LPM/AM 18

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI APRIL / 2014
(Bulan) / (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : MOHAN A/L NANUINTI JAAFAR
No. Kad Pengenalan : 5806010164673 5362
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :DG 48 (1) DG 41G
41
NO AKAUN BANK :151203890696 1215 0049 8605
29
NAMA BANK : MAYBANK
ALAMAT BANK / CAW. BANK : MAYBANK SG.LONGKOTA
BHARU
Jawatan : Pegawai Perkhidmatan PelajaranKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

Pendapatan (RM)
Gaji
Elaun-elaun
Jumlah79
: RM 6880.00
: RM 1250.00
: RM 8130.00

Kenderaan
Jenis/Model
No.Pendaftaran
Kuasa ( C.C.)
Kelas Tuntutan
: MAZDA
: Selangor
: 2000
: A

Alamat Pejabat
SMK BDR BARU SUNGAI LONG
JALAN SUNGAI LONG
43000 KAJANG, SELANGOR DARUL EHSAN.
Jarak dari pejabat ke tempat
mesyuarat 150.km

Alamat Rumah
NO. 37, JLN 4/2
BANDAR BARU SG.LONG
43000 KAJANG, SELANGOR.
Jarak dari rumah ke tempat
mesyuarat 150.km

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
Waktu
Tujuan/Tempat
Jarak/Teksi
KM/RM
Bertolak Sampai



21.04.14

24.4.14






7.30 pg

2.30 tgh



10.00 pg

4.30 ptg

PERKHEMAHAN KOR KADET POLIS PERINGKAT
NEGERI SELANGOR
Dari rumah di Bandar Baru Sg.Long ke Taman
Millineum Kuala Kubu Baru.

Dari ke Taman Millineum Kuala Kubu Baru. Ke
rumah di Bandar Baru Sungai Long .



150km


150 KM


TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Jenis Kenderaan : mazda No. Pendaftaran: WYD 6206 Kuasa: 2000 Bagi:
500 km pertama 300 km x 0.70 sen/km : RM 210.00
501 hingga 1,000 km km x sen/km : RM
1,001 Hingga 1,700 km km x sen/km : RM
1,701 km dan seterusnya km x sen/km : RM
JUMLAH RM 210.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [ Resit ................. ....] : RM
Bas [ Resit ...] : RM
Kereta Api [..] : RM
Feri [Resit ...] : RM
Lain-lain ..... : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
3x Elaun Makan sebanyak RM 60.00 /hari: : RM 180.00
3x Elaun Harian sebanyak RM 70.00 /hari: : RM 210.00
JUMLAH : RM 390.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOGING
. X BSH sebanyak RM ./hari [ Resit ] : RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
3. X Elaun Lojing sebanyak 180.00../hari : RM 540.00
JUMLAH : RM
TUNTUTAN PERBAGAI
Tol [Resit seperti lampiran.]
Tempat Letak Kereta [......]
Dobi [ Resit ..]
Pos [ Resit ..]
Telefon, Teleks, Faks [Resit ......]
Yuran Pendaftaran Kursus
: RM 15.80
: RM
: RM
: RM
: RM
: RM
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] : RM
JUMLAH : RM 15.80
JUMLAH TUNTUTAN : RM1155.80
Ringgit Malaysia : Seribu satu ratus lima puluh lima dan sen lapan puluh sahaja
PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan /atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
c) Perbelanjaan yang bertanda (* ) berjumlah sebanyak RM 1155.80 telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya;
d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi dan Butir-butir seperti yang
dinyatakan diatas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.


Tarikh : ................ ............................................
( Tandatangan )


PENGESAHAN

Adalah di sahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.


Tarikh : .. ..
( Tandatangan )

..............................................
( Nama )


( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Pendahuluan Diri di beri RM
Tolak: Tuntutan Sekarang RM
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

CATATAN:
(*) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - Potong mana yang tidak berkenaan.