Anda di halaman 1dari 25

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi
Gemelli atau kehamilan ganda berarti suatu kehamilan dengan dua janin. Gemelli
merupakan bagian dari kehamilan kembar atau multiple pregnancy. Dalam istilah
kehamilan kembar terdapat istilah lainnya yeitu:
Triplet /kembar tiga adalah kehamilan dengan tiga janin
Quadruplet / kembar empat adalah kehamilan dengan empat janin
Quintiplet / kembar lima adalah kehamilan dengan lima janin
II.2 Frekuensi
Greulich (1!"# melap$rkan %rekuensi kehamilan kembar pada 1&1 juta
persalinan' gemelli 1:()' triplet 1:*.+&' kuadruplet 1: +*".*,!' -uintiplet 1:,1.+"".""".
.ngka tersebut kira/kira sesuai dengan hukum 0ellin yang menyatakan bah1a
perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah 1: (' untuk triplet 1:(
&
'
untuk kuadruplet 1 : (
!
' dan seterusnya. 2ra1ir$hardj$ (1,(# mengumumkan diantara
1+.&(( persalinan terdapat 1* persalinan gemelli dan + persalinan triplet.
3erbagai %akt$r mempengaruhi %rekuensi kehamilan kembar seperti bangsa'
hereditas' umur dan paritas ibu. 3angsa 4egr$ di .merika 5erikat mempunyai kehamilan
kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. 6rekuensi kehamilan kembar
berbeda tiap negara' angka yang tertingi ditemukan di 6inlandia dan yang terendah di
7epang. 6rekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka '(
per 1""" persalinan untuk primipara %rekuensi kehamilan kembar naik sampai 1(' per
1""" untuk $ktipara.

8mur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap %rekuensi
kehamilan kembar' makin tinggi umur makin tinggi %rekuensinya. 5etelah umur ," tahun
%rekuensi kehamilan kembar menurun lagi.
II.3 Etiologi
9ehamilan ganda dapat dipengaruhi $leh berbagai %akt$r. 3angsa' hereditas' umur
dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari
dua telur.
6akt$r/%akt$r tersebut dan mungkin %akt$r lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan dua atau lebih %$likel de Graa% menjadi matang atau menyebabkan
terbentuknya dua $:um dalam satu %$likel. 2ada %ertilisasi in:itr$ dapat pula terjadi
kehamilan kembar jika telur/telur yang diper$leh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika
semua embri$ yang dimasukkan ke dalam r$ngga rahim ibu tumbuh berkembang lebih
dari satu.
5elain %akt$r genetik' $bat penyubur tersebut dik$nsumsi dengan tujuan agar sel
telur matang secara sempurna' juga diduga ikut memicu terjadinya bayi kembar.
.lasannya' jika indung telur bisa mempr$duksi sel telur dan diberi $bat penyubur' maka
sel telur yang matang pada saat bersamaan bisa banyak' bahkan sampai lima dan enam.
;bat kl$mid dan h$rm$n g$nad$tr$pin yang digunakan untuk menimbulkan $:ulasi
dilap$rkan juga dapat menyebabkan kehamilan di<ig$tik.
Ternyata memiliki anak kembar bukan hanya ditentukan %akt$r genetik atau
keturunan' tapi melahirkan bayi kembar juga ditentukan tinggi badan si ibu hamil' seperti
yang diutarakan para ilmu1an di .merika.Gary 5teinman' se$rang ahli kandungan dari
=$ng >sland 7e1ish ?edical @enter' 4e1 A$rk' melakukan studi pada 1& perempuan
yang melahirkan anak kembar dan membandingkannya dengan perempuan dengan tinggi
badan rata/rata. 0asilnya' perempuan dengan tubuh beberapa inci lebih tinggi memiliki
kecenderungan melahirkan bayi kembar.

Dalam studi tersebut 5teinman menganalisa
tinggi badan perempuan yang melahirkan bayi kembar memiliki tinggi badan lebih dari )
kaki ) inci (1.+) m#' lebih tinggi beberapa inci dari tinggi badan perempuan .merika
yang rata/rata berkisar ) kaki !.!/, inci (1.+& m#.

5elain itu' dalam studi yang
dipublikasikan 7$urnal $% Bepr$ducti:e ?edicine edisi 5eptember' menyebutkan insulin/
like gr$1th %act$r (>G6# terbukti memberikan hubungan p$siti% antara tinggi badan dan
kemungkinan memiliki anak kembar.
II.4 Jenis ke!"il!n ke"#!r
1. 9ehamilan kembar m$n$<ig$tik
9ehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar m$n$<ig$tik atau
disebut juga identik' h$m$l$g' atau uni$:uler. 5ekitar &/! kali dari 1""" kehamilan
adalah kehamilan m$n$<ig$tik. 2ada kehamilan m$n$<ig$tik terjadi peningkatan
k$mplikasi.
