Anda di halaman 1dari 3

BORANG ISIAN DATA KESEHATAN

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
N I S N
Nama Sekolah (SMA)
B. DATA KONDISI FISIK DAN KESEHATAN
B.1 Data Antropometrik
1 Tinggi Badan Cm
2 Berat Badan Kg
3 BMI (Body Mass Inde)
! Tekanan "arah Sys "iastoli#
B.2 Data Kesehatan Mata ($eri Tanda % &ada kolom yang ses'ai)
Normal ('ling
B'ta )arna Min's
Silindris *l's
B. Ri!a"at #en"akit $"an% pernah &i&erita'
A&akah anda &ernah mengalami sakit dan+ata' kelainan ,isik 'nt'k hal-hal di$awah ini (.am&irkan
S'rat Keterangan Sehat dari "okter)/
(ant'ng 0&ile&si + Ayan
Asma Cedera 1isik *ermanen
2in3al .ainnya (se$'tkan)////////////////////////////////////
*ar'-*ar' Tidak Ada
B.( Kesimp)*an (*ernyataan "okter)
"inyatakan Sehat
"inyatakan Tidak Sehat
+atatan, ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
"emikian in,ormasi ini disam&aikan dengan se$enar-$enarnya $erdasarkan hasil &emeriksaan yang
dilak'kan terhada& yang $ersangk'tan/
///////////////////////////////4 251!
////////////////////////////////////////////////////////////////////
(Nama lengka& dokter &emeriksa)
Mohon men#ant'mkan nomor i3in &raktek + SI*

BORANG ISIAN DOK-MEN #ORTOFO.IO
$DATA RAIHAN #RESTASI O.AHRAGA'
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa
N I S N
Nama Sekolah (SMA)
B. Ni*ai #e*a/aran #en0asORKes $#en&i&ikan 0asmani1 O*ahra%a1 Kesehatan'
Kelas %
Smt 1
Kelas %
Smt 2
Kelas %I
Smt 3
Kelas %I
Smt !
Kelas %II
Smt 6
7erata Nilai
(Smt 1-6)
+. DATA #RESTASI DA.AM BIDANG O.AHRAGA $+ant)mkan HAN2A Raihan #restasi Tertin%%i'
0enis #en%har%aan
(T'liskan 7aihan *restasi Tertinggi dalam 87)
Keteran%an
(T'liskan Kategori *restasi9 Tkt Internasional
Nasional4 "aerah4 ds$)
+atatan,
.am&irkan B'kti 7aihan *restasi (misalnya *iagam4 Medali4 Serti,ikat ata' *iala) dengan #ara
mengg'nggah ('&load) ,ile salinan &iagam+serti,ikat hasil &emindaian (scanning) ata' ,oto
medali+&iala+&lakat hasil &emotretan mengg'nakan kamera digital ata' &onsel $erkamera/
Isi dok'men &orto,olio yang ter#ant'm adalah $enar se#ara orisinil ditam&ilkan+dilaksanakan sendiri
oleh siswa yang namanya ter#ant'm dan $ertanda-tangan di$awah ini/ A&a$ila dalam &roses e:al'asi
ditem'i adanya ketidak-3'3'ran dan+ata' '&aya ke#'rangan dalam $ent'k a&a&'n se#ara senga3a4
maka kami $ersedia mem&ertangg'ng3awa$kannya serta menerima ke&'t'san yang di$erikan oleh
&anitia seleksi SNM*TN 251!/
/////////////////////////////////251!
;ang menyatakan4 Mengetah'i
Siswