Anda di halaman 1dari 11

BAB II

ILUSTRASI KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tawengan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : uruh
N!. "# : $3%%&555
B. Keluhan Utama : Demam
C. Riwayat Penyait Sea!an"
Pasien 'atang 'engan keluhan utama 'emam (ang 'irasakan $
)ulan se)elum masuk rumah sakit. *emam 'iasakan hilang tim)ul terutama
jika s!re hingga malam hari 'an turun +a'a +agi hari, teta+i suhu )a'an
ti'ak +ernah kem)ali ke suhu n!rmal tu)uh. *emam menggigil --..
Pasien juga mengeluh sakit +erut 'isertai mual (ang tim)ul )ersama
'engan keluhan 'emam. Pasien juga merasa lemas (ang mem)erat
menjelang s!re hari. Lemas 'irasakan )erkurang 'engan istirahat, namun
ti'ak )erkurang 'engan +em)erian makan. #untah --., )atuk --., +ilek --.,
n(eri telan --., mimisan --., gusi )er'arah --..
AK %-5 /0hari 1 2-$ gelas )lim)ing, warna kuning jernih, n(eri
saat AK --., AK +anas --., AK )er+asir --., AK 'arah --., AK
menetes --., an(ang-an(angan --., AK ti'ak tuntas --., AK mengejan --.,
n(eri +inggan --..
Sejak mengeluh 'emam, +asien A &/0hari, warna kuning
ke3!klatan, k!nsistensi lunak hingga 3air.
$
D. Riwayat Penyait Dahulu
$. "iwa(at hi+ertensi : 'isangkal
&. "iwa(at *# : 'isangkal
3. "iwa(at jantung : 'isangkal
%. "iwa(at asma : 'isangkal
5. "iwa(at sakit maag : 'isangkal
4. "iwa(at sakit kuning : 'isangkal
5. "iwa(at m!n'!k : -6., 'i Puskesmas an(u'!n! & minggu (ang
lalu 'engan 'iagn!sis 'emam ti7!i', 'irawat
selama % hari, kemu'ian kea'aan +asien
mem)aik 'an +asien )!leh +ulang
E. Riwayat Penyait Kelua!"a
$. "iwa(at hi+ertensi : -6., +a'a i)u, ti'ak terk!ntr!l
&. "iwa(at sakit jantung : 'isangkal.
3. "iwa(at *# : 'isangkal
%. "iwa(at sakit kuning : 'isangkal
#. Riwayat Ke$iasaan
$. "iwa(at minum !)at-!)atan )e)as : 'isangkal.
&. "iwa(at minum jamu : 'isangkal
3. "iwa(at minum-minuman keras : 'isangkal
%. "iwa(at mer!k!k : 'isangkal
5. 8lahraga : ti'ak +ernah
%. Riwayat %i&i
Pasien sehari makan tiga kali, +!rsin(a se'ang 'engan nasi sa(ur,
lauk +auk tem+e 'an tahu ka'ang-ka'ang 'aging. Pen'erita jarang makan
)uah-)uahan 'an minum susu.
'. Riwayat S(sial E(n(mi
&
Pasien a'alah se!rang laki-laki umur 35 tahun, )ekerja se)agai
)uruh. Pasien )er!)at 'engan 7asilitas jamkes'a.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : demam
Ke+ala : sakit ke+ala --., +using --., nggli(er --..
#ata : +an'angan ka)ur --., +englihatan gan'a --.,
mata kuning --., )erkunang - kunang --..
9i'ung : +ilek --., mimisan --.
Telinga : +en'engaran )erkurang --., +en'engaran
)er'enging --., keluar 3airan --., 'arah --..
#ulut : gusi )er'arah --., sariawan --., mulut kering
--., luka +a'a su'ut )i)ir --., gigi g!(ah --.
sulit )er)i3ara --., gigi 3aries --., +a+il li'ah
atr!7i --., lidah (t(! )*+
Tengg!r!kan : sakit menelan --., terasa gatal tengg!r!kan --..
Sistem "es+irasi : sesak na+as --., )atuk --., )atuk 'arah --.,
mengi --..
Sistem :ar'i!;askuler : n(eri 'a'a --., 'a'a am+eg --., )er'e)ar-'e)ar
--., sesak na7as --., ter)angun malam hari
karena sesak --.
Sistem <astr!intestinal : na7su makan )erkurang --., mu'ah haus --.,
mu'ah la+ar --., mual -6., muntah --., muntah
'arah --., n(eri ulu hati -6., +erut se)ah --.,
Sistem #uskul!skeletal : n(eri !t!t --., n(eri sen'i --., kaku !t!t --.,
$adan lemas )*+, kejang --., jim+e-jim+e +a'a
ke'ua kaki.
Sistem <enit!urinaria : AK %-5/ sehari 1 $0& gelas )elim)ing,
warna kuning jernih, n(eri saat AK --., AK
+anas --., AK )er+asir --., AK 'arah --.,
AK menetes --., an(ang-an(angan --., AK
ti'ak tuntas --., AK mengejan --..
