Anda di halaman 1dari 16

0

Nilai Novel Kombinasi Nilai Antingen NS1, Antibodi IgM dan IgG Anti Dengue
Dalam Memprediksi Outcome Infeksi Virus Dengue di Makassar


Rachmat Latief

ABSTRAK

Angka kejadian dan kematian akibat infeksi virus dengue masih tinggi khususnya DBD dengan renjatan.
Manifestasi klinis infeksi virus dengue sangat beragamdan outcome penyakit DBD (prognosis) sulit
diramalkan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis peran dan nilai prognostik kadar antigen NS1
dengue, dan antibodi IgG dan IgM anti dengue serumakut penderita demamdengue atau demam
berdarah dengue. Penelitian ini dilakukan dengan disain kohort prospektif dengan sampel penelitian
adalah penderita demam dengue atau demam berdarah dengue berumur lebih dari 15 tahun yang dirawat
di RSU Labuang Baji, RSU Daya, RSU Haji, RS Hikmah, dan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar. J umlah sampel yang memenuhi kriteria inklusi yaitu 80 orang. Penelitian ini membuktikan
peran antigen NS1 dengue dan antibodi IgG dan IgM anti dengue dalammendeteksi lebih dini kejadian
renjatan atau tidak renjatan akibat infeksi virus dengue. Pada infeksi virus dengue yang mengalami
renjatan mempunyai kadar antigen NS1 tinggi, antibodi IgG anti dengue tinggi; sebaliknya pada infeksi
virus dengue yang tidak renjatan mempunyai kadar antigen NS1 rendah, antibodi IgG anti dengue
rendah. Tidak terdapat perbedaan bermakna kadar antibodi IgM anti dengue pada infeksi virus dengue
yang mengalami renjatan dan tidak renjatan. Pada infeksi virus dengue, kombinasi titik potong NS1 >
1.7 dan IgG >23, NS1*IgG/IgM >2.7, NS1 >1.7 dan IgG/IgM >0.4, dan NS1*IgG >76 memberikan
prediksi terjadinya outcome renjatan masing-masing sebesar 88.9%, 100%, 100%, dan 94.4%;
sebaliknya NS1 <1.7 dan IgG <23, NS1*IgG/IgM <2.7, NS1 <1.7 dan IgG/IgM <0.4, dan NS1*IgG <
76 memberikan prediksi tidak terjadinya outcome renjatan masing-masing sebesar 98.4%, 85.5%,
33.9%, dan 96.8%.

Kata kunci: Infeksi virus dengue, antigen NS1 dengue, antibodi IgG dan IgM anti dengue, nilai
novel.

ABSTRACT

The prevalence and mortality because of dengue viral infection is still high particularly dengue
haemorrhagic fever with shock. Clinical manifestation of dengue viral infection highly varies and the
outcome is hard to predict. This study aimto analyze therole and prognostic value of acute serumlevel
of dengue NS1 antigen and antibody of IgG and IgM anti dengue in dengue fever or dengue
haemorrhagic fever. The study design was kohort prospective on dengue fever or dengue haemorrhagic
fever patients with age more than 15 years old being admitted in Labuang Baji Hospital, Daya Hospital,
Haji Hospital, Hikmah Hospital and Dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital in Makassar. Data were
collected from80 samples fulfilling inclusion criteria. The study proves the role of dengue NS1 antigen
and antibody of IgG and IgM anti dengue for early detection of shock in dengue viral infection. In
dengue viral infection that developed shock, the level of NS1 antigen was high, antibody of IgG anti
dengue was high; otherwise in dengue viral infection that did not develop shock, the NS1 antigen was
low, antibody of IgG anti dengue was low. There is no statistically significant difference between
antibody of IgM anti dengue in dengue haemorrhagic fever that developed shock and not developing
shock. In dengue viral infection, the combination of cut off values of NS1 >1.7 and IgG >23,
NS1*IgG/IgM >2.7, NS1 >1.7 and IgG/IgM >0.4, and NS1*IgG >76 gave the prediction of outcome
of shock for happening as much as 88.9%, 100%, 100%, dan 94.4%, respectively; otherwise the value of
NS1 <1.7 and IgG <23, NS1*IgG/IgM <2.7, NS1 <1.7 and IgG/IgM <0.4, and NS1*IgG <76 gave
the prediction of outcome of shock for not happening as much as 98.4%, 85.5%, 33.9%, dan 96.8%.
KEYWORDS Dengue viral infection, Dengue NS1 antigen, IgG and IgM Anti dengue Antibody, Novel
value
1



Pendahuluan

Demam berdarah (DB) dan demam berdarah dengue (DBD) hingga kini masih merupakan
masalah serius bagi pemerintah maupun masyarakat di Indonesia. Masalah terkait dengan infeksi
DBD adalah angka kesakitan dan kematian yang belum kunjung reda. Diperkirakan terjadi 100
juta kasus DBD setiap tahun, dan 2,5 miliar orang berisiko tinggi terinfeksi dengue di dunia (Aryati
2006, Nasronudin 2007, Soedarmo SP 1999).
Beberapa hal memerlukan perhatian serius dari semua pihak, seperti:(1). Penyakit ini semula
terjadi di seputar musim penghujan tetapi kini hampir pada setiap situasi di berbagai daerah
masih terjadi kasus DBD;(2). Adanya potensi penggeseran umur penderita DBD dari anak ke
dewasa (Nasronudin 2007). Sebelum tahun 1997 angka kejadian DB dewasa masih sekitar 15,5%,
maka pada tahun 1999 menjadi 33,3%, tahun 2002 dan seterusnya menjadi 36,8% kasus.
Menurut data Departemen Kesehatan hingga Maret 2004 selama berlangsungnya kejadian
luar biasa (KLB), 526 orang dari pelbagai daerah di Indonesia meninggal akibat penyakit
DBD (Nasronudin 2007, Suroso T, Umar AI. 1999). Pada tahun 2007, Di seluruh Indonesia
dengan total penduduk 219.250.888 jiwa, terdapat 145.880 kasus DBD (CFR 1,02%, IR 66,54),
untuk tingkat Propinsi Sulawesi Selatan dengan penduduk 7.425.601 jiwa terdapat 2732 kasus
DBD (CFR 1,09%, IR 36,79), dan khusus di Kota Makassar dengan penduduk 1.164.380 jiwa
didapatkan sebanyak 407 kasus (CFR 0,7%, IR 34,95). (3). Tingkat keseriusan penderita DB
dewasa yang juga semakin tinggi sehingga tidak sedikit yang mengancam jiwa (Dinkes Sulsel
2008).
Berbagai faktor terlibat sehubungan masih tingginya angka kejadian dan kematian akibat
DBD, yaitu:(1). Faktor virus dengue yang akhir-akhir ini potensial mengalami mutasi genetik ke
arah lebih virulen yang menyebabkan tingkat keseriusan penderita DBD dewasa semakin
berat;(2). Vektor nyamuk Aedes aegypti potensial mengalami perubahan gaya hidup yang
cenderung menjadi lebih ramah lingkungan. Kalau dahulu nyamuk Aedes aegypti hanya hidup
dan berkembang biak di air bersih, sekarang pada berbagai kondisi air pun bisa. Meskipun untuk
ini diperlukan langkah konkret melalui penelitian lebih lanjut;(3). Bagaimana respons imun host,
apakah ada perubahan dalam sistem kekebalan alamiah dan kekebalan didapat dalam
memberikan respons terhadap virus dengue. Beberapa masalah tersebut tentunya merupakan hal
serius yang perlu dicari jalan keluarnya. Pemahaman yang saksama terhadap perjalanan infeksi
virus dengue sangat perlu dalam rangka menemu-kenali secara dini dan menangani dengan cepat
dan tepat setiap kasus DBD (Gibbons R, Vaughn DW. 2002, Nasronudin 2007).
Terdapat beberapa hipotesis yang diterima saat ini pada bentuk infeksi virus dengue yang
berat, yaitu (Cuang-liang K, et.al. 2005, Goncalvez AP, Escalante AA, Pujol FH, et.al. 2002,
Noisakran S, Chuenperng G. 2008, Young PR, Hilditch PA, Cletchly C, et.al. 2000) :
1. ADE (Ab-dependent Enhancement):Infeksi sekunder oleh vius-virus heterotipik akan
menyebabkan tingginya produksi antibodi yang tidak mampu menetralkan virus-virus
tersebut, namun terdapat peningkatan pada perlekatan pada sel dendritik yang selanjutnya
akan menyebabkan peningkatan replikasi intrasel.
2. Beban Virus (Viral Load) :Tingginya titer virus tampaknya berkorelasi dengan derajat
penyakit, kemungkinan disebabkan oleh lebih beratnya respon imun yang tidak hanya
mengenai virus-virus tersebut, namun juga pada jaringan yang bersangkutan yang
menyebabkan terjadinya kebocoran plasma dan perdarahan.
Kemampuan untuk memprediksi timbulnya kasus berat masih belum memadai, berhubung
patogenesis dari manifestasi klinis atau derajat penyakit hingga saat ini masih merupakan suatu
misteri (Soegijanto S. 2006). Sesuai dengan masalah di atas, perlu alat diagnostik yang dapat
membantu diagnosis infeksi virus dengue secara dini. Diagnosis Demam Dengue (DD)
2

ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan laboratorium (Wuryadi S. 1999, WHO 1997).
Diagnosis laboratorium/serologis infeksi virus dengue yang sampai saat ini masih merupakan
standard WHO adalah uji hambatan hemaglutinasi (Hemagglutination Inhibition test = HI).
Metode ini dapat menentukan infeksi primer atau infeksi sekunder, cukup sensitif tetapi tidak
spesifik oleh karena infeksi oleh famili flavavirus lainnya juga dapat terdeteksi (Nuryati S,
Aryati, Probohoesodo 2004).
Uji serologis terdahulu seperti uji fiksasi komplemen dan uji netralisasi tidak digunakan lagi
karena kurang sensitif, tidak praktis, mahal, perlu waktu pengerjaan yang lama serta teknik yang
sukar. Uji serologis lain yang mendeteksi adanya antibodi IgM maupun IgG spesifik terhadap
dengue antara lain dengue blot/dengue stik/dot imunoasai dengue, uji Indirek ELISA, uji Capture
ELISA untuk dengue baik IgM Captured-ELISA (MAC-ELISA) maupun IgG Captured - ELISA
dan uji ICT (Immunochromatographic Test) misalnya dengue rapid test (Aryati 2001).
Diagnosis pasti infeksi virus dengue dilakukan dengan cara isolasi/kultur virus maupun deteksi
RNA virus dengan metode Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), dan
saat ini dianggap sebagai gold standard untuk mendeteksi virus dengue, namun memiliki
keterbatasan dalam hal biaya dan teknis pengerjaannya (Aryati 2001).
Penelitian terbaru yang menggunakan teknik ELISA dan dot blot untuk mendeteksi antigen
E/M (envelope/membran) dan antigen NS1 (nonstruktural 1) menunjukkan konsentrasinya yang
tinggi pada serum fase akut infeksi virus dengue baik yang primer maupun sekunder sampai hari ke
9 setelah onset penyakit, sehingga antigen NS1 digunakan sebagai marker untuk deteksi awal
infeksi virus dengue (Kumarasamy V, Chua SK, Hassan Z, et.al. 2007, Shu PY, Chen LK, Chang
SF, et.al. 2004).
Antigen NS1/NS1 Antigen (46kD) adalah protein nonstruktural 1, merupakan glikoprotein
yang berperan dalam siklus kehidupan virus, namun mekanismenya belum jelas diketahui. Antigen
NS1 ditemukan dalam bentuk sekresi dan non-sekresi dengan kadar yang tinggi pada penderita
infeksi akut virus dengue (Alcon S, Drouet MT. 2005, Dussart P, Labeau B, Lagathu G, et.al.
2006). Antigen NS1 dapat dideteksi didalam serum atau plasma pada hari 1-9 onset demam. Bila
dibandingkan dengan antibodi IgM yang dapat terdeteksi pada hari ke 3-5, maka deteksi
antigen NS1 untuk diagnosis DD adalah lebih cepat sehingga monitoring dan suportif pada pasien
akan lebih cepat dan diharapkan akan mengurangi resiko komplikasi DBD atau Dengue Shock
Syndrome (DSS).
Alcon, dkk. mendapatkan persentase antigen NS1 metode ELISA yang positif pada serum
pasien infeksi dengue yaitu masing-masing 80% pada hari ke 1, 60% pada hari ke 2, 93% pada hari
ke 3, dan pada hari 4 dan lima keduanya 100% (Alcon S, Talarmin A, Debruyne M, et.al. 2002).
Apaiwan, dkk. menemukan bahwa dari pasien yang teinfeksi dengue terdapat 100% yang positif
antigen NS1 pada hari 2, 92,3% pada hari ke 3, 76,9% pada hari ke 4, 56,5% pada hari ke 5
(Ampaiwan C. Wathanee C, et.al. 2007). Dussart melaporkan hasil penelitiannya tentang antigen
NS1 metode ELISA pada penderita DD di Paris menunjukkan angka sensitivitas dan spesifitas
yang tinggi masing-masing 88,7 % dan 98,8% (Dussart P, Labeau B, Lagathu G, et.al. 2006).
Yang menjadi masalah dalam penelitian ini ialah 1).Apakah kombinasi nilai antigen NS1
dengue, antibodi IgG dan IgM anti dengue dapat digunakan sebagai parameter untuk memprediksi
prognosis infeksi virus dengue, dan 2). Berapa nilai cut off point kombinasi ketiga parameter
tersebut antara kasus ringan dengan kasus yang mungkin menjadi kasus berat (renjatan).

