Enfermedad Sistémica:

Fecha: ____/____/____ HISTORIA CLINICA Riesgo De Caries:

ODONTOPEDIATRICA Conducta:

FILIACION

Nombre y Apellidos: ________________________________________________________________________

Edad: _____años _____meses Sexo: M F Apodo: _______________ Fecha nacimiento ____/____/____
Domicilio: _______________________________________________________Distrito: ___________________
Padre_________________________________________________ Telf. _______________Cel.______________
ANAMNESIS

Motivo de visita____________________________________________Alergias:_________________________
Antecedentes Medicos:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Antecedentes Odontologicos:_________________________________________________________________
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

F.Craneo:_____________ F.Cara:______________ P. Vertical:________________ P.Ant-Post:________________

Tej.Blandos:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tej.Duros:____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
ODONTOGRAMA
5 5 5 4 5 3 5 2 5 1 6 1 6 2 6 3 6 4 6 5

1 7 1 6 1 5 1 4 1 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7
4 7 4 6 4 5 4 4 4 3 4 2 4 1 3 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7

8 5 8 4 8 3 8 2 8 1 7 1 7 2 7 3 7 4 7 5
OCLUSIÓN OJ:_________
Pieza
Fecha IHOS

RMD RCD RCI RMI

OB:_________

Arcos dentarios
Superior: Forma ________________ Tipo: _______________
__

Inferior: Forma ________________ Tipo: _______________

Fonación: _______________________ Respiración:_______________________________
Deglución:_______________________ Habitos:__________________________________
Alteraciones Oclusales:________________________________________________________

Plan de Trabajo para el Diagnóstico

 Toma Rx Bitewin, Periapicales, Panoramica, IHO, Diario dietético, Interconsultas otras especialidades
odontológicas, etc.
DIAGNOSTICO

Estado General: Paciente sexo_____ años ____meses, ABEG, Conducta:____________

Enfermedades:____________________
Condiciones Estomatológicas:
1. Tejidos Blandos:
2. Tejidos Duros:
3. Riesgo de Caries:
4. Oclusión:

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase Sistémica:(Interconsultas médicas, Ex

EVOLUCION
generales, etc)
Fase Higiene: (Educación Salud Oral, Profilaxis, Ejemplo de racionalización de programación:
Eliminación de focos infecciosos, exodoncias, 1 Cita: Profilaxis y Fluorización.
etc) 2 Cita: Curaciones cuadrante V.
Fase Preventiva: (Fluorizacion, empleo de 3 Cita: terapia pulpar pza 6.5
enjuagues antimicrobianos, sellantes) 4 Cita: Sellantes cuadrante VII
Fase Restaurativa: (Curaciones, microabrasión, 5 Cita: Restauraciones pzas 8.5, 8.4
terapia pulpar, coronas de acero, 6 Cita: Corona acero pza 6.5
mantenedores de espacio, Tranferencias a 7 Cita: Fluorización
otras especialidades estomatológicas, etc) 8 Cita: Impresión mantenedor espacio.
Fase Mantenimiento: (Controles, profilaxis y 9 Cita: Exodoncia pza 7.4 e instalación mantenedor
fluorización, Rx, y otras medidas preventivas según 10 Cita: Control final y alta
el riesgo)

Fecha Tratamiento

CUESTIONARIO DE SALUD

Alguna alteración en la Gestación o Parto?:

……………………………………………………………………………
parto normal cesárea
Tiene algún problema congénito si no
Presenta alguna enfermedad general ………………………………………. si no

La amamantación fue: Natural Exclusiva Mixta Artificial

¿Cuánto tiempo duró la lactancia materna?: ……………………………….

Usó: Chupón Endulzó el chupón o biberón Vasito con Boquilla Biberón

Su niño duerme tomando biberón con leche? si no

Edad en que apareció el primer diente: _________

El niño:
Está actualmente bajo cuidados médicos? si no
Está tomando algún medicamento en el momento? si no

Cual?...............................................................................................
Tiene algún tipo de alergia?
Cual………………………………………………………………………………………
Es alérgico a algún medicamento si no
Cual?...........................................................................
Tuvo alguna operación/Hospitalización/enfermedad grave si no

Ha tenido contacto con TBC si no

Recibió todas sus vacunas si no
Algún miembro de su familia tiene diabetes si no

El niño tuvo alguna de estas enfermedades:

Sarampión Varicela Meningitis Rubeola

Sinusitis Otitis Asma Enf. Respiratorias
Anemia Enf. Renales Fiebres Altas Enf. Cardiacas
Diabetes HIV Hepatitis Alergias Cutáneas
Alergias
Hemofilia Diarreas Convulsiones
alimenticias
Tuberculosis Herpes Traumatismos Aftas

¿Recibió atención odontológica anteriormente? si no

Experiencia dental previa Buena Regular Mala

Fecha de la última consulta odontológica: _____________________________
¿Se le ha colocado anestesia dental previamente? si no

¿Cuántas veces se cepilla los dientes su hijo(a) 1 2 3

Cuáles de los siguientes alimentos su hijo consume más:

Gaseosas Leche Frutas Jugos artificiales
Dulces/Galletas Miel Yogurt Jugos Naturales
¿Su hijo(a) consume alimentos o bebidas entre comidas? si no

¿Cuál es la frecuencia de consumo de dulces al día? 1 2 mas de 3

¿Consume frecuentemente gaseosas o jugos artificiales? 1 2 mas de 3

¿Usa enjuague dental? si no ¿Cuál?______________________________________

Toma vitaminas o flúor sistémico: si no
¿Ha tenido alguna infección dental? si no