Identitas Pasien Nama pasien : Tn. Nursan Tempat/tanggal lahir : Bekasi, 01 07 - 1964 Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Kp. Pondok Soga Rt.02/12, Suka Tenang, Suka Wangi Masuk RS : 17 Februari 2012 Tanggal Periksa : 17 Februari 2012 Umur : 47 tahun No.RM : 509264 Pendidikan/Pekerjaan : Karyawan
Anamnesis Dilakukan secara auto dan allo anamnesis
Keluhan Utama Badan menjadi kuning sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang 1bulan SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati hebat, nyeri dirasakan hilang timbul, setiap kali gejala dirasakan sekitar 30 menit, dirasakan menjalar ke punggung belakang yang disertai dengan mual dan keringat dingin. Pasien juga merasa kembung, BAK lancar warna kuning pekat dan tidak nyeri. BAB (- ). Saat itu pasien juga menderita demam tidak terlalu tinggi. Nafsu makan turun karena pasien mengeluh mual dan nyeri.
2 minggu SMRS, os merasa mata dan badan pasien menguning, semakin hari semakin kuning, demam (+) tidak terlalu tinggi, perut kembung, mual (+), muntah (+) 1 kali berwarna kehijauan, gatal (-). BAB (+) warna seperti dempul, frekuensi 2x/hari. BAK warna coklat teh, tidak nyeri, volume dan frekuensi normal. BB (+) tetapi tdk di hitung. Riwayat minum alkohol (+ ) selama muda, jamu-jamuan (+), transfusi darah (-). Riwayat muntah hitam (-), BAB hitam (-). Riwayat kedua kaki bengkak (-), Riwayat BAK sperti teh seblumnya (-)
Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-). Riwayat operasi batu empedu tahun 2008-2009. Riwayat kolesterol tidak diketahui. Riwayat kuning sebelumnya (+).
Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-) dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat Ekonomi, Sosial, dan Kebiasaan Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak. Pembayaran pasien dengan jamkesmas dan saat ini pasien bekerja sebagai karyawan. Pasien selalu makan makanan yang digoreng (hampir setiap hari). Merokok (+) 1 bungkus per hari sejak sekitar 20 tahun yang lalu, alkohol (+). IVDU, transfusi dan free sex disangkal. Riwayat konsumsi jamu-jamuan (+). Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Kompos mentis Keadaan umum: Tampak sakit sedang Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 65 kg Status gizi : cukup
Tanda vital
Tekanan darah: 110/60 mmHg Nadi : 92x/menit, isi cukup, reguler Suhu : 37,3 o C Pernapasan : 24x/menit
Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), pucat (-),ikterik (+), turgor baik Kepala : normosefal, deformitas (-) Rambut : hitam, merata, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva pucat (+)/(+), sklera ikterik (+)/(+) Telinga : bentuk daun telinga normal, hiperemis (-), Hidung : septum deviasi (-), sekret (-), perdarahan (-) Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 Mulut : kebersihan mulut kurang Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH 2 O
Jantung Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada 1 jari medial garis midklavikula kiri ICS 5. Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial garis midklavikula kiri ICS 5. Perkusi: Batas jantung kanan di garis sternalis kanan, batas jantung kiri pada 1 jari medial garis midklavikula kiri. Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (-), murmur (-) Paru Inspeksi: Simetris statis dan dinamis, penggunaan otot bantu napas (-), spider nevi (-) Palpasi: Fremitus kanan = kiri Perkusi: Sonor/sonor Auskultasi: Suara napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen Inspeksi: buncit, tampak sikatrik ukuran 8 x1 cm , venektasi (-), caput medusa (-) Palpasi : tegang, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), hati limpa tak teraba, defans muskular (-), Murphy sign (+) Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-/-) Auskultasi: bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2, clubbing finger (-), palmar eritem (-)
Status Lokalis Inspeksi: tampak luka bekas operasi ukuran 8cm x 1cm. Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-) Perkusi: timpani Auskultasi: Bising usus (+) normal
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Hemoglobin 6,2 14 - 16 Hematokrit 18,8 35 - 50 Leukosit 15.500 3.500 10.000 Basofil 0 0 0 Eosinofil 0 0 3 Batang/Segmen 2/80 2 6 Limfosit 15 43 76 Monosit 3 17 48 LED 102 2 8 Eritrosit 2,4 3,8 5,8 Trombosit 241.000 150 390.000 Protein total 6,9 6,6 8,7 Albumin 3,9 3,4 4,8 Globulin 3,5 1,3 2,7 Bilirubin total 8,8 0,1 1,0 SGOT 143 < 38 SGPT 63 < 41 GDS 155 < 170 Ureum 32 15 45 Creatinin 2,8 0,7 1,2 HbsAg - - Diagnosa Kerja
Rencana Terapi 1. Ranitidin ( iv ) 2. Ondansentron ( iv ) 3. As.mefenamat 3 x 1
Tinjauan Pustaka Definisi Ikterus Ikterus adalah gejala kuning pada sklera, kulit akibat bilirubin yang berlebihan di dalam darah dan jaringan. Normalnya bilirubin serum kurang dari 9 umol/L (0,5 mg%). Ikterus nyata secara klinis jika kadar bilirubin meningkat di atas 35 umol/L (2 mg%).