7enis kehamilan kedua anak sama' rupanya sama atau bayangan cerminC mata'
telinga' gigi' rambut' kulit dan ukuran antr$p$l$gik pun sama. 5idik jari dan telapak
tangan sama' atau terbalik satu terhadap lainnya. 5atu bayi kembar mungkin kidal dan
yang lainnya biasa karena l$kasi daerah m$t$rik di k$rteks serebri pada kedua bayi itu
berla1anan.
9embar identik terjadi ketika telur tunggal di%ertilisasi untuk membentuk satu
<ig$t (m$n$<yg$tic# namun kemudian <ig$t tersebut berpisah menjadi embri$ yang
berbeda.
9ira/kira satu pertiga kehamilan kembar m$n$<ig$tik mempunyai & amni$n' &
k$ri$n' dan & plasenta seperti pada kehamilan kembar di<ig$tik. 3ila %akt$r penghambat
terjadi setelah blastula tetapi sebelum amni$n terbentuk' maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan & amni$n' sebelum primitive streak tampak' maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 1 amni$n. 5etelah primitive streak terbentuk' maka akan terjadi kembar
dempet dalam berbagai bentuk. 9eadaan ini tak dapat dibedakan dengan kembar
di<ig$tik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta' 1 kh$ri$n dan 1 atau & amni$n. 2ada
kehamilan kembar m$n$amni$tik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat'
namun kehamilan ini jarang terjadi.

$!"#!r 1. 7enis kembar
m$n$<ig$tik berhubungan
dengan 1aktu terjadinya %akt$r
penghambat (@$rner#:
0ambatan dalam tingkat
segmentasi (&/, hari#. (3#
0ambatan dalam tingkat blastula
(,/* hari#. (@# 0ambatan setelah
amni$n dibentuk tetapi sebelum
primitive streak.
$!"#!r 2. 9embar m$n$<ig$tik
T!#el 1. menunjukkan hubungan antara saat segmentasi dan keadaan ketuban pada
kehamilan kembar m$n$<ig$tik.
S!!t seg"ent!si Ke!%!!n ketu#!n
" D *& jam
, D ( hari
D 1& hari
1! D hari
Diamni$tik' dik$ri$nik (Edi<ig$tik#
Diamni$tik' m$n$k$ri$nik
?$n$amni$tik' m$n$k$ri$nik
?$n$amni$tik' m$n$k$ri$nik' dan
kemungkinan terjadinya kembar siam
2. Ke!"il!n ke"#!r %i&igotik
?erupakan kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Telur tersebut dapat
berasal dari satu $:arium dan dapat pula satu dari $:arium kanan dan satu dari $:arium
kiri. 9ira/kira dua pertiga kehamilan kembar adalah di<ig$tik yang berasal dari & telurC
disebut juga heter$l$g' bin$:uler' fraternal atau false twins. 7enis kelamin dapat sama
atau berbeda' mereka berbeda seperti anak/anak lain dalam keluarga. 9embar di<ig$tik
selalu mempunyai k$ri$n dan amni$n sendiri/sendiri' namun placenta mungkin terpisah
masing/masing atau tumbuh menjadi satu (& amni$n' & k$ri$n' & atau 1 placenta#. .ngka
kejadian kehamilan di<ig$tik ini sekitar 1 setiap (! k$nsepsi.
$!"#!r 3. 2lasenta dan selaput janin kembar m$n$<ig$tik. (.#: & plasenta' & k$ri$n
(melekat menjadi satu#' & amni$n. (3# & plasenta (menjadi satu#' & k$ri$n (melekat
menjadi satu#' & amni$n. (@#: 1 plasenta' 1 k$ri$n & amni$n (melekat menjadi satu#' (D#:
1 plasenta' 1 k$ri$n 1 amni$n.
Terjadinya kembar di<ig$tik dipengaruhi $leh beberapa %akt$r:
1. 0ereditas : gen$tipe yang mempengaruhi adalah dari ibu
&. Bas : tersering kulit hitam' kemudian kulit putih dan yang paling
rendah kulit kuning
!. 8mur : meningkat sampai usia !)/," tahun
,. 2aritas : jarang pada primigra:ida' sering pada multipara
). 2enggunaan k$ntrasepsi $ral dalam 1aktu lama

2ada kedua janin terdapat perbedaan:


1. 9alau jenis kelamin berbeda jelas berasal dari dua telur
&. 9alau jenis kelamin sama belum tentu dari satu telur
!. Bupa ada kemiripan sepeti adik beradik
SUPE'FEKUNDASI DAN SUPE'FETASI
4()
5uper%ekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada $:ulasi yang
sama pada & k$itus yang dilakukan dengan jarak 1aktu pendek. 9ehamilan demikian ini
sukar dibedakan dengan kehamilan kembar di<ig$tik. 2ada tahun 11" $leh .rcher
dilap$rkan bah1a se$rang kulit putih yang melakukan k$itus berturut/turut dengan
se$rang kulit putih dan kemudian se$rang 4egr$ melahirkan bayi kembar dengan satu
bayi ber1arna putih dan yang lainnya berupa mullat$.
