Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Universitas : Universitas Indonesia


1. Nama Peserta : Dzikry Aulia
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor/ 15 Oktober 1990
No. Telepon/Handphone : 08561854080 Foto
Fakultas/Jurusan : Teknik/ Teknik Sipil
NIM : 0906630254
E-mail : dzikry.aulia@gmail.com
Alamat : Bogor

2. Nama Peserta :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Telepon/Handphone : Foto
Fakultas/Jurusan :
NIM :
E-mail :
Alamat :

3. Nama Peserta :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. Telepon/Handphone : Foto
Fakultas/Jurusan :
NIM :
E-mail :
Alamat :

N.B.: Pengumpulan Formulir, dan scan KTM dikirim bersamaan disatukan dalam bentuk
softcopy dalam folder dengan mencantumkan nama kelompok dan asal perguruan tinggi, ke
alamat email preevent.censui@gmail.com paling lambat tanggal 10 Agustus 2013


Foto
(dalam.jpeg)
08561854080


Foto
(dalam.jpeg)


Foto
(dalam.jpeg)