Klasifikasi Ikterus 1
Penyebab ikterus secara umum dapat dibagi : Pre-hepatik (hemolisis) Intra-hepatik (kelainan hati) Post-hepatik (obstruktif) Diagnosis Banding Ikterus Anamnesis Kelainan eritrosit bawaan Riwayat keluarga dengan anemia dan batu empedu. Feses pucat disertai urin berwarna gelap tua menunjukkan. Ikterus hepatik atau pasca hepatik Feses pucat disertai urin berwarna gelap tua Transfusi darah, pemakaian obat, seperti klorpromazin, anestetik, alkohol, riwayat mendapat pengobatan melalui injeksi atau kontak dengan penderita hepatitis. Hepatitis Ikterus tanpa nyeri kolik dengan nyeri tekan pada hati Obstruksi batu empedu dan /atau hepatokolangitis Serangan kolik disertai gigilan dingin dan ikterus yang hilang timbul Obstruksi karena keganasan di pankreas Ikterus progresif tanpa gejala atau tanda lain, atau dengan sakit pinggang harus dicurigai akibat adanya.
Pemeriksaan Fisik Warna ikterus seperti kulit jeruk lemon yang menunjukkan ikterus sedang disertai anemia pada ikterus prahepatik (ikterus hemolitik). Ikterus warna tua mengarah pada ikterus hepatik atau pascahepatik. Hepatitis akut biasanya hati yang membesar dengan nyeri tekan. Sirosis hepatis pinggir hati terasa agak keras tanpa nyeri tekan (walaupun sering pinggir tidak dapat diraba karena hati mengecil). Pembesaran hati dengan benjolan keras tumor maligna primer atau sekunder. Jika kandung empedu membesar disertai pembesaran hati dengan pinggir tumpul tanpa nyeri tekan ikterus obstruksi disebabkan oleh tumor (tanda Courvoisier). Tumor kaput pankreas jarang dapat dipalpasi. Splenomegali memberikan kesan sirosis hepatis, penyakit darah, malaria atau retikulosis.
Pigmen Empedu Jenis Ikterus Urin Bilirubin (+) Urobilin (+) Urobilin (-) Pascahepatik Hepatik Prahepatik Hepatik (kadang) Feses Akolik Darah Samar (+) Pascahepatik Hepatik Sirosis hepatik Tumor papila Vater Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi (USG) Sonografi batu empedu, duktus yang melebar, massa tumor, atau kelainan parenkim hati. Bila tidak ditemukan adanya tanda pelebaran saluran empedu, dapat diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan saluran empedu. Pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruksi. Keuntungan lain pemeriksaan ini adalah aman dan tidak invasif. Foto polos abdomen kurang bermanfaat Kolesistografi Kolangiopankreatikografi retrograd secara endoskopik (ERCP) Diagnostik Keuntungan pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai adanya kelainan pada muara papila Vater, seperti tumor atau adanya penyempitan.
Kolangiografi transhepatik secara perkutan (PTC) Sumbatan di saluran empedu bagian distal dapat dicitrakan. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mnyuntikkan kontras dari sisi kanan penderita. Kelainan primer hati dan pemastian adanya kegansan dilakukan dnegan biopsi jarum untuk pemeriksaan histopatologi Ikterus Obstruktif 2
Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik. Aktivitas enzim alkalifosfatase merupakan tanda adanya kolestasis. Kelainan pada dinding saluran empedu, misalnya ada tumor atau penyempitan karena trauma (iatrogenic). Batu empedu dan cacing Ascaris. Pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor kandung empedu, atau metastasis tumor d i daerah ligamentum hepato duodenale.
Penatalaksanaan Tujuan untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupa : Pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor. Non Bedah ( tindakan drainase ) Agar empedu yang terhambat dapat dialirkan. Drainase dapat dilakukan keluar tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier, pipa T pada duktus koledokus, atau kolesistostomi. Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio digestif. Drainase interna ini dapat berupa kolesisto-jejunostomi, koledokoduodenostomi,koledoko-jejunostomi,atau hepatikojejunostomi.