Demam Dengue
Demam dengue (DD)/dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue (DBD)/dengue
haemoragic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai lekopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma
yang ditandai oleh homokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga
3

tubuh. Sindrom renjatan dengue/dengue shock syndrome (DSS) adalah DBD yang ditandai oleh
renjatan/syok (Balmaseda A, Hammond SN, Perez L, et.al. 2006, Nasronudin 2007, Soegijanto S.
2006).
Karakteristik Virus Dengue
Virus dengue (DENV) merupakan anggota dari group B arbovirus yang mempunyai genom
RNA rantai tunggal (single-stranded RNA genome) yang dikelilingi oleh nukleokapsid ikosahedral
dan terbungkus oleh selaput/envelope lipid bilayer yang mengandung 2 protein yaitu protein
Envelope (E) dan membran-associated protein (M) (Gambar 1). Virus-virus dengue ditularkan ke
tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi, terutama Aedes aegepty, sehingga
virus dengue dianggap sebagai arbovirus (virus yang ditularkan melalui arthropoda). (Chunlin Z.
2004, Clyde K, Kyle J L, Harris E. 2006, World Health Organisation. 1997).
Determinan Antigenik Virus Dengue
Virus dengue mempunyai dua macam protein yaitu protein struktural (E, M dan C) dan protein
nonstruktural (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) (Gambar 2). Dari kedua protein
tersebut yang mempunyai sifat antigenik adalah : (1). protein E, (2). protein Pr M dan (3).protein
NS1. (Bumi C, Rantam FA. 2006, Chen Y, Manguire T, Hileman RE, et.al. 1997, Soegijanto S.
2006, World Health Organisation. 1997).
Protein NS1
Protein NS1 merupakan glikoprotein dengan berat molekul 50 kDa diekspresikan dalam dua
bentuk yaitu : membran associated (mNS1) dan secreted (sNS1). (Paul Y. 2004). Protein NS1
mempunyai sifat imunogenik yang tinggi dibandingkan dengan protein nonstruktural yang lain
meskipun belum banyak diketahui fungsinya. Protein NS3 dan NS5 dapat merangsang imunitas
humoral meskipun pengaruhnya sangat kecil bila dibandingkan protein NS1. (Bumi C, Rantam FA.
2006, Young PR, Hilditch PA, Cletchly C, et.al. 2000).

Antibodi IgM dan IgG Anti Dengue
Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sel
retikuloendotelial yang selanjutnya diikuti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi
virus ini muncul respons imun baik humoral maupun selluler (antinetralisasi, antihemaglutinasi,
antikomplemen). Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue
primer antibodi mulai terbentuk dan pada infeksi sekunder dimana kadar antibodi yang telah ada
meningkat (booster effect). (Shu PY, Chen LK, Chang SF, et.al. 2003, Soegijanto S. 2006, Suroso,
Cristiatoro T. 2004).


Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue
Penatalaksanaan DBD dan SSD tentu tidak saja mengandalkan cairan kristaloid semata,
dan menunda cairan koloid. Bila parameter biokimiawi dan parameter seluler sudah nyata
menunjukkan kegoncangan pada sistem protektor tubuh. Bila didapatkan petanda ke arah syok,
misalnya: pertama, di tingkat sel terdapat petanda peningkatan kadar Hb dan hematokrit yang
nyata sebagai cerminan kebocoran endotel; PPT dan APTT memanjang; terdapat perubahan
drastis kadar elektrolit. Kedua, tingkat klinis, didapatkan petanda subyektif penderita mengeluh
semakin lemah dan lesu, objektif terdapat hemodinamik cenderung berubah ke arah yang tidak
stabil. Penatalaksanaan cairan dan nutrisi tentu mempunyai kontribusi positif bagi penderita. Di
samping cairan kristaloid, maka cairan koloid yang isoosmotik dan isoonkotik dapat diberikan
secara simultan sesuai situasi dan kondisi. Cairan koloid dengan BM 100-300 Dalton mem-
punyai efek menyumpal kebocoran endotel sehingga mempunyai potensi menghadang
perjalanan infeksi menuju SSD serta memulihkannya. Di sisi lain respons imun perlu
diperkokoh melalui dukungan nutrisi berbasis makronutrien dan mikronutrien sehingga
progresivitas infeksi ke gradasi berat dan merusak berbagai organ dapat dihindarkan.
4

(Hadenegoro SRH, Soegijanto S. 1999, Iskandar Z, Tambunan KL, Nelwan RHH, dkk. 1999,
Nasronudin 2007, Nasronudin 2007).
Syok pada Demam Berdarah Dengue
Berbagai induktor peningkatan permeabilitas vaskuler, perpindahan plasma hebat dan
sindrom syok dengue sangat tergantung pada multifaktor termasuk (Balmaseda A, Hammond
SN, Perez L, et.al. 2006, Clyde K, Kyle J L, Harris E. 2006, Darcy A, Clothier H, Phillips D,
et.al. 2001, Darwis D. 1999, Gil L, Martinez G, Tapanes R, et.al. 2004) : a. Produksi antibodi
nonnetralisasi dan penguatan produksi dan sekresi mediator, sitokin, radikal bebas, enzim PLA2,
b. Kecenderungan penurunan kerentanan terhadap infeksi DBD/SSD setelah usia 12 tahun,
c.Perempuan cenderung lebih rentan daripada laki-laki. Ras Caucasians lebih mudah terinfeksi
virus dengue daripada ras kulit hitam, d. Status nutrisi individu, dan e. Serotipe virus dengue
(DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4). bSehubungan dengan berbagai induktor yang berpengaruh
terhadap potensi infeksi dan perjalanan penyakit DB, DBD, SSD tersebut disarankan perlunya
dilakukan penelitian melalui paradigma genetika molekuler untuk mengungkap berbagai masalah
tersebut.

Metode penelitian
Penelitian dilakukan dalam bentuk penelitian prospektif, dimana peneliti mengikuti perkembangan
penyakit pasien infeksi virus dengue selama dalam perawatan, setelah terlebih dahulu mengukur
kadar serum NS1 dengue dan IgG/IgM anti dengue pada saat pasien masuk rumah sakit.Penelitian
dilakukan di beberapa rumah sakit pemerintah/swasta di Kota Makassar, yaitu :RSU Labuang Baji,
Makassar, RSU Daya, Makassar, RSU Haji, Makassar, RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,
Makassar, RS Hikmah, Makassar, dan Pemeriksaan serum NS1/IgG/IgM penderita dilakukan di
Laborato-rium Unit Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar.
Populasi penelitan adalah semua penderita DD dan DBD yang di dirawat di beberapa rumah sakit
pemerintah dan swasta di Kota Makassar. Sampel penelitian adalah semua penderita DD/DBD
yang di rawat di RSU. Labuang Baji, RSU. Daya, RSU. Haji, RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
dan RS. Hikmah Makassar antara tahun 2009-2010. Sampling dilakukan dengan cara exhaustive
sampling pada rumah sakit tempat penelitian, besar sampling tidak ditentukan, namun diharapkan
jumlahnya melebihi 30 subjek .
Kriteria Inklusi dalam penelitian ini ialah
1. Penderita demam dengan klinis DD atau DBD
2. Lama demam pada saat masuk rumah sakit <3 hari
3. Berumur >15 tahun
4. Hasil screening NS1 dengue dengan teknik rapid test positif
5. Bersedia ikut dalam penelitian dan memberi persetujuan secara tertulis.

