Visum et Repertum 113/VRH/IV/2014

Halaman 1 dari 5
SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Rumah Sakit Umum Daerah LabuangBaji Makassar
JalanDrRatulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : 113 /VRH/IV/2014

I. SuratPermintaanVeR (SPV) -----------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV

: B.113/66/IV/2014/ SPKT -------------------.-----------b) Tanggal danWaktu SPV diterima
: Lima belas April dua ribu empat belas pukul dua
puluh dua lewat lima puluh lima menit waktu
Indonesia timur--------------------------------------------c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) :Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resort Kota
Besar
Makassar,Sektor
Kota
Makassar,
ditandatangani ABDUL RAHMAN T. AIPTU NRP
72060295, atas nama KAPOLSEK Makassar
SPKT Regu II ----------------------------------------------II. LaporanVisum et Repertum
a) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah sakit umum daerah Labuang Baji
jalan Ratulangi Makassar,pada hari Rabu tanggal lima belas April dua ribu empat belas
pukul dua puluh tdua lewatlimapuluhlima menitWaktu IndonesiaTengah--------------------b) Identitas pasien / Korban : (Kartu Pelajar/KTP /SPV/ SIM/ Pasport/ keterangan korban)
1. Nama Korban
: Basra Dg. Ngitung.----------------------------------2. JenisKelamin
: Laki-laki-------------------------------------------------3. Tempat/Tgl.lahir / Umur
:empat puluh dua tahun-----------------------------4. Pekerjaan
:Jualan--------------------------------------------------5. Alamat
:jalan abubakarlambogo I Nomorsepuluh
Makassar-------------6. No BuktiIdentitas
:B/ 66/ IV/2014/ SPKT------------------------------c) Pemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis
: Pada tanggal lima belas Aprildua ribu empat belas, pukul dua
puluh dua lewat lima puluh lima menit Waktu Indonesia
Tengah, korban datang bersama polisi ke RSUD Labuang Baji
membawa SPV dari kepolisian karena ditikam oleh saudara
istri korban. Kejadian terjadi di rumah korban di jalan abu
bakar lambogo. Pada pukul dua puluh satu nol nol waktu
Indonesia tengah. Awal kejadian korban dari lokasi minumminuman keras bersama teman-temannya. Menurut
pengakuan korban dilokasi minum- minuman keras tidak
terjadi masalah maupun perkelahian. Kemudian setelah
minum korban kembali pulang kerumah. Setibanya korban
dirumah, pelaku tiba-tiba dating dan masuk ke rumah korban
lalu menikam korban dengan badik,
kemudian korban
menangkis sehingga yang terkena adalah dibagian siku
korban sebelah kiri. Setelah menikam pelaku lari pergi. Korban