Gambar 1 Embriologi Kandung Empedu =
Diunduh dari: Vakili K, Pomfret EA. Billiary Anatomy and Physiology. www.mdconsult.com [ 20 April 2012]
Gambar 3. Kandung Empedu Terbuka 5
Diunduh dari: Pathology Outlines. Opened gallbladder. http://www.path.uiowa.edu/cgi-bin- pub/vs/fpx_gen.cgi?slide=379&viewer=java&lay=&jpg=127 Gambar 2 Embriologi Kandung Empedu 4
Gambaran perkembangan embriologi kandung empedu dan saluran empedu normal. A menggambarkan usus depan (fore gut), B adalah ujung kranial dari divertikulum hepatik pars hepatika dan (C) divertikulum kistik. (D) adalah ventral dan (E) adalah dorsal pankreas. Diunduh dari: Pathology Outlines. Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts. http://www.pathologyoutlines.com/gallbladder.html#embryology.
Gambar 4. Anatomi Kandung Empedu 6 Gambar 5. Anatomi Kantong dan Saluran Empedu 7
Oxford Textbook of Surgery 2nd ed. Fisiologi Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml per hari. Di luar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50%. 1
Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor yaitu : Sekresi empedu oleh hati Kontraksi kandung empedu Tahanan sfingter koledokus Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialirkan ke dalam kandung empedu. Setelah makan, kandung empedu berkontraksi, sfingter relaksasi, dan empedu mengalir ke dalam duodenum. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu : - Hormonal : Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu. - Neurogen : - Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu. - Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.
Kolelithiasis ( Batu Empedu ) Gambar 6. Batu Kandung Empedu 12 . dikutip dari http://medicalimages.allrefer.com/large/cholelithia sis.jpg
Batu empedu adalah massa padat yang terbentuk dalam traktus bilier (kandung empedu). Perkembangannya asimptomatik Perpindahan batu oklusi duktus bilier maupun pankreatik ( nyeri kolik dan komplikasi akut seperti kolesistitis akut, kolangitis atau pankreatitis akut). Kronik ( fibrosis <kehilangan fungsi kandung empedu , predisposisi kanker kandung empedu ). Eksisi kandung empedu (kolesistektomi) merupakan tindakan bedah yang paling sering dilakukan untuk penyakit ini..
Epidemiologi Di Amerika anak-anak sangat jarang. Memasuki pubertas, konsentrasi kolesterol dalam empedu meningkat. Setelah usia 15 tahun, prevalensi batu empedu pada wanita Amerika meningkat 1% pertahun dan pada pria 0,5% pertahun. Peningkatan insiden batu empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut 5 Fs : female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), fair, dan forty (empat puluh tahun) 7 . Wanita lebih sering mengalami batu kolesterol, terutama pada masa reproduktifnya, sehingga insidensi wanita berbanding pria adalah 2-3:1. Patofisiologi Avni Sali tahun 1984 membagi batu empedu berdasarkan komponen yang terbesar yang terkandung di dalamnya. Hal ini sesuai dengan pembagian dari Tetsuo Maki tahun 1995 sebagai berikut : 1. Batu kolesterol dimana paling sedikit 50 % adalah kolesterol. berupa sebagai : - Batu Kolesterol Murni - Batu Kombinasi - Batu Campuran (Mixed Stone) 2. Batu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar kolesterolnya paling banyak 25 %. berupa sebagai : - Batu Ca bilirubinat atau batu pigmen calsium - Batu pigmen murni 3. Batu empedu lain ( jarang )
Etiologi Batu kolesterol berhubungan dengan jenis kelamin wanita, keturunan Eropa atau Native American, usia yang bertambah dan faktor risiko lain seperti: Obesitas: sindrom metabolik (obesitas trunkal, resistensi insulin, DM tipe II, hipertensi, dan hiperlipidemia). Kehamilan: kehamilan multipel, berhubungan dengan tingginya kadar progesteron selama hamil. Stasis kandung empedu: cedera medula spinalis, puasa berkepanjangan dengan nutrisi parenteral total dan penurunan berat badan yang cepat karena restriksi kalori dan lemak. Obat: Estrogen, Clofibrat dan obat hipolipidemik , Analog somatostatin Herediter: 25% batu kolesterol muncul pada kembar identik dan fraternal
Batu pigmen hitam terutama pada keadaan high heme turnover. Kelainan hemolisis: anemia sel sabit, sferositosis herediter, thalasemia beta. Sirosis hipertensi portal splenomegali (sekuestrasi eritrosit dan berakhir pada peningkatan turnover hemoglobin ). Batu pigmen coklat berhubungan dengan kolonisasi bakteri dalam empedu dan stasis intraduktal.