Kriteria Eksklusi dalam penelitian ini ialah
1. Penderita keluar rumah sakit dengan cara paksa (pulang paksa) sehingga perkembangan
penyakitnya tidak dapat diikuti
2. Dalam perkembangannya penderita didiagnosis bukan infeksi dengue
3. Terdapat infeksi campuran dengan kuman lain yang dibuktikan dengan hasil kultur
mikrobiologis
4. Penderita mengalami gangguan sistem imun yang akan berdampak pada respon imun IgG dan
IgM anti dengue yang dihasilkan.

Bahan Cara Kerja
Paltelia, Dengue NS1 Ag Capture ELISA Kit (Biorad):
a. Carefully establish the distribution and identification plan for calibrator, control and patient
samples .
5

b. Take the carrier tray and the strips (R1) out of the protective pouch.
c. Strictly following the indicated distribution sequence, distribute successively in the wells :
50ul of diluent (R7), 50ul of samples (calibrator, control or patients), dan 100ul of diluted
conjugate (R6+R7)
d. Cover the reaction microplate with an adhesive plate sealer, pressing firmly onto the plate
to ensure a tight seal
e. Incubate the microplate in a thermostat controlled water bath or microplate incubator for 90
+ 5 minutes at 37 +1 oC.
f. Prepare the dilution of the washing solution (R2)
g. At the end of the incubation period. Remove the adhesive plate sealer. Aspirate the
contents of all wells into a container for biohazard waste. Wash microplate 6 times with
washing solution (R2). Invert microplate and gently tap on absorbent paper to remove
remaining liquid. Note : It is important to avoid reagent splashing during aspiration and
washing steps
h. Quickly distribute into each well and away from light 160ul of choromogen solution (R9).
Allow the reaction to develop in the dark for 30 +5 minutes at room temperature. Do not
use adhesive plate sealer during this incubation.
i. Stop the enzymatic reaction by adding 100ul of stopping solution (R10) in each well. Use
the same sequence and rate distribution as for the development solution.
j. Carefully wipe the plate bottom. Read the optical density at 450/620 nm using the plate
reader within 30 minutes after stopping the reaction.
Calculation : Cut Off (CO) = Mean value of the optical densities of the calibrator
duplicates : Sample ratio =S/CO. For validation the assay, following criteria must be met
:CO >0,200, Ratio :R3 Ratio <0,40 dan R5 Ratio >1,50
Interpretations :
Sample Ratio Result Interpretation and recommendation
Ratio <0,50 Negative
The sample is considered non reactive for dengue NS1 Antigen
0,50 <Ratio <1,00 Equivocal
The sample is considered equivocal for dengue NS1 Antigen
Ratio >1,00 Positive
The sample is considered reactive for dengue NS1 Antigen

Anti Dengue IgG Ab Capture (Panbio):
a. Thaw all material to room temperature
b. Dilute one vial of freeze-dried dengue antigens with 1ml of antigen reconstitution buffer, this is
enough for 2 strips (16 well), the remaining can be used again if stored in -80
c. Prepare Antigen complex as follow:
Remove required volume (depending number of sample, ) of reconstituted antigen and mix
with an equal volume (50:50) of Mab tracer (provided) in separate tube, (each sample require
100l of antigen complex mix) and incubate at RT for 1hour.
store the remaining reconstituted antigen in -80c freezer
d. Dilute 5l serum/controls in 495l serum diluents, vortex and centrifuge briefly
Add 100l of diluted serum/control per well and incubate at 37c for 1hour
e. Wash the plate 6x with washing buffer and tap dry
f. Add 100l of antigen complex into each well and incubate at 37c for 1 hour
g. Wash the plate 6x with washing buffer and tap dry
h. Add 100l of substrate into each well, and after 10 minutes in room temperature (very
important) add 100l of stop solution
i. Read the absorbance at 450nm with 630nm reference using the ELISA plate reader, as follow:
1) Absorbance of sample =the value read from ELISA reader
2) Calculation:
3) CO average =(CO value 1 +CO value 2 +CO value 3) / 3
6

4) Cut off value =CO average x Batch specific coeficient
5) Index value =Absorbance value / Cut Off value
6) PanBio value =Index value x 10

IgG Panbio Value Result
<18 Negative
18-22 Equivocal
>22 Positive

Anti dengue IgM Ab Capture (Panbio)
a. Thaw all material to room temperature
b. Dilute one vial of freeze-dried dengue antigens with 1ml of antigen reconstitution buffer,
this is enough for 2 strips (16 well), the remaining can be used again if stored in -80
c. Prepare Antigen complex as follow:
Remove required volume (depending number of sample,) of recons-tituted antigen and mix
with an equal volume (50:50) of Mab tracer (provided) in separate tube, (each sample
require 100l of antigen complex mix) and incubate at RT for 1hour.
store the remaining reconstituted antigen in -80c freezer
d. Dilute 5l serum/controls in 495l serum diluents, vortex and centrifuge briefly Add 100l
of diluted serum/control per well and incu-bate at 37c for 1hour
e. Wash the plate 6x with washing buffer and tap dry
f. Add 100l of antigen complex into each well and incubate at 37c for 1 hour
g. Wash the plate 6x with washing buffer and tap dry
h. Add 100l of substrate into each well, and after 10 minutes in room temperature (very
important) add 100l of stop solution
i. Read the absorbance at 450nm with 630nm reference using the ELISA plate reader, as
follow:
a) Absorbance of sample =the value read from ELISA reader
b) Calculation:
c) CO average =(CO value 1 +CO value 2 +CO value 3) / 3
d) Cut off value =CO average x Batch specific coeficient
e) Index value =Absorbance value / Cut Off value
f) PanBio value =Index value x 10

IgM Panbio Value Result
<9 Negative
9-11 Equivocal
>11 Positive

Hasil Penelitian
Dalam bentuk grafik, jenis kelamin dan diagnosis penyakit infeksi virus dengue disajikan
pada Gambar 4 dan Gambar 5. Diagnosis infeksi dengue dapat dikelompokkan berdasarkan ada
tidaknya renjatan. Infeksi dengue tanpa renjatan adalah DF dan DHF I-II, sementara infeksi dengan
renjatan adalah DHF III dan IV. Berdasarkan ada tidaknya renjatan, distribusi sampel dapat dilihat
pada Gambar 10. Dari hasil pemeriksaan ELISA untuk NS1, IgG dan IgM di dapatkan beberapa
karakteristik dari rerata masing masing variabel dan nilai gabungan atau rasio dari variabel
tersebut, seperti terlihat pada Tabel 3.
Dengan menggunakan variabel NS1, IgG dan IgM untuk menilai perbedaan masing-masing
status klinis, di dapatkan bahwa yang memberi-kan gambaran adanya perbedaan di antara
kelompok derajat infeksi dengue adalah NS1 (Anova, F=3.082, p=0.021) dan IgG (Anova,
7

