IDENTITAS RESPONDEN LANJUT USIA

Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
Pendidikan tertinggi : 1. SD tamat / tidak
2. SMP tamat / tidak
3. SMU tamat / tidak
4. Perguruan Tinggi tamat / tidak
Status erka!inan : 1. Ka!in
2. Tidak Ka!in "#anda/duda/$elum menika%&
Agama : 1. 'slam
2. Pr(testan
3. Kat(lik
4. )indu
*. +udd%a
,utinitas i$ada% : ----.
,i!a.at Peker#aan : 1. Ada 2. Tidak
Peker#aan Se$elumn.a :
Peker#aan Saat ini :
Peng%asilan : a. darimana -----..
$. $eraa #umla%n.a ----..
/. aaka% endanaan.a rutin didaatkan -----.
Kegiatan s(sial : 1. Ada 2. Tidak
Jika "1& se$utkan : --------.
Se$eraa rutin : --------.
1
Jaminan Kese%atan : 1. Ada 2. Tidak
Kalau "1& se$utkan : --------
Kalau "2& #elaskan alasan : --------
Akses ela.anan :
a. Pela.anan kese%atan :
" & ,uma% Sakit
" & Puskesmas
" & Pustu
" & D(kter Praktek
" & +idan Praktek
" & P(s.andu
" & P(skesdas
" & P(lindes
.
$. Jarak ke sarana : ----. meter
/. Waktu temu% ke sarana : ---.. menit
Pen.akit kr(nis .ang di derita :
" & )iertensi
" & Dia$etes Mellitus
" & Pen.akit Jantung
" & Str(ke
" & Kanker
" & Art%ritis
" & Back Pain
" & Pen.akit kantung emedu/%ati
" & Pen.akit aru
2