Manifestasi Klinis Penyakit batu empedu memiliki 4 tahap: Tahap litogenik Batu empedu asimptomatik Batu dapat berada dalam kandung empedu berpuluh-puluh tahun tanpa gejala atau komplikasi. Biasanya disertai keluhan gastrointestinal (mual, muntah) dan ditemukan tak sengaja saat evaluasi gejala nonspesifik ini. Sebagian besar tidak membutuhkan terapi.
Batu empedu simptomatik nyeri kolik episodik
Batu (duktus saat kandung empedu berkontraksi). Nyeri berakhir setelah 30-90 menit. Nyeri ini bersifat sporadik dan tidak terduga. Nyeri di epigastrium atau kuadran kanan atas ,penjalarannya dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu. Nyeri bertambah dalam 10-20 menit kemudian berkurang perlahan. Nyeri bersifat konstan dan tidak menghilang dengan muntah, antasida, defekasi atau perubahan posisi.
Kolelitiasis Komplikasi Efek yang terjadi dalam kandung empedu atau dari batu yang keluar dari kandung empedu dan tersangkut di common bile duct (CBD). Dindingnya menjadi nekrotik perforasi atau abses perikolesistik. Bila sumbatan batu terjadi kronik, dinding kandung empedu akan fibrosis sehingga fungsinya hilang. Pemeriksaan Klinis Tahap litogenik atau batu empedu asimptomatik ( - ). Nyeri kolik, terutama pada kolesistitis akut, terdapat : nyeri tekan pada palpasi kandung empedu (Murphy sign). nyeri abdomen juga demam dan takikardi serta hipotensi. Pada kasus berat, bising usus dapat hilang. Koledokolitiasis dengan obstruksi CBD menyebabkan ikterus kutan dan sklera mata. Pasien dengan kolangitis asending memiliki karakter gejala demam, kuning dan nyeri tekan perut kanan atas (Triad Charcot). Pankreatitis akut ditandai dengan nyeri tekan epigastrik. Pada kasus berat, perdarahan retroperitoneal dapat menyebabkan ekimosis pada panggul (Cullen sign) dan ekimosis periumbilikal (Grey Turner sign).
Pemeriksaan Laboratorium Pasien dengan kolelitiasis tanpa komplikasi atau kolik sederhana memiliki hasil lab normal. Kolesistitis akut leukositosis dengan PMN yang tinggi. Pada kasus berat, terdapat kenaikan enzim hati. Koledokolitiasis dengan obstruksi CBD akut peningkatan transaminase hati diikuti kenaikan bilirubin serum. Bila obstruksi terus ada, transaminase menurun dan alkalin fosfatase serta bilirubin meningkat berhari-hari. Obstruksi di duktus pankreas peningkatan kadar lipase dan amilase
Radiologi Foto abdomen berdiri dan telentang USG paling sensitif, spesifik, noninvasif dan murah untuk deteksi batu empedu. CT-scan lebih mahal dan kurang sensitif dibandingkan USG. CT-scan lebih baik dalam menunjukkan batu di bagian distal dari CBD. MRI dan magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) noninvasif dan dapat mengidentifikasi batu di mana pun dalam traktus bilier, termasuk CBD. Technetium-99m ( 99m Tc) hepatoiminodiacetic acid (HIDA) scintigraphy pengisian kandung empedu dapat dideteksi dengan kamera gamma. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) endoskop masuk ke dalam duodenum dan papila Vater, kemudian cairan kontras diinjeksikan ke dalam duktus bilier. Saat ini ERCP digunakan bersama dengan endoscopic retrograde sphincterotomy dan ekstraksi batu empedu Endoscopic ultrasound (EUS) untuk identifikasi batu dalam bagian distal CBD. Laparoscopic ultrasound digunakan selama kolesistektomi laparoskopi.
Tata Laksana Darurat Kolesistostomi Ahli bedah menganjurkan kolesistostomi dan dekompresi cabang-cabang saluran empedu sebagai tindakan awal pilihan pada penderita kolesistitis dengan resiko tinggi yang mungkin tidak dapat diatasi kolesistektomi dini. Indikasi dari kolesistostomi adalah Keadaan umum sangat buruk misalnya karena sepsis, dan Penderita yang berumur lanjut, karena ada penyakit lain yang berat yang menyertai, kesulitan teknik operasi dan Tersangka adanya pankreatitis. Kerugian dari kolesistostomi mungkin terselipnya batu sehingga sukar dikeluarkan dan kemungkinan besar terjadinya batu lagi kalau tidak diikuti dengan kolesistektomi.