5uper%etasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa
bulan setelah kehamilan pertama terjadi. 9eadaan ini pada manusia belum pernah
dibuktikan.
KE*BA' SIA*
9embar siam adalah keadaan anak kembar di mana tubuh keduanya bersatu. 3ila
segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive streak terbentuk (lebih kurang 1!
hari setelah %ertilisasi#' maka pemisahan mudigah tidak sempurna' sehingga terjadilah
kembar dempet (kembar siam#. 5ejumlah kesimpulan medis menyebutkan' terjadi satu
kasus kembar siam untuk setiap &"" ribu kelahiran. 7adi' jika >nd$nesia berpenduduk &""
juta' ada peluang 1.""" kasus kembar siam. Dari mereka yang lahir hidup' *) persen
meninggal pada hari/hari pertama dan hanya &) persen yang bertahan hidup.
1"
9embar
siam itu sendiri yang kebanyakan berjenis kelamin perempuan' terbagi dalam beberapa
jenis kasus' yang didasari p$sisi pelekatan keduanya. Dari seluruh kembar dempet'
kebanyakan dempet terjadi pada empat angg$ta tubuh' yaitu dada sebanyak ," persen'
perut !) persen' kepala 1& persen dan panggul antara enam hingga sepuluh persen.
.da beberapa jenis kembar siam:
Thoracopagus : kedua tubuh bersatu di bagian dada. 7antung selalu terlibat dalam
kasus ini. 9etika jantung hanya satu' harapan hidup baik dengan atau tanpa $perasi
adalah rendah. (!)/,"F dari seluruh kasus#
Omphalopagus : kedua tubuh bersatu di bagian ba1ah dada. 8mumnya masing/
masing tubuh memiliki jantung masing/masing' tetapi biasanya kembar siam jenis
ini hanya memiliki satu hati' sistem pencernaan' dia%ragma dan $rgan/$rgan lain.
(!,F dari seluruh kasus#
o Xiphopagus : kedua tubuh bersatu di bagian Giph$id cartilage.
Pygopagus (iliopagus): bersatu di bagian belakang. (1F dari seluruh kasus#
Cephalopagus : bersatu di kepala dengan tubuh yang terpisah. 9embar siam jenis
ini umumnya tidak bisa bertahan hidup karena kelainan serius di$tak. Dikenal
juga dengan istilah janiceps (untuk de1a 7anus yang bermuka dua# atau
syncephalus.
o Cephalothoracopagus : Tubuh bersatu di kepala dan th$raG. 7enis
kembar siam ini umumnya tidak bisa bertahan hidup. (juga dikenal dengan
eph$l$th$rac$pagus atau crani$th$rac$pagus#
Craniopagus : tulang tengk$rak bersatu dengan tubuh yang terpisah. (&F#
o Craniopagus parasiticus / bagian kepala yang kedua yang tidak memiliki
tubuh.
Dicephalus : dua kepala' satu tubuh dengan dua kaki dan dua atau tiga atau empat
lengan (dibrachius' tribrachius atau tetrabrachius# .bigail dan 3rittany 0ensel'
adalah c$nt$h kembar siam dari .menrika 5erikat jenis dicephalus tribrachius.
Ischiopagus : kembar siam anteri$r yang bersatu di bagian ba1ah tubuh. (+F dari
seluruh kasus#
Ischio-omphalopagus : 9embar siam yang bersatu dengan tulang belakang
membentuk huru%/A. ?ereka memiliki empat lengan dan biasanya dua atau tiga
kaki. 7enis ini biasanya memiliki satu sistem repr$duksi dan sistem pembuangan.
Parapagus : 9embar siam yang bersatu pada bagian ba1ah tubuh dengan jantung
yang seringkali dibagi. ()F dari seluruh kasus#
Diprosopus : 5atu kepala dengan dua 1ajah pada arah berla1anan.
!
$!"#!r 4. Tipe/tipe kembar dempet
?asa pembelahan sel telur terbagi dalam empat 1aktu' yaitu " / *& jam' , / (
hari' /1& dan 1! hari atau lebih. 2ada pembelahan pertama' akan terjadi diamni$tik yaitu
rahim punya dua selaput ketuban dan dik$ri$nik atau rahim punya dua plasenta.
5edangkan pada pembelahan kedua' selaput ketuban tetap dua' tapi rahim hanya punya
satu plasenta. 2ada k$ndisi ini' bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak
makanan' sementara bayi satunya tidak. .kibatnya' perkembangan bayi bisa terhambat.
=alu' pada pembelahan ketiga' selaput ketuban dan plasenta masing/masing hanya
sebuah' tapi bayi masih membelah dengan baik.
2ada pembelahan keempat' rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput
ketuban' sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. 2asalnya 1aktu
pembelahannya kelamaan' sehingga sel telur keburu berdempet. 7adi kembar siam
biasanya terjadi pada m$n$<ig$t yang pembelahannya lebih dari 1! hari.