F=14.286, p<0.001), sementara IgM tidak menujukkan perbedaan (Anova, F=0.527, p=0.716),
sebagaimana terlihat pada Gambar 11, 12 dan 13. J ika pasien dikelompokkan berdasarkan outcome
ada atau tidaknya renjatan, terlihat bahwa nilai IgG yang paling baik membedakan pasien renjatan
dengan pasien tanpa renjatan, disusul oleh NS1, namun IgM tidak memberikan hasil yang
bermakna untuk membedakan kedua kelompok (Gambar 14 dan Tabel 4) Hasil kombinasi nilai
NS1, IgG dan IgM juga dieeksplorasi untuk melihat kemungkinan kombinasi mana yang paling
bisa memberikan nilai prognosis yang tinggi terhadap outcome pasien, seperti terlihat pada Tabel 5.
Nilai NS1*IgG tampak tidak dipengaruhi oleh nilai IgM dalam memisahkan kasus renjatan
dan tanpa renjatan dan memberikan nilai kombinasi sensitifitas dan spesifisitas yang baik (masing-
masing 94.4% dan 96.8%), namun tetap meloloskan 5.6% kasus negatif palsu. Sementara
penggabungan ketiga variabel dengan bentuk hubungan NS1*IgG/IgM mendeteksi semua kasus
dengan syok (sensitifitas 100%) walau harus mengorbankan spesifisitas menjadi 85.5%. Namun
nilai sensitifitas dan spesifisitas seperti ini menjadi lebih bermakna dalam hal mencegah kematian
sebab dapat memprediksi semua kasus syok untuk kepentingan penanganan dan monitoring yang
lebih hati-hati. Tabel 10 menujukkan COP 6 (NS1*IgG>=76) memberikan kombinasi sensitifitas
dan sepesifisitas yang cukup baik (masing-masing 94.4% dan 96.8%) untuk memisahkan kasus
shock dan non shock, namun COP 4 (NS1*IgG/IgM>=2.7) menunjukkan sensitifitas yang lebih
baik (100%) dimana tidak terdapat kasus negatif palsu yang terutama penting dalam mencegah
terjadinya kematian.

PEMBAHASAN
Outcome penderita dengue terutama dipengaruhi oleh beratnya gejala klinis. Infeksi dengue,
berdasarkan klasifikasi WHO (1997), secara klinis dibagi menjadi Demam Dengue (DD =DF,
Dengue Fever) dan Demam Berdarah Dengue (DBD = DHF, Dengue haemorragic fever).
Kelompok gejala infeksi oleh virus dengue tersebut dibedakan oleh adanya kebocoran plasma
(plasma leakage) pada kelompok DBD. Kebocoran plasma ini ditandai dengan ditemukannya salah
satu dari hal berikut:
a. Peningkatan hematokrit darah lebih dari 20%
b. Adanya pengumpulan cairan abnormal pada rongga tubuh seperti ascites atau efusi pleura
c. Menurunnya kadar albumin serum <3mg/dl
d. Meningkatnya kadar kolesterol darah >300 mg/dl
e. J ika terdapat salah satu dari tanda tersebut yang disertai dengan hasil positif untuk pemeriksaan
virus dengue, baik dengan kultur sel, PCR, Dengue NS1 Ag, atau antibodi anti dengue, maka
penderita dikatego-rikan sebagai DBD. Sebaliknya, walaupun didapatkan adanya gejala
perdarahan seperti petekia, purpura atau mucosal bleeding, tetapi tidak di dapatkan salah satu
dari tanda tersebut di atas, maka penderita dikategorikan sebagai DD. Penderita DD dapat
bermanifes-tasi sebagai demam tanpa tanda perdarahan maupun demam dengan tanda
perdarahan yang tidak disertai dengan kebocoran plasma.
Demam Berdarah Dengue, selain ditandai dengan adanya kebocoran plasma, juga sering
diikuti dengan adanya tanda perdarahan, baik perdarah-an yang spontan maupun perdarahan yang
diinduksi dengan melakukan torniquet test. Secara klinis, DBD dikategorikan menjadi 4 grade
berdasar-kan spontanitas perdarahan dan adanya tanda renjatan sbb:
a. Grade I: Tidak ada tanda renjatan, tidak ada perdarahan spontan, tetapi hasil torniquet test
positif
b. Grade II: Tidak ada tanda renjatan, namun terdapat tanda perdarahan spontan seperti petekia,
purpura, epistaksis dan melena
c. Garde III: Terdapat tanda-tanda akan terjadinya renjatan seperti tekanan darah yang rendah
disertai denyut nadi yang cepat (>100x/menit), keringat dingin, gelisah, pernafasan cepat
8

d. Grade IV: Penderita memasuki keadaan renjatan yang ditandai dengan kesadaran yang
menurun, tekanan darah tidak terukur, denyut nadi tidak teraba, volume urin sangat sedikit atau
tidak ada, bahkan dapat berakibat kematian.

Kesimpulan Akhir
Berdasarkan kesimpulan diatas maka dapat dirumuskan sebagai kesimpulan akhir pada penelitian
ini adalah:
1. Telah diketahui, bahwa rasio NS1 x IgG/IgM memiliki korelasi positif yang kuat terhadap
status klinis infeksi virus dengue dibandingkan dengan parameter uji lainnya sebagai prediktor
terhadap prognosis infeksi demam dengue.
2. Telah diketahui besarnya cut off point kombinasi nilai antigen NS1 dengue, antibodi IgG dan
IgM anti dengue antara infeksi virus dengue dengan diagnosis klinis, baik sebagai kasus
ringan, maupun dengan infeksi yang mungkin menjadi kasus berat. Dari hasil pemetaan
menujukkan bahwa penggabungan ketiga variabel dengan bentuk hubungan NS1*IgG/IgM
dengan cut off point pada level NS1*IgG/IgM=2.7 yang dapat mendeteksi semua kasus dengan
syok (sensitifitas 100%) dengan angka spesifisitas yang cukup tinggi (85.5%). Meskipun
tingkat spesifitas kombinasi ini lebih rendah dari kombinasi NS1-IgG (98.4%) dan hasil kali
NS1*IgG tanpa variabel IgM (96.8%), namun nilai sensitifitas (100%) dan spesifisitas (85.5%)
seperti ini akan menjadi lebih bermakna dalam hal mencegah kematian sebab dapat
memprediksi semua kasus syok untuk kepentingan penanganan dan monitoring yang lebih
hati-hati dengan tetap cukup spesifik untuk membedakan kasus tanpa renjatan dengan kasus
renjatan.
3. Dari aspek klinis, dimana pencegahan kematian pada kasus berat lebih dikedepankan, sehingga
kombinasi yang paling tepat untuk dijadikan indeks prediksi (indeks renjatan) adalah
kombinasi antara nilai NS1, IgG dan IgM dengan formula : IR =NS1 x (IgG / IgM). Dimana
didapatkan nilai : IR<2.7 =dengan prediksi infeksi virus dengue non renjatan, dan jika IR
2.7 =dengan prediksi infeksi virus dengue dengan renjatan.
Saran

1. Jika nilai IR tersebut untuk selanjutnya dapat dipakai dalammemprediksi diagnosis klinis infeksi virus
dengue (non renjatan atau dengan renjatan) maka dibutuhkan penelitian lanjut terkait IR tersebut untuk
dibakukan menjadi suatu indeks prediksi terhadap berat-ringan nya penyakit infeksi virus dengue yang
akan menjadi pegangan para klinisi.
2. Pemanfaatan nilai IR tersebut diharapkan akan membantu pengambilan tindakan kewaspadaan segera
yang dilakukan secara proporsional, sehingga prognosis penyakit dapat diperbaiki serta dapat
menghemat biaya dan tenaga perawatan.


