.
Nama Bank :
N#m#r 2ekening :
%emikian srat pernyataan ini di bat dengan benar dan dipergnakan sebagaimana mestinya.

Samarinda& '()*
"em#h#n
----------.
.#rmlir BM,/altim
SURAT PERNYATAAN
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl Lahir :
NIM :
Univ./Akademi/Sek.Tinggi :
Institt
!rsan /"r#g. Stdi :
Semester :
Stats :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
N#. $andph#ne :
Bahwa saat ini saya bkan karyawan BUNM/ BUM%& "ersahaan Asing/ Swasta Nasi#nal&
"emerintah Asing di Ind#nesia.
%emikian srat pernyataan ini di bat dengan benar dan dipergnakan sebagaimana mestinya&
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapn serta bersedia ditntt dan menerima sanksi hkm sesai
ketentan yang berlak serta akan mengembalikan dana bantan stimlan/beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenhi/tidak sesai dengan pernyataan tersebt diatas.

Samarinda& '()*
"em#h#n
------------
NIM.
Materai
6000
.#rmlir BM,/altim
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl Lahir :
NIM :
Univ./Akademi/Sek.Tinggi :
Institt
!rsan /"r#g. Stdi :
Semester :
Stats :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
N#. $andph#ne :
%engan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahn Akademik '()*
Baik dari "emerintah "sat ata %aerah& "emerintah Negara lain& Swasta baik dalam mapn lar negeri.
Bahwa apabila saya membat keterangan pals maka saya akan dipr#ses se0ara hkm dan
berkewa+iban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
%emikian srat pernyataan ini di bat dengan sebenar,benarnya dan dipergnakan sebagaimana
mestinya.
Samarinda& '()*
Mengetahi& "em#h#n
"rek III//eta/%irektr
ata yang berk#mpeten di "ergran Tinggi
---------------. ----------.
Materai
2p.3(((
.#rmlir BM,/altim