1"
2ada kehamilan kembar di<ig$tik janin dapat juga mengalami kelainan. 9adang/
kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. 7anin yang
mati dapat dires$rbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir
cairan amni$n dapat diserp semua dan janin berubah menjadi gepeng (%etus papiraseus
atau k$mpresus#. 2ada persalinan %etus papiraseus dapat mendahului janin yang n$rmal'
sehingga menyebabkan kesukaran diagn$sis' atau dapat tertinggal dalam uterus yang
menyebabkan in%eksi dan perdarahan. 2lasenta %etus papiraseus biasanya ber1arna putih'
keras' %ibr$tik' dan berbatas tegas. 2enemuan plasenta ini harus mengingatkan pen$l$ng
kepada kemungkinan masih tertinggalnya janin kedua dalam uterus.
Dalam hal yang sangat jarang terjadi' satu k$nseptus mengalami perubahan
menjadi m$la hidatid$sa dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur dan dilahirkan
hidup.
&
PE'TU*BU+AN JANIN
3erat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada
kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. 5ampai kehamilan !" minggu
kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. 5etelah itu'
kenaikan berat badan janin lebih kecil' mungkin karena regangan yang berlebihan
menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. 3erat badan satu janin pada
kehamilan kembar rata/rata 1""" g lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. 3erat
badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari &)"" g' pada
triplet kurang dari &""" g dan untuk kuadruplet kurang dari 1)"" g. 5uatu %akt$r penting
dalam hal ini ialah kecendrungan terjadinya partus prematurus.
)
5elain itu' berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama' dapat
berbeda antara )" sampai 1""" g. 2ada kembar di<ig$tik plasenta yang satu dapat
berimplantasi lebih menguntungkan' dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus
dan penyediaan darah' daripada plasenta yang lain' dengan demikian pertumbuhan
plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya.
Demikian juga pada kehamilan kembar m$n$<ig$tik pembagian darah pada plasenta
untuk kedua janin tidak sama' sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan
dengan yang lain.
+
2ada kembar m$n$<ig$tik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk
janin yang satu beranast$m$sis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. 9arena hal
ini' setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dip$t$ng ujung bagian tali pusat yng menuju
ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin
lain.
2ada kehamilan kembar m$n$<ig$tik' bila terdapat peredaran darah yang tidak
seimbang karena anast$m$sis pembuluh darah' pada hamil muda dapat terjadi berbagai
an$mali. 7antung janin yang satu' karena peredaran darah yang lebih sempurna'
menguasai jantung serta sistem peredarah darah janin yang lain melalui pembuluh/
pembuluh darah yang beranast$m$sis' dengan akibat bah1a janin yang terakhir
terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akariakus!
"kariakus asefalus ialah m$nstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstrimitas
ba1ahC akariakus akornus ialah m$nstrum tanpa badanC akariakus amorfus ialah
m$nstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat
rudimenter dan diliputi kulit. 3ila tidak terjadi keseimbangan pada kehamilan yang lebih
tua' dapat terjadi sindr$ma tran%usi %etal. 2ada janin yang mendapat darah lebih banyak
terdapat hidramni$n'p$lisitemia' edema' dan pertumbuhan janin yang baikC janin kedua
kecil' menderita anemia' dehidrasi' $lig$hidramni$n' dan mikr$kardia.
!',
,ETAK DAN P'ESENTASI JANIN
2ada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amni$n lebih banyak
daripada biasa' sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan p$sisi janin. Demikian
pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran pertama' misalnya dari letak
lintang menjadi letak sungsang. 3erbagai k$mbinasi letak serta presentasi dapat terjadi.
Aang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan
presentasi kepala' kemudian menyusul presentasi kepala dan b$k$ng' keduanya
presentasi b$k$ng' presentasi kepala dan bahu' presentasi b$k$ng dan bahu' dan yang
paling jarang keduanya presentasi bahu.
)'11
?acam/macam letak dan presentasi janin gemelli
11
/ 9edua janin presentasi kepala : !('+F
/ presentasi kepala/b$k$ng : &)')F
/ presentasi b$k$ng/kepala : 1!'1F
/ 9edua janin presentasi b$k$ng : '&F
/ 5atu presentasi kepala yang lain presentasi bahu : ('"F
/ 5atu presentasi b$k$ng yang lain presentasi bahu : !'F
/ 9edua janin presentasi bahu : 1'(F
Gambar ). 9emungkinan letak janin intrauterin pada kehamilan kembar dua.
DIA$N-SIS
Diagn$sis gemelli dapat ditegakkan melalui:
1. .namnesis
a. 2erut dirasa lebih besar dari tuanya kehamilan
b. Gerakan janin dirasa lebih banyak
c. .da ri1ayat hamil kembar dalam keluarga
&. 2emeriksaan ;bstetrik
a. 2ada pemeriksaan pertama dan ulangan didapat kesan uterus tumbuh
lebih besar dan lebih cepat dari seharusnya
i. Teraba gerakan janin lebih banyak
ii. Teraba banyak bagian kecil
iii. Teraba ! bagian besar janin
i:. Teraba & bal$temen
:. 2ada auskultasi terdengar dua denyut jantung janin yang
letaknya berjauhan dan didapat perbedaan sedikitnya 1"
denyut permenit.
