Anda di halaman 1dari 1

Formulir 4

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG JAMINAN dan


KUASA MENJUAL JAMINAN


Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. KTP :
Suami/Istri/Anak :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Pemberi Kuasa);

2. Nama :
J abatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (Penerima Kuasa) atas nama Pengurus Koperasi
Simpan Pinjam Sejahtera.

Pihak Pertama menyerahkan barang yang menjadi jaminan/agunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 ayat 1, atas Perjanjian Pinjaman No........................................................, tanggal ...............................,
200..... pada Pihak Kedua untuk atas nama Koperasi Simpan Pinjam Sejahtera.

Apabila Pihak Pertama, tidak dapat mengembalikan pinjamannya termasuk pokok dan jasa yang timbul
dari perjanjian pinjaman diatas, maka Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk
menjual barang jaminan tersebut dan menyerahkan hasil penjualan bersih barang jaminan yang
dimaksud kepada Pihak Kedua untuk menutup jumlah pinjaman yang tersisa sampai dengan tanggal
pembayaran sisa pinjaman tersebut. Sisa penjualan bersih setelah dipotong sisa pinjaman terhutang, jika
ada, akan diserahkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang J aminan dan Kuasa Menjual J aminan saya buat dengan
penuh kesadaran untuk dipertanggungjawabkan bersama.


J eneponto, ...200

Pihak Kedua Pihak Pertama
Kepala Cabang ..
Koperasi Simpan Pinjam Sejahtera






( ) ( )



Mengetahui Menyetujui
Kepala Suami/Istri/Anak dari Pihak Pertama






( ) ( )