Konservatif Intervensi pada tahap litogenik dapat mencegah pembentukan batu. Saat batu empedu sudah bergejala, intervensi bedah dengan kolesistektomi harus dilakukan. Disolusi medikamentosa: Penggunaan garam empedu yaitu asam Chenodeodeoxycholat (CDCA) Pemberian CDCA dibutuhkan syarat tertentu yaitu : - Wanita hamil - Penyakit hati yang kronis - Kolik empedu berat atau berulang-ulang - Kandung empedu yang tidak berfungsi. 1
Efek samping pengobatan CDCA yang terlalu lama menimbulkan kerusakan jaringan hati, terjadi peningkatan transaminase serum, nausea dan diare. Kombinasi antara CDCA dan UDCA, masing-masing dengan dosis 7,5 mg/kg berat badan/hari. Dianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena kejenuhan cairan empedu akan kolesterol mencapai puncaknya pada malam hari. 9 Sebagai profilaksis pembentukan batu (600 mg perhari selama 16 minggu). Sebagai terapi batu kolesterol (12-15 mg/kg BB/hari) selama 6-18 bulan. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50% dalam 5 tahun 9 . Golongan statin yang dapat menghambat sintesis kolesterol karena menghambat enzim HMG Co-A reduktase dapat digunakan untuk menurunkan kadar kolesterol darah.
Disolusi kontak Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut kolesterol ke kandung empedu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi 13 .
Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL) ESWL merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang lebih kecil. Pembedahan Pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi) merupakan terapi terpilih untuk kolelitiasis simptomatik. Open kolesistektomi Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,diikuti oleh kolesistitis akut. Kolesistektomi laparoskopik
Dietetik Prinsip adalah memberi istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa Sakit, juga untuk memperkecil kemungkinan batu memasuki duktus sistikus. Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu : -Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna. -Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi. -Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak. -Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. - Makanan yang tidak merangsang Daftar Pustaka 1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Ikterus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. 2. Reksoprodjo S. Ikterus dalam bedah, Dalam Ahmadsyah I, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, hal 71 77, Bina Rupa Aksara, Jakarta. 3. Vakili K, Pomfret EA. Billiary Anatomy and Physiology. www.mdconsult.com [ 18 November 2010] 4. Pathology Outlines. Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts. http://www.pathologyoutlines.com/gallbladder.html#embryology. [18 November 2010] 5. Pathology Outlines. Opened gallbladder. http://www.path.uiowa.edu/cgi-bin- pub/vs/fpx_gen.cgi?slide=379&viewer=java&lay=&jpg=127. [18 November 2010] 6. Biliary Tract System. Oxford Textbook of Surgery 2 nd ed. 2005. 7. Henry, Thompson. Gallbladder. Clinical Surgery 2 nd ed.
8. Reksoprodjo S. Ikterus dalam bedah. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Ahmadsyah I (Editor). Jakarta: Bina Rupa Aksara; 1995. Hal 71-77 9. Cameron LJ, Sars MG. Sistem Empedu, Dalam Buku Ajar Bedah, Edisi 2, Sabiston CD, (Editor) \Penerbit EGC, Jakarta: EGC; 1994. Hal 121. 10. Sherlock S, Dooley J. Disease of the Liver and Biliary Sistem 9 th. ed. London : Blackwell Scientific Publication; 1993. 11. Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran Ed. 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 1999. Hal 510- 512. 12. Heuman DM and Mihas AA. Cholelithiasis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/175667-print (diakses 17 November 2010) 13. T Yamada. Approach to The Patient with Abdominal Pain. In: Textbook of Gastroenterology 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. 14. Lesmana LA. Penyakit batu empedu. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid I edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. 2007. h479-81. 15. Sander, MA. Kolesistektomi Laparoskopik. Diunduh dari: http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/09/kolesistektomi-laparoskopik/. [20 November 2010] 16. Rush University Medical Center. Biliary Anatomy.http://www.rush.edu/rumc/page- 1098987323769.html [20 November 2010] 17. http://prepgmedicos.redstetho.com/forum/viewtopic.php?f=36&t=7760. [20 November 2010] 18. Hazzan D, Golijanin D, Reissman P, SN Adler, Shiloni E. Combined endoscopic and surgical management of Mirizzi syndrome. Surgical Endoscopy 13 (6): 61820.