1. 85G
85G dapat menemukan beberapa keadaan pada kehamilan kembar:
a. Dapat membedakan kehamilan m$n$<ig$tik dan di<ig$tik sejak a1al
kehamilan.
b. ?elihat adanya #thick mem$rane%' khas pada kembar di<ig$tik.
c. ?engidenti%ikasi & tempat plasenta yang terpisah (kembar di<ig$tik#
0idramni$n demikian sering ditemukan pada kehamilan ganda' sehingga adanya
hidramni$n harus menimbulkan ke1aspadaan terhadap ibu. 7anin yang tidak seberapa
besar' cairan amni$n yang sering berlebihan' dan regangnya dinding perut menyebabkan
diagn$sis dengan palpasi sukar. Tidak jarang diagn$sis kehamilan kembar baru dibuat
setelah anak pertama lahir dan uterus masih lebih besar daripada biasa dan pada
pemeriksaan memang masih ada satu janin lagi dalam rahim.
9ira/kira hanya dalam )"F diagn$sis kehamilan kembar dibuat secara tepat jika
berat badan satu janin kurang dari &)"" g' dan *)F jika berat badan itu melebihi &)""g.
Diagn$sis kehamilan kembar sering tidak dibuat bukan karena sukar' tetapi karena
pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan tentang hal tersebut.
8ntuk mempertinggi ketepatan diagn$sis' haruslah dipikirkan kemungkinan hamil
kembar bila didapatkan hal/hal sebagai berikut:
)
1. besarnya uterus melebihi lamanya amen$rea
&. uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang.
5ebuah uterus yang berisi satu bayi bisa mencapai tinggi !( hingga ," sentimeter.
>ni diukur dari tulang panggul. 5ementara uterus yang berisi bayi kembar
berukuran lebih dari ,( sentimeter.
(
!. penambahan berat badan ibu yang menc$l$k yang tidak disebabkan $leh edema
atau $besitas
,. banyak bagian kecil teraba
). teraba ! bagian besar janin
+. teraba & bal$temen.
*. kenaikan .62 terjadi ketika rahim memba1a lebih dari satu bayi. 9enaikan .62
juga terjadi karena %akt$r lain seperti cacat pipa syara%. 3iasanya tes darah ini
dilakukan sekitar 1+ hingga 1( pekan setelah haid terakhir. Tes .62 dapat
mendeteksi separuh dari seluruh kehamilan kembar.
(. kenaikan human @h$ri$nic G$nad$tr$phin (h@G# yang cepat.
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan.
)
1. terabanya & kepala' & b$k$ng' dan satu/dua punggung
&. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 1" denyut per menit
!. s$n$gram dapat membuat diagn$sis kehamilan kembar pada tri1ulan pertama
,. r$ntgen %$t$ abd$men
2ada umumnya diagn$sis kehamilan triplet' kuadruplet' dan selebihnya hanya dapat
ditentukan secara r$ntgen$l$gik. De1asa ini dengan pemeriksaan ultras$n$gra%i lebih
dini diketahui.
DIA$N-SIS DIFE'ENSIA,
)
1. 0idramni$n
0idramni$n dapat menyertai kehamilan kembarC kadang/kadang kelainan hanya
terdapat pada satu kant$ng amni$n' dan yang lainnya $lig$hidramni$n. 2emeriksaan
ultras$n$gra%i dapat menentukan apakah pada hidramni$n ada kehamilan kembar atau
tidak.
&. 9ehamilan dengan mi$ma uteri atau kist$ma $:arii
Tidak terdengarnya & denyut jantung pada pemeriksaan berulang' bagian besar dan
kecil yang sukar digerakkan' l$kasinya yang tak berubah' dan pemeriksaan r$ntgen
dapat membedakan kedua hal tersebut. De1asa ini dengan ultras$n$gra%i.
PENAN$ANAN DA,A* KE+A*I,AN
8ntuk kepentingan ibu dan janin' perlu diadakan pencegahan terhadap
preeklampsia dan eklampsia' partus prematurus' dan anemia. .gar tujuan tersebut dapat
tercapai' perlu dibuat diagn$sis dini kehamilan kembar' partus prematurus' dan anemia.
.gar tujuan tersebut dapat tercapai' perlu dibuat diagn$sis dini kehamilan kembar.
2emeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. ?ulai kehamilan &, minggu
pemeriksaan dilakukan tiap & mingguC sesudah kehamilan !+ minggu tiap minggu'
sehingga tanda/tanda preeklampsia dapat diketahui lebih dini dan penanganan dapat
dikerjakan dengan segera. >stirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu
menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat' sehingga pertumbuhan janin lebih
baik.
&'!')
5etelah kehamilan mencapai !" minggu' perjalanan jauh dan k$itus sebaiknya
dilarang karena dapat merupakan %akt$r predisp$sisi partus prematurus. ;leh beberapa
penulis dianjurkan untuk mera1at 1anita dengan kehamilan kembar setelah kehamilan
mencapai !" minggu untuk menghindarkan partus prematurus' tetapi berapa jauh
pengaruhnya tidak diketahui dengan pasti.
.nemia hip$kr$m tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan
besi dua bayi dan penambahan :$lume darah ibu sangat meningkat. 2emberian sul%as
%err$sus sebanyak ! G 1"" mg secara rutin perlu dilakukan. 5elain besi' $leh beberapa
penulis dianjurkan untuk memberikan asam %$lik sebagai tambahan.
2emakaian k$rset sering meringankan beban pembesaran perut. ?akanan
dianjurkan mengandung banyak pr$tein dan makan dilaksanakan lebih sering dalam
jumlah lebih sedikit.
PENAN$ANAN DA,A* PE'SA,INAN
5emua persiapan untuk resusitasi dan pera1atan bayi prematur disediakan.
G$l$ngan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat
kemungkinan perdarahan p$stpartum lebih besar.
9ala > dilakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. 9arena
sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur' maka pemakaian sedati:a perlu
dibatasi. Hpisi$t$mi medi$lateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan
mengurangi tekanan pada kepala bayi.
5etelah bayi pertama lahir' segera dilakukan pemeriksaan luar dan :aginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Tunggu' sambil memeriksa tekanan darah dan
lain/lain. 3iasanya dalam 1"/1) menit his akan kuat lagi. 3ila janin dalam letak
memanjang' selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan/lahan untuk
menghindari pr$lapsus %unikuli. 2enderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan
terkendali pada %undus uteri' agar bagian ba1ah janin masuk dalam panggul. 7anin kedua
turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir sp$ntan karena jalan lahir telah
dilalui anak pertama.
Tenggang 1aktu antara lahirnya anak pertama dan anak kedua adalah antara )
sampai 1) menit. 9elahiran anak kedua kurang dari ) menit setelah anak pertama lahir'
dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak.
9elahiran anak kedua lebih dari !" menit dapat menimbulkan insu%isiensi uter$plasental'
karena berkurangnya :$lume uterus dan juga dapat terjadi s$lusi$ plasenta sebelum anak
kedua dilahirkan.
)
3ila janin kedua dalam letak lintang' denyut jantung janin tidak teratur' terjadi
pr$lapsus %unikuli' atau s$lusi$ plasenta' atau bila persalinan sp$ntan tidak terjadi dalam
1) menit' maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan $bstetrik karena resik$ akan
meningkat dengan terjadinya 1aktu. Dalam hal letak lintang dic$ba untuk mengadakan
:ersi luar dan bila tidak berhasil' maka segera dilakukan :ersi/ekstraksi tanpa nark$sis.
2ada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala
dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.
5eksi$ sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama
dalam letak lintang' pr$lapsus %unikuli' plasenta pre:ia' dan lain/lain. ?asuknya dua
bagian besar kedua janin dalam panggul sangat luas. 9esulitan ini dapat diatasi dengan
mend$r$ng kepala atau b$k$ng yang belum masuk benar dalam r$ngga panggul' ke atas
untuk memungkinkan janin yang lain lebih dahulu.
9esulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking' dalam hal ini janin
pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. 5etelah b$k$ng
lahir' dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. 3ila keadaan ini
tidak dapat dilepaskan' dilakukanlah dekapitasi atau seksi$ sesaria menurut keadaan
janin.
5egera setelah anak kedua lahir' penderita disuntik 1" satuan $ksit$ksin dan
tingginya %undus uteri dia1asi. 3ila tanda/tanda plasenta lepas tampak' maka plasenta
dilahirkan dan diberi "'& mg methergin secara intra:ena. 9ala >I dia1asi secara cermat
dan cukup lama' agar perdarahan p$stpartum dapat diketahui lebih dini' dan
penanggulangannya dilakukan segera.
PENATA,AKSANAAN
1. ?asa antenatal
a. 2emeriksaan antenatal lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan
!& minggu keatas#
b. 5etelah kehamilan !" minggu' k$itus dan perjalanan jauh dilarang.
c. >stirahat baring dianjurkan lebih banyak
d. 2emakaian k$rset
e. 2ada kehamilan triplet/lebih dira1at pada kehamilan !& minggu
%. Diet tinggi pr$tein
g. Tambahan <at besi : sul%as %er$sus ! G 1"" mg asam %$lik 1 mg / hari.
h. 2emeriksaan lab$rat$rium diulang (lebih sering#
&. ?asa persalinan
a. 2ersiapan
2ersiapan untuk resusitasi dan pera1atan bayi prematur
a. Disiapkan darah )"" cc
b. Dipasang in%us cairan Binger laktat &"/!"
tetes/menit
b. 9ala > J >>
.nak > letaknya membujur' dia1asi dan dit$l$ng seperti biasa dan
dilakukan episi$t$mi (ikuti kemajuan persalinan sesuai part$gra%#
5etelah anak > lahir harus lebih 1aspada' dilakukan pemeriksaan luar
dan pemeriksaan dalam untuk mengetahui letak dan presentasi anak ke
>>.