3
=kstremitas
Atas : luka --0-., kesemutan --0-., trem!r --0-., ujung
jari terasa 'ingin )-.-+, )engkak --0-., lemah
--0-..
awah : luka --0-., kesemutan --0-., trem!r --0-., ujung
jari terasa 'ingin --0-.,, )engkak --0-., lemah
Sistem Neur!+sikiatri : kejang --., em!si ti'ak sta)il --., kesemutan
--0-., gelisah --., mengigau.
II. PEMERIKSAAN #ISIK
Pemeriksaan 7isik 'ilakukan +a'a tanggal 4 #ei &>$%
A. Kea'aan Umum : Kea'aan umum 3!m+!s mentis, sakit se'ang, gi?i kesan
3uku+
. Tan'a @ital :
Tensi : $&>0A> mm9g
"es+irasi : &% / 0 menit
Na'i : B5 / 0 menit, isi 3uku+, reguler
Suhu : 35,B C : -a/iller.
Status <i?i erat a'an : 5> kg
Tinggi a'an : $4> 3m
I : A3,33 D
#I : $B,53 kg0m
&
Kesan : n!rm!weight
:. Kulit : warna saw! matang, ikterik --+, turg!r kurang --.,
hi+er+igmentasi --..
*. Ke+ala : )entuk mes!3e+hal, ram)ut hitam, u)an -6., lurus, mu'ah
r!nt!k --., mu'ah 'i3a)ut --., m!!n 7a3e --..
=. #ata : 3!njungti;a +al+e)ra +u3at --0-., sklera ikterik --0-., katarak
--0-., +er'arahan +al+e)ra --0-., +u+il is!k!r 'engan
'iameter -3mm03mm., re7lek 3aha(a -606., e'ema
+al+e)ra --0-..
E. Telinga : sekret --., 'arah --., n(eri tekan mast!i'eus --..
%
<. 9i'ung : na7as 3u+ing hi'ung --., sekret --., e+istaksis --., 7ungsi
+em)au )aik, 7!et!r e/ !re --..
9. #ulut : sian!sis --., gusi )er'arah --., kering --., +u3at --., lidah
ti/h(id )*+, +a+il li'ah atr!7i --., st!matitis --., luka +a'a
su'ut )i)ir --., 7!et!r e/ !re --..
I. Leher : J@P ti'ak meningkat -"6&., tra3hea 'itengah, simetris,
+em)esaran tir!i' --., +em)esaran lim7!n!'i 3er;i3al --..
J. Lim7!n!'i : kelenjar lim7e retr!aurikuler, su)man'i)uler, ser;ikalis,
su+rakla;ikularis, aksilaris 'an inguinalis ti'ak mem)esar
K. Th!ra/ : )entuk simetris, retraksi inter3!stal --., s+i'er ne;i --.,
+erna7asan t!ra3!a)'!minal, sela iga mele)ar --.,
muskulus +ekt!ralis atr!7i --., ginek!masti --.,
+em)esaran K< a/illa --0-..
0antun" :
Ins+eksi : iktus k!r'is ti'ak tam+ak, +ulsasi +re3ar'ial, e+igastrium 'an
+arasternal ti'ak tam+ak
Pal+asi : i3tus 3!r'is tera)a 'i s+atium inter3!stale @, $ 3m me'ial
linea me'i! 3la;i3ularis sinistra, ti'ak kuat angkat.
Perkusi : )atas jantung kiri atas : s+atium inter3!stale II, linea
+arasternalis sinistra
)atas jantung kiri )awah s+atium inter3!stale @I, $ 3m
me'ial linea me'i! 3la;i3ularis
sinistra.
)atas jantung kanan atas : s+atium inter3!stale II, linea
+arasternalis 'e/tra
)atas jantung kanan )awah : s+atium inter3!stale @, linea
+arasternalis 'e/tra
Kesan : k!n7igurasi jantung kesan ti'ak mele)ar
Auskultasi : Heart Rate B5 kali0menit, reguler. un(i jantung I-II murni,
intensitas ti'ak meningkat, reguler, )ising --., gall!+ --.
Pulm( :
Depan
5
Ins+eksi
Statis : n!rm!3hest, simetris, sela iga ti'ak mele)ar, iga ti'ak
men'atar.
*inamis : +engem)angan 'a'a simetris kanan F kiri, sela iga ti'ak
mele)ar, retraksi inter3!stal --..
Pal+asi
Statis : simetris
*inamis : +ergerakan kanan F kiri, 7remitus ra)a kanan F kiri
Perkusi
Kanan : s!n!r
Kiri : s!n!r, mulai re'u+ sesuai +a'a )atas jantung, )atas +aru
lam)ung 'i S+atium Inter :!stale -SI:. @I linea
me'i!3la;i3ularis sinistra.
Auskultasi
Kanan : suara 'asar ;esikuler n!rmal, suara tam)ahan r!n3hi )asah
kasar --., r!n3hi )asah halus --. 'i 'aerah )asal, eks+erium
'i+er+anjang --., whee?ing --..
Kiri : suara 'asar ;esikuler n!rmal, suara tam)ahan r!n3hi )asah
kasar --., r!n3hi )asah halus --. 'i 'aerah )asal, whee?ing
--..