Visum et Repertum 113/VRH/IV/2014

Halaman 2 dari 5
sempat mengejar namun tidak dapat. Lalu korban ke kantor
polisi dan kemudian bersama pihak kepolisian dating ke
Rumah sakit Labuang Baji untuk diperiksa dan minta di visum2. Pemeriksaan Luar
:------------------------------------------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)-------------i. Denyut nadi
:delapan puluh empat kali per menit-----------------------------------ii. Pernapasan
: dua puluh kali per menit-------------------------------------------------iii. Tekanan Darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa -------iv. Suhu
: Tiga puluh enam koma lima derajat selsius -------------------------v. Pakaian
:Memakai baju kaos hitam celana jeans panjang warna biru -----vi. Tinggi badan
:Seratus enam puluh sentimeter -----------------------------------------vii. Berat badan
:enam puluh kilogram -------------------------------------------------------viii. Ciri khusus
: Tidak ada ---------------------------------------------------------------------i. Kepala
: ---------------------------------------------------------------------------------a. Kepala daerah berambut : Tidak ada kelainan --------------------------------------b. Pelipis
: Tidakadakelainan---------------------------------------------------------c. Mata
: Tidakadakelainan-------------------------------------------------------d. Hidung
: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------e. Telinga
: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------- f. Mulut
: Tidakadakelainan-- ----------------------------------------------------g. Gusi
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------h. Gigi geligi : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------i. Dagu
: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------j. Pipi
: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------ii. Leher
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------iii. Bahu
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------iv. Dada
: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------v. Punggung
: Tidakadakelainan ---------------------------------------------------------vi. Perut
: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------vii. Pinggang
: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------viii. Bokong
: Tidakdilakukanpemeriksaan-------------------------------------------ix. Dubur
: Tidak dilakukanpemeriksaan -------------------------------------------x. Alat kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------------------------xi. Anggota gerak atas :Tampak satu buah luka terbuka pada siku kiri bagian lateral
dengan ukuran satu kali nol koma tiga sentimeter kedalaman
luka nol koma dua sentimeter, warna merah, perdarahan aktif,
permukaan reguler, ujung luka sisi pertama tajam dan sisi
kedua tumpul, tidakada jembatan jaringan.-------------------------xii. Anggota gerak bawah :Tidak ada kelainan-------------------------------------------------xiii. Tulang-tulang
:------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------b. Tulang belakang
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------c. Tulang dada
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------d. Tulang panggul
: Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------e. Tulang anggota gerak : Tidak dilakukan pemeriksaan ----------------------------3. Pemeriksaan Penunjang :---------------------------------------------------------------------------------------a. Foto Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------b. Laboratorium
: Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------c. Dll
: Tidak dilakukan pemeriksaan -----------------------------------------

Visum et Repertum 113/VRH/IV/2014

Halaman 3 dari 5
4. Ringkasan : Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki empat puluh dua tahun
pada tanggal lima belas april dua ribu empat belas waktu Indonesia timur. Dari hasil
pemeriksaan Tampak satu buah luka terbuka pada siku kiri bagian lateral dengan ukuran satu
kali nol koma tiga sentimeter kedalaman luka nol koma dua sentimeter, jika dirapatkan luka
menjadi nol koma lima sentimeter, luka berwarna merah, tampak perdarahan aktif, permukaan
luka reguler, dengan dasar luka otot, ujung luka sisi pertama tajam dan sisi kedua tumpul, tidak
ada jembatan jaringan. ---------------------------------------------------------------------------------------------5. Diagnosis Kerja (ICD Coding)
:
------------------------------------------------------------------Damage
: Luka tusuk pada siku lengan sebelah kiri------Penyebab damage yang langsung (A-1): Kerusakan lapisan kulit ari, pembuluh darah
dan otot -------------------------------------------------Penyebab antara (A-2)
: Trauma benda tajam-------------------------------5. Pengobatan dan Tindakan
: Rawat luka dan jahit luka---------------------------6. Prognosis dari penyakit / damage
: Baik------------------------------------------------------7. Odontogram (kasus gigi)
: Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------a.

Penutup-------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang

sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan-----------------------------------------------1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang
Bajitanggal lima belas April tahun dua ribu empat belas pukul dua puluh dualewatlima
puluhlima menit Waktu Indonesia bagian Tengah---------------------------------------------------2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan:Fradita Y Yunus Guzasiah------------------------------------------------------------------3. Jabatan dan kompetensi dari (b): Co-Ass Forensik dari Bagian Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin --------------------4. Tanda tangan

b.
1.
2.
3.
4.

LampiranPemeriksaan-----------------------------------------------------------------------------------LampiranHasilPemeriksaanKlinis
:------------------------------------------------------------------LampiranPemeriksaanToksikologi :-----------------------------------------------------------------LampiranPemeriksaanHistopatologi :-----------------------------------------------------------------LampiranFoto
: satubuahfotoseluruhtubuh, satufoto region luka,
satubuahfoto close up luka.--------------------

Visum et Repertum 113/VRH/IV/2014

Halaman 4 dari 5

Foto
Whole body

Foto
Regional

Visum et Repertum 113/VRH/IV/2014

Halaman 5 dari 5

Foto
Close Up Luka

4. Lampiran Video
5. Lampiran lain-lain
(AkhirdariSuratKeterangan)

:------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------