3ila anak kedua lahir letaknya membujur pada 1aktu ada his
dilakukan amni$t$mi (bagian yang terendah did$r$ng ke 2.2#.
3ila dalam 1) menit belum ada his berikan injeksi $ksit$sin & unit
intra muskuler dan lakukan amni$t$mi setelah timbul his'dan anak
dilahirkan seperti biasa.
Diusahakan kelahiran anak kedua dalam 1aktu !" menit setelah
kelahiran anak kesatu.
3ila anak kedua didapatkan melintang' dilakukan :ersi luar dan kalau
:ersi luar gagal dilakukan :ersi ekstraksi.
9elahiran anak kedua dipercepat kalau didapatkan pr$lapsus tali pusat
atau kalau terjadi s$lusi$ plasenta (2lasenta mulai lepas sebelum anak
kedua lahir#
5eksi$ sesaria dilakukan atas indikasi :
.nak satu letak lintang
Terjadi pr$lapsus tali pusat
2lasenta pre:ia
>nterl$cking
9embar ! atau lebih (mengurangi trauma kelahiran per:aginam#
a. 9ala >>>
1# 5etelah anak kedua lahir' berikan injeksi $ksit$sin 1" unit
secara i.m dan di dalam in%us dimasukkan sint$sin$n 1" unit.
&# 5etelah plasenta lahir'berikan methergin "'& mg i.:
b. 9ala >I
Dia1asi lebih cermat dan lama. Tetes pit$sin diteruskan sampai
dengan ) jam p$st partum.
K-*P,IKASI
)
1. 2ada pr$ses kehamilan
a. 0idramni$n akan mengganggu sirkulasi dan respirasi mengakibatkan dispnea'
edema' berkelebihan :arises.
b. 2reeklampsia/eklampsia lebih sering pada gemeli satu telur
c. Basa tidak enak karena distensi uterus
d. 4ausea dan :$mitus
e. 5ukar berjalan karena sendi pel:is relaksasi
%. .nemia
g. ?alpresentasi
h. 2erdarahan antepartum
a. 2lasenta pre:ia karena plasenta luas
b. 5$luti$ plasenta sering terjadi setelah janin pertama lahir
i. 9etuban pecah sebelum 1aktunya
&. 2ada persalinan
9ala >
a. >nersia uteri
b. 2r$lap tali pusat
c. 2erdarahan intrapartum
d. Iasa pre:ia
e. Buptura insersi$ :elament$sa
9ala >>
a. @$llisi$n : bagian terba1ah ingin turun bersama/sama akan tetapi masih di
atas pintu atas panggul menghalangi turunnya bagian terba1ah
b. @$mpacti$n : bagian terba1ah turun bersama/sama masuk ke r$ngga panggul
dan mengisi r$ngga panggul sehingga mengalangi turunnya masing/masing
bagian terendah selanjutnya.
c. >mpacti$n : beberapa bagian janin berdekatan satu sama lain dan turun
serentak.
d. >nterl$cking : terkunci bagian ba1ah antara kedua janin di atas pintu atas
panggul/dalam r$ngga panggul' misalnya:
2resentasi b$k$ng D presentasi kepala
2resentasi b$k$ng D presentasi bahu
9ala >>> dan >I
a. .t$nia uteri mengakibatkan perdarahan p$stpartum
b. Betensi$ plasenta $leh karena plasenta adhesi:a
?asa puerperium
a. =$khia yang berlebihan
b. 5ubin:$lusi uteri
!. Terhadap hasil k$nsepsi (janin#
Paa masa kehamilan&
a. .b$rtus
b. 2rematuritas (kehamilan rata/rata &)*'( hari#
c. 2ertumbuhan janin terhambat pada salah satu janin
d. 9elainan k$ngenital (lebih sering terjadi pada gemelli m$n$<ig$tik#
Paa Persalinan&
a. ?alpresentasi lebih banyak inter:ensi $perati%
b. 2r$lap tali pusat terutama janin kedua.
5elain itu terdapat :

1. 'anishing twin( resor$si ari )anin yang tiak mampu hiup yang diperlihatkan pada
85G berupa res$rbsi darah pada ca:um end$metrium yang berhubungan dengan
pendarahan implantasi.
Temuan 85G :
Gagal menunjukkan kehamilan
multiple
2ada beberapa pemeriksaan 85G serial
9egagalan pertumbuhan kant$ng
kembar
Tepi kant$ng amni$n yang irregular
&. Twin-twin transfusion synrome (5yndr$m trans%usi kembar/kembar#

9$ndisi yang serius ini terjadi pada kembar m$n$<ig$t dengan hanya satu
placenta dan hal ini juga dikenal sebagai cross tranfusion atau thir sirculation. 0al
ini disebabkan $leh perkembangan abn$rmal pada suplai pembuluh darah pada
masing/masing janin ( anast$m$sis arteri sampai :ena #. Dalam bentuk yang paling
serius' anast$m$sis arteri sampai :ena menyalurkan darah dari janin d$n$r kepada
janin resipien.