DAFTAR PUSTAKA

1. Alcon S, Talarmin A, Debruyne M, et.al. (2002), Enzyme-linked immunosorbent assay
specific to dengue virus type 1 nonstructural protein NS1 reveals circulation of the antigen
in the blood during the acute phase of disease in patients experiencing primary or secondary
infections, J. Clin. Microbiol.; 40 (2), pp. 376 381.
2. Alcon S, Drouet MT. (2005), The secreted form of dengue virus nonstructural protein NS1
is endocytosed by hepatocytes and accumulates in late endosomes: implications for viral
infectivity http://www.ncbi.nml.nih.gov/sites/enterez.pubmed & Cmd. J Virol. 79 (17):
pp.11403-11.
3. Ampaiwan C. Wathanee C, et.al. (2007). The use of dengue nonstructural protein 1 antigen
for the early diagnosis during febrile phase in patients with dengue fever and dengue
hemorrhagic fever. Third Asian Regional Dengue Research Network Meeting. p.66.
9

4. Aryati (2006), Aspek Laboratorium DBD Instalasi Patologi Klinik FK.UNAIR. Dalam
Sugijanto S. Demam Berdarah Dengue, Ed. 2. Airlangga University Press. pp.117-132.
5. Aryati (2001), Nilai diagnostik dengue rapid tes untuk diagnosis Demam Berdarah Dengue,
disampaikan pada Kongres Nasional IV PDS-PATKLIN Bandung.
6. Aryati (2006), Epidemiologi molekuler virus dengue di Indonesia, Ringkasan Disertasi,
Program Pascasarjana, Universitas Airlangga, Surabaya, pp. 1-7.
7. Avirutnan P, et.al. (2006). J. Inf. Des. 193: pp.1078-1088.
Pubmed: 16544248
8. Balmaseda A, Hammond SN, Perez L, et.al. (2006), Serotype-specific differences in
clinical manifestation of dengue, Am. J. Trop. Med. Hyg.; 74 (3), pp. 440 456.
9. Beasley DWC, Barret ADT. (2008), The Infectious Agent in Dengue, Tropical Medicine,
Science and Practice, Imperial College and Press, London, pp. 29-73.
10. Bumi C, Rantam FA. (2006), Determinan virulensi virus dengue dalam Demam Berdarah
Dengue. Airlangga University Press. Ed. 2. Surabaya. pp. 239-245.
11. Carlos C, Oishi K, Cinco MTDD, et.al. (2005), Comparison of clinical features and
hematologic abnormalities between dengue fever and dengue hemorrhagic fever among
children in the Philippines, Am. J. Trop. Med. Hyg.; 73 (2), pp. 435 440.
12. Chambers TJ, Palk. (1990), Flavavirus genom organization, expression and replication.
Annual Rev.Microbilogy, 44. pp. 649-688.
13. Chaturvedi UC. (2006), Tumor necrosis factor & dengue, Indian J Med Res.; 123,
commentary, pp. 11 14.
14. Chen Y, Manguire T, Hileman RE, et.al. (1997), Dengue virus infectivity depends on
envelope protein binding to target cell heparan sulfat, Nature; 3 (8), Article, pp. 866 -871.
15. Chien LJ , Liao TL, Shu PY, et.al. (2006), Development of real-time reverse transcriptase
PCR assay to detect and serotype dengue viruses, J. Clin. Microbiol.; 44(4), pp. 1295
1304.
16. Chungue E, Deubel V, Cassar O, et.al. (1993), Molecular epidemiology of dengue 3 viruses
and genetic relatedness among dengue 3 strain isolated from patients with mild or severe
form of dengue fever in French Polynesia, J. Gen. Virol.; 74, pp. 2765 2770.
17. Chungue E, Cassar O, Drouet T, et.al. (1995), Molecular epidemiology of dengue-1 and
dengue-4 viruses, J. Gen. Virol; 76, pp. 1877 1844.
18. Chunlin Z. (2004), Problem encounterd in the molecular detection of dengue viruses In
dengue diagnostics: proceeding of an international workshop. Genewa Switzerland. WHO.
pp.60-66.
19. Clyde K, Kyle J L, Harris E. (2006), Recent advances in deciphering viral and host
determinants of dengue virus replication and pathogenesis. JVI. 80(23): pp.11418-11431.
20. Cuang-liang K, et.al. (2005), Laboratory diagnosis of dengue virus infection: current and
future perspectives in clinical diagnosis and public health. J. Microbial Immunol Infect. .;
38: pp.5-16.
21. Darcy A, Clothier H, Phillips D, et.al. (2001), Solomon Island dengue seroprevalence study
previous circulation of dengue confirmed, PNG Med J; 44 (1-2), pp. 43 47.
22. Darwis D. (1999), Kegawatan pada demam berdarah dengue; demam berdarah dengue;
Naskah Lengkap; Pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak & dokter spesialis penyakit
dalam dalam tatalaksana kasus DBD, Balai Penerbit FKUI, J akarta, pp. 136-149.
23. Das BP, Kabilan L, Sharma SN, et.al. (2004), Detection of dengue virus in wild caught
aedes albopictus (Skuse) around Kozhikode Airport Malappuram District, Kerala, India,
Dengue Buletin; 28, pp. 210 212.
24. Deubel V, Kinney M. (1988), Nucleotida sequence and deduced amino acid sequence of the
nonstructural protein of dengue tipe 2 virus, J amaica genotype: comparative analysis of the
full length genome. Virology,165. pp. 234-244.
10

25. Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan (2008), penyakit demam berdarah dengue,
Laporan Tahunan, pp. 1 - 3.
26. Djunaedi D (2006), Diagnosis dan diagnosis banding,Demam berdarah (dengue DBD);
epideminologi, imunopatologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanannya, UMM Press,
Malang, pp. 126 154.
27. Drosten C, Chiu LL, Panning M, et.al. (2004), Evaluation of advance reverse transcription-
PCR assays and an alternative PCR target for detection of severe acute respiratory
syndrome-associated corona virus, J. Clin. Microbiol.; 42 (5), pp. 2043 2047.
28. Dussart P, Labeau B, Lagathu G, et.al. (2006), Evaluation of an enzyme immunoassay for
detection of dengue virus NS1 antigen in human serum, Clin. Vaccine Immunol; 13 (11),
pp. 1185 1189.
29. Gatot D. (1999), Perubahan hematologi pada infeksi dengue; demam berdarah dengue;
Naskah Lengkap; Pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak & dokter spesialis penyakit
dalam dalam tatalaksana kasus DBD, Balai Penerbit FKUI, J akarta, pp. 44-54.
30. Gibbons R, Vaughn DW. (2002), Dengue: an escalating problem, BMJ; 324, pp. 1563
1565.
31. Gil L, Martinez G, Tapanes R, et.al. (2004), Oxidative stress in adult dengue patients, Am.
J. Trop. Med. Hyg.; 71 (5), pp. 652 657.
32. Goncalvez AP, Escalante AA, Pujol FH, et.al. (2002), Diversity and evolution of the
envelope gene of dengue virus type 1, J. Virol.; 303, pp. 110 119.
33. Groen J, Karoka P, Velzing J , et.al. (2000), Evaluation of six immunoassays for detection
of dengue virus-specific Immunoglobulin M and G antibodies, Clin. Diagn. Lab.
Immunol.; 7 (6), pp. 867 871.
34. Gubler D.J . (1998), Dengue and Dengue hemorrhagic fever. Clinical Microbiologi Review,
11. pp.480-496.
35. Hadenegoro SRH, Soegijanto S. (1999), Tatalaksana demam dengue/ demam berdarah
dengue pada anak; demam berdarah dengue; Naskah Lengkap; Pelatihan bagi pelatih dokter
spesialis anak & dokter spesialis penyakit dalam dalam tatalaksana kasus DBD, Balai
Penerbit FKUI, J akarta, pp. 80-135.
36. Halstead SB. (2008), Pathphysiology; Dengue, Tropical Medicine: Science and Practice,
Vol. 5; Imperial College Press, Singapore, pp.285-326.
37. Handoyo I. (2004), Imunoassay untuk penyakit infeksi viral dalam Imunoassay terapan
pada beberapa penyakit infeksi. cet.I. Airlangga University press. Surabaya. pp.163-175.
38. Hendarwanto (2004). Dengue dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit
FKUI, J ilid 1 Ed. 3. cetakan ke 7. J akarta. pp.417-426.
39. Hung NT, Lan NT, Lei HY, et.al. (2005), Association between sex, nutritional status,
severity of dengue hemorrhagic fever, and immune status in infants with dengue
hemorrhagic fever, Am. J. Trop. Med. Hyg.; 72 (4), pp 370 374.
40. Iskandar Z, Tambunan KL, Nelwan RHH, dkk. (1999), Penatalaksanaan demam berdarah
dengue pada dewasa di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo-J akarta; demam berdarah
dengue; Naskah Lengkap; Pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak & dokter spesialis
penyakit dalam dalam tatalaksana kasus DBD, Balai Penerbit FKUI, J akarta, pp. 150-166.
41. J uffrie M, VD Meer GM, Hack CE, et.al. (2001), Inflammatory mediator in dengue virus
infection in children : Interleukin-6 and its relation to C-Reative Protein and secretory
phopholipase A2, Am. J. Trop. Med. Hyg.; 65(1), pp. 7075.
42. Kit insert Bio-Rad: Platelia
TM
Dengue NS1 Ag. Qualitative or semi-quantitative detection
of Dengue virus NS1 antigen in human serum or plasma by enzyme immunoassay. IVD.
43. Kit insert platelia Dengue NS1 Ag. IVD. (2006), Qualitative or semi-quntitative detection
of dengue virus NS1 antigen in human serum or plasma by enzyme immunoassay. 72830.
44. Kit insert Dengue ICT NS1 Ag. IVD\
11

45. Kit insert Primer Lanciotti, Primer for DNA detection.
46. Koraka P, Burghoorn-Mass CP, Falconal A, et.al. (2003), Detection of immune-complex-
dissociated nonstructural-1 antigen in patients with acute dengue virus infections, J. Clin.
Microbiol.; 41 (9), pp 4154 4159.
47. Kumarasamy V, Chua SK, Hassan Z, et.al. (2007), Evaluating the sensitivity of a
commercial dengue NSI atigen-capture ELISA for early diagnosis of acute dengue virus
infection, Singapore Med J.; 48 (7), original article, pp. 669 673.
48. Kusumawati RL. (2005), Teori Sequential infection dari Halstead. Bagian Mikrobiologi
Fakultas Kedokteran universitas Sumatera Utara.
49. Leitmeyer KC, Vaughn DW, Watts DM, et.al. (1999), Dengue virus structural differences
that correlate with pathogenesis, J. Virol.; 73 (6), pp. 4738 4747.
50. Leyssen P, Erik de Clercq, Neyts J . (2000), Perspectives for the Treatment of Infections
with Flaviviridae. Clin.Microbiol.Rev.13(1): pp.67-82.


Gambar dan Tabel


Gambar 1. Struktur virus dengue intra dan ekstraselluler


Gambar 2. Genomvirus Flavaviridae dan hasil translasi genom



Gambar 3. Respon imun infeksi dengue(Dikutip : Suroso,2004)



Gambar 4: Distribusi sample berdasar jenis kelamin

Gambar 5: Distribusi sampel berdasar tipe klinis


Gambar 6 : Distribusi sampel berdasar adanya renjatan


Gambar 7: Perbandingan hasil pemeriksaan NS1 pada derajat klinis demamberdarah yang berbeda (Anova,
F=3.082, p=0.021)

5UTR
Translation
Structural Nonstruct ural
+ strand RNA genome
3UTR
5 -cap
NH2 COOH
E 4A NS5 4B NS3 2B 2A NS1 prM C
pr M
Furin Protease
Helicase
NTPase
5ter RNAPase
Polymerase
Methyltransferase
Guanylyl transferase
N2B/NS3 protease
Signalase
perempuan 42.5%
laki 57.5%
DHF-4 DHF-3 DHF-2 DHF-1 DF
WHO Classification
50
40
30
20
10
0
Count
3 3.75% 15 18.75% 17 21.25% 42 52.5% 3 3.75%
Shock No shock
Shock
70
60
50
40
30
20
10
0
Count
18 22.5% 62 77.5%
DHF-4 DHF-3 DHF-2 DHF-1 DF
Grade
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
NS1
12



Gambar 8:Perbandingan hasil pemeriksaan IgG pada derajat klinis demamberdarah yang berbeda (Anova,
F=14.286, p<0.001)


Gambar 9: Perbandingan hasil pemeriksaan IgM pada derajat klinis demamberdarah yang berbeda
(Anova, F=0.527, p=0.716)


Gambar 10: Perbandingan hasil Test NS1, Ig dan IgM pada pasien dengan dan tanpa renjatan. Nilai
NS1 dan IgG berbeda bermakna antara pasien renjatan dan tanpa renjatan (T-test, p<0.001), sementara IgM
tidak menujukkan perbedaan (T-test, p=0.721)


Gambar 11. Sebaran sampel berdasarkan grade DHF, nilai IgG dan IgM


Gambar 12. Sebaran sampel berdasarkan grade DHF, nilai NS1 dan IgM

Gambar 13. Sebaran sampel berdasarkan grade DHF, nilai NS1 dan IgG Hampir semua sampel
dengan renjatan (DHF III-IV) berkelompok di quadran nilai IgG>23 dan NS1>1.7


Gambar 14. Sebaran sampel berdasarkan grade DHF, nilai NS1 dan ratio IgG/IgM. Sampel dengan renjatan (DHF
III-IV) umumnya berkelompok di quadran nilai NS1>1.7 dan ratio IgG/IgM>0.4


Gambar 15. Sebaran sampel berdasarkan grade DHF, nilai IgM dan multiplikasi nilai NS1 dan IgG. Sampel
dengan renjatan (DHF III-IV) umumnya berkelompok di atas garis NS1xIgG >76, tanpa dipengaruhi nilai IgM


Gambar 16. Sebaran sampel berdasarkan grade DHF dan nilai kombinasi NS1*IgG/IgM. Sampel deangan renjatan berada pada
atau di atas garis NS1*IgG/IgM =2.7



