HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK TELEKOMUNIKASI

UNIVERSITAS TELKOM BANDUNG

Jl. Telekomunikasi 1, Terusan Buah Batu, Bandung 40257
Formulir Pendaftran Makrab Telco ASTERISK 2014

Nama :
JenisKelamin :
NIM :
Kelas :
Kelompok :
TempatTanggalLahir :
Agama :
BeratBadan :
TinggiBadan :
GolonganDarah :

NomorHPPeserta :
NomorHPWali/Ortu :
AlamatdiBandung :
AlamatAsal :

Alergiyangdiderita :

Penyakityangpernahdiderita :

Datadiatasdiisidenganlengkapdansejujurjujurnya,Sayayangbertandatangandibawahini
bertanggungjawabterhadapdatadiatas.

Bandung,.April2014

Nama:.