L. A)'!men
Ins+eksi : 'in'ing +erut sejajar 'ari 'in'ing 'a'a, ikterik --.,
;ene3tasi --., 3i3atri/ --., striae --., e'ema --. )ekas luka
)i!+si --..
Auskultasi : +eristaltik -6., n(eri ket!k 3!st!;erte)ral --., ruit --. 'i
he+ar
Perkusi : t(m+ani, +ekak sisi --., +ekak alih --., un'ulasi --..
Pal+asi : 'in'ing +erut su+el, n(eri tekan --. , he+ar 'an lien ti'ak
tera)a.
#. <enit!urinaria : ulkus --., sekret --., tan'a-tan'a ra'ang --., NK:@ --0-.
N. =kstremitas :
4
=/tremitas su+eri!r =/tremitas in7eri!r
*e/tra Sinistra *e/tra Sinistra
5
='ema - - - -
Sian!sis - - - -
Pu3at - - - -
Akral 'ingin - - - -
Luka - - - -
*e7!rmitas - - - -
Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Spoon nail - - - -
Kuku +u3at - - - -
Clubing finger - - - -
9i+er+igmentasi - - - -
Eungsi m!t!rik 5 5 5 5
Eungsi sens!rik N!rmal N!rmal N!rmal N!rmal
"e7lek 7isi!l!gis 6& 6& 6& 6&
"e7lek +at!l!gis - - - -
III. PEMERIKSAAN PENUN0AN%
A. La$(!at(!ium Pat(l("i Klini
Peme!isaan 12.34.56 Satuan Ru7uan
9) $5,4 g0'l $&-$4
93t %%,% D 35-%5
A= 5,3$ $>G40uL %,&-5,%
AL 4$>> 0ul %A>>-$>A>>
AT $$A $>G30uL $5>-%5>
#:@ A3,4 7L A>-$>>
#:9 &B,% +g &5-3&
#:9: 35,$ g0'L 3&-34
Neutr!7il segmen D 5>,$ D 5>-5>
Lim7!sit %%,4 D &>-%>
#!n!sit 5,3 D &-A
=!sin!7il > D $-3
as!7il > D >-$
<*S #g0'L 5>-$&5
S<8T &$ u0L H3$
S<PT &3 u0L H3$
L=* 5
A
Ii'al
Th(+i 8
Thy/i '
Pa!athi/i
Negati7
5.533
5.133
I"M Salm(nela *8
>-& : negati7
3 : )!r'erline
%-5 : +!siti7 lemah
4-$> :P!siti7 kuat
I9. DA#TAR ABN:RMALITAS
A. *emam
. #ual
:. Sakit +erut
*. Lemas
=. Tinja lunak-3air
E. Li'ah ti7!i' -6.
<. Ii'al Th(+i 9 F $0$>>
9. Ii'al Parath(+i F $0&>>
I. Ig# Ssalm!nela F 64
9. ANALISIS DAN SINTESIS
A. A)n!rmalitas $,&,3,%,5,4,5,A,B *emam th(+!i'
9I. PR:BLEM
A. *emam Th(+!i'
9II. RENCANA PEMECA'AN MASALA'
P!($lem 5. Demam Thy/(id
Ass : *emam, mual, sakit +erut, lemas, tinja lunak-3air,
li'ah ti7!i' -6., wi'al th(+i h F $0$>>, wi'al
+arath(+i F $0&>>, igm ssalm!nela F 64
I+ */ : -
Tera+i :
N!n me'ikament!sa
B
- e' rest t!tal hingga 5 hari )e)as +anas, m!)ilisasi )ertaha+ mulai 'ari
'u'uk sam+ai +ulihn(a kekuatan
- *iit TKTP $5>> kkal, ren'ah serat, lunak sam+ai 5 hari )e)as +anas,
setelah itu ganti )u)ur kasar, setelah 5 hari ganti nasi
#e'ikament!sa
- In7us Na:l >,BD
- Kl!ram7enik!l % / 5>>mg J 'rug !7 3h!i3e Th(+!i'
- Pam!l 3/5>> mg J *emam
- Injeksi raniti'inJ #ual
#/ : Kea'aan umum, ;ital sign, a'an(a k!m+likasi, 'an
he+at!megali
=/ : Penjelasan mengenai +en(akit 'an k!m+likasin(a.
*eemam ti7!i' meru+akan +en(akit in7eksi (ang
memerlukan ke+atuhan +asien 'alam melaksanakan
tera+i untuk men3egah k!m+likasi, se+erti
gangguan saluran 3erna.
$>
Penulisan "ese+
" 0 In7us Natrium :hl!ri'a >,BD 7l N! II
:um in7use set N! I
A)!3ath n! &> N! I
Three wa( N! I
Simm
" 0 Kl!ram7enik!l ta) mg 5>> N! KKK
S % '' ta) I
"0 Pam!l ta) mg 5>> N!. K@
S 3 '' ta) I
"0 "aniti'in inj am+ N!. @
:um 'is+!sa)le s(ringe 33 3 N!. @
Simm
Pr! : Tn. J -35 th .
$$