DHF-4 DHF-3 DHF-2 DHF-1 DF
Grade
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
IgG
50
56
57
53
32
22
20
24
29
DHF-4 DHF-3 DHF-2 DHF-1 DF Grade
80.00
60.00
40.00
20.00
0.00
IgM
64 73
54
24
22
28
10
20 30
Shock No shock
Shock
60
50
40
30
20
10
0
75
24
22
32
64
73
22
20
57
53
24
29
IgM
IgG
NS1
80.00 60.00 40.00 20.00 0.00
IgM
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
IgG
DHF-4
DHF-3
DHF-2
DHF-1
DF Grade
80.00 60.00 40.00 20.00 0.00
IgM
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
NS1
DHF-4
DHF-3
DHF-2
DHF-1
DF
Grade
60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00
IgG
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
NS1
DHF-4
DHF-3
DHF-2
DHF-1
DF
Grade
10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
NS1
12.00
10.00
8.00
6.00
4.00
2.00
0.00
IgG/IgM
DHF-4 DHF-3
DHF-2
DHF-1 DF Grade
80.00 60.00 40.00 20.00 0.00
IgM
500.00
400.00
300.00
200.00
100.00
0.00
N
S1*IgG
DHF-4
DHF-3
DHF-2
DHF-1
DF
Grade
13

0
5
10
DF DHF I/II DHF III/IV
L
o
g

P
e
a
k

V
i
r
a
l

l
o
a
d

Clinical grade of Dengue virus infection
Relationship of eak viral Load with patient clinical grade
in Den-1 and Den-2 infection
Den 1
Den 2














Gambar 17. Hubungan Peak VL pada infeksi virus dengue dengan derajat manifestasi klinis pasien terinfeksi Den-1 dan Den-2.
(Diadaptasi dari Vaughn et al, 2000)


Tabel 1. Fungsi protein struktural dan nonstruktural flaviviridae



Tabel 2. Karakteristik sampel berdasar frekuensi
Peubah Frekuensi (n = 80) %
J enis kelamin :
- Laki
- Perempuan

Hari demam:
- 1 Hari
- 2 Hari
- 3 Hari

Diagnosis DBD :
- DF
- DHF I
- DHF II
- DHF III
- DHF IV

46
36


21
26
33


3
42
17
15
3

57.5
42.5


26.3
32.5
41.3


3.8
52.5
21.3
18.8
3.8

Tabel 2.Karakteristik sampel berdasar frekuensi
Peubah Frekuensi (n = 80) %
J enis kelamin :
- Laki
- Perempuan

Hari demam:
- 1 Hari
- 2 Hari
- 3 Hari

Diagnosis DBD :
- DF
- DHF I
- DHF II
- DHF III
- DHF IV

46
36


21
26
33


3
42
17
15
3

57.5
42.5


26.3
32.5
41.3


3.8
52.5
21.3
18.8
3.8

.Tabel 3. Karakteristik sampel berdasar rerata hasil
Peubah Rerata (n = 80) SD
IgG
IgM
NS1
18.632
18.620
3.181
18.809
19.782
3.209


Tabel 4:Perbedaan nilai hasil Test NS1, IgG dan IgM untuk melihat outcome pasien (renjatan vs tanpa renjatan) menggunakan indpendent T-test.
14

Shock N Mean Std. Deviation Std. Error Mean P value
NS1 No shock
62 2,5870 3,23509 ,41086 P<0.001
Shock
18 5,2236 2,13852 ,50405
IgG No shock
62 12,4772 15,09517 1,91709 P<0.001
Shock
18 39,8318 14,57487 3,43533
IgM No shock
62 19,0500 20,37437 2,58755 P=0.721
Shock
18 17,1394 18,05754 4,25620

Tabel 5: Hubungan antara NS1, Ig G dan IgM serta Nilai NS1 x IgG/IgM dengan status klinis
Hubungan antar Peubah
dengan diagnosis klinis
Koef. Korelasi P
NS1
IgG
IgM
Rasio IgG/IgM
NS1 x IgG/IgM

0.337
0.597
-0.058
0.556
0.710
p=0.002
p<0.001
p=0.607
p<0.001
p<0.001
Catatan: p dihitung dengan uji korelasi Spearman Rho

Tabel 6. Cross tabulasi prediktor COP2 (NS1>=1.7 dan IgG>=23) dengan outcome DBD (shock atau tidak shock)
Shock * COP2 Crosstabulation

COP2
Total NS1>=1.7 and IgG>=23 NS1<1.7 or IgG<23
Shock Shock Count 16 2 18
% within Shock 88.9% 11.1% 100.0%
no shock Count 1 61 62
% within Shock 1.6% 98.4% 100.0%
Total Count 17 63 80
% within Shock 21.3% 78.8% 100.0%


Tabel 7. Cross tabulasi prediktor COP5 (NS1>=1.7 dan IgG/IgM>=0.4) dengan outcome DBD (shock atau tidak shock)
Shock * cop5 Crosstabulation

COP5
Total
NS>=1.7 and
IgG/IgM>=0.4
NS1<1.7 or
IgG/IgM<0.4
Shock Shock Count 18 0 18
% within Shock 100.0% .0% 100.0%
no shock Count 41 21 62
% within Shock 66.1% 33.9% 100.0%
Total Count 59 21 80
% within Shock 73.8% 26.3% 100.0%

Tabel 8. Cross tabulasi prediktor COP6 (NS1* IgG>=76) dengan outcome DBD (shock atau tidak shock)
Shock * COP6 Crosstabulation

COP6
Total Ns1*IgG>=76 NS1*IgG<76
Shock Shock Count 17 1 18
% within Shock 94.4% 5.6% 100.0%
no shock Count 2 60 62
% within Shock 3.2% 96.8% 100.0%
Total Count 19 61 80
% within Shock 23.8% 76.3% 100.0%


Tabel 9. Cross tabulasi prediktor COP4 (NS1* IgG/IgM>=2.7) dengan outcome DBD (shock atau tidak shock)
Shock * CO4 Crosstabulation

CO4
Total >=2.7 NS*G/M <2.7 NS*G/M
Shock Shock Count 18a 0b 18
% within Shock 100.0% .0% 100.0%
no shock Count 9a 53b 62
% within Shock 14.5% 85.5% 100.0%
Total Count 27 53 80
% within Shock 33.8% 66.3% 100.0%
Each subscript letter denotes asubset of CO4 categories whosecolumn proportions do not differ significantly fromeach other at the .05 level.




15

Tabel 10. Nilai diagnostik beberapa COP (cut off point) yang dihitung dan parameter yang digunakan

Variabel Parameter Sensitivitas Spesifisitas Estimasi resiko Lower
95%CI
Upper 95%CI
COP2 NS1>=1.7 dan IgG>=23 88.9 98.4 55.111 7.833 387.724
COP4 NS1*IgG/IgM >=2.7 100 85.5 6.889 3.765 12.603
COP5 NS>=1.7 dan IgG/IgM>=0.4 100 33.9 1.512 1.265 1.807
COP6 NS1*IgG
>=76
94.4 96.8 29.278 7.455 114.98