2ada 85G terlihat :
7anin d$n$r :
lebih kecil dari usia kehamilan
;lig$hidramni$n
7anin terbelenggu dengan kant$ng yang
k$s$ng dan gerakan terbatas
7anin resipien :
hydr$pic
.scites
2embesaran hati' jantung dan ginjal
p$lihidramni$n
*! Twin +m$oli,ation -ynrome
.
2erjalanan material tr$mb$plastik atau bekuan darah dari salah satu janin kembar
mati m$n$k$ri$nik ke pasangan janin yang masih hidup melalui share
intraplacental vasculature. Dapat terjadi in%ark jaringan sehingga dapat
mengakibatkan de%isit neur$l$gis' gastr$intestinal maupun genit$urinary janin.
2ada 85G terlihat:
Gambaran janin yang mati
intrautrine
0ydr$ps
2$lyhydramni$n
Ientricul$megaly' p$rencephaly'
micr$cephaly
2embesaran ginjal ataupun
echogenic kineys
/! -tuck Twin (0etus Papyraceous)
.
Ditandai dengan adanya janin kecil dengan retardasi' pada kantung
$lyg$hydramni$n. 0al ini mungkin terjadi sebagai k$mplikasi lanjut dari Twin-twin
transfusion synrome. 7anin pada keadaan ini hanya akan bergerak sedikit/terbatasi.
2ada 85G terlihat:
9ehamilan kembar
5atu janin pada kantung amni$n
dengan jumlah cairan n$rmal
5atu janin pada kantung amni$n
dengan $lyg$hydramni$n
2ergerakan yang terbatas pada
stuck twin
/! Con)oine Twins (-iamese)
.
Terjadinya pembelahan yang tidak sempurna dari telur yang telah dibuahi pada hari
ke/( dan 1, akan mengakibatkan terjadinya con)oine twins. 9elainan ini
dideskripsikan berdasarkan site of union:
Th$rac$pagus
(chest#
2yg$pagus
(sacrum#
@rani$pagus (head#
;mphal$pagus
(abd$minal 1all#
>schi$pagus (pel:is#
2ada 85G terlihat:
2ergerakan yang berbarengan' tanpa adanya
pergerakan bebas yang d$minan
5ingle
th$raG (Th$rac$pagus#
1rossly
a$normal
6used
abd$men (;mphal$pagus#
6used head (@rani$pagus#
2! "cariac Twin (Para$iotic Twins)
.
Terjadi mal%$rmasi k$ngenital yang aneh dari kembar m$n$<ig$tik dimana janin
dengan kelainan yang parah tetap dipertahankan hidup $leh janin yang n$rmal.
2er%usi darah pada kedua janin dapat terpenuhi melalui & anast$m$sis' yaitu dari
arteri ke arteri dan dari :ena ke :ena. 7anin yang non-via$le biasanya tidak
mempunyai jantung (.cardiac#' dan biasanya mati pada trimester >. 9arena beban
jantung yang tinggi pada janin yang n$rmal' hal ini sangat memungkinkan terjadinya
untuk terjadinya high-output congestive heart failure!
2at$l$gi :
2ertumbuhan tubuh bagian atas yang sangat terbatas.
Tanpa kepalaC jika ada hanya berupa micr$cephaly atau holoprosencephaly
Tanpa dada atau hypoplastic thora3' cervical spine atau lengan
Tanpa jantung' paru/paru ataupun $rgan abd$men.
Dorsal( multiloculate cystic
hygroma
2ada 85G terlihat:
2$lyhydramni$s
.bsent membrane (m$n$<yg$tic#
Acardiac twin.
Dem$nstrati$n $% ab$:e path$l$gy
Pump twin:
0ydr$ps %etalis
TINDAK ,ANJUT
1. 5ebelum lahir
2era1atan di rumah sakit pada kehamilan aterm (!* minggu#
&. 5etelah lahir
9$ntr$l p$liklinik laktasi 1 minggu kemudian
P'-$N-SIS
)
3ahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan tunggal
karena lebih seringnya terjadi anemia' pre/eklampsia dan eklampsia' $perasi $bstetrik dan
peradarahan p$stpartum. 9ematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak
kehamilan tunggal. 2rematuritas merupakan sebab utama. 5elain itu' juga lebih sering
terjadi preeklampsia dan eklampsia' hidramni$n' kelainan letak' pr$lapsus %unikuli' dan
$perasi $bstetrik' dan menyebabkan sindr$ma distres respirasi' trauma persalinan dengan
perdarahan serebral' dan kemungkinan adanya kelainan ba1aaan pada bayi.
9ematian anak kedua lebih tinggi daripada anak pertama karena lebih sering
terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir' lebih banyaknya terjadi
pr$lapsus %unikuli' s$lusi$ plasenta' serta kelainan letak pada janin kedua. 9ematian anak
pada kehamilan m$n$<ig$tik lebih besar daripada kehamilan di<ig$tik karena pada yang
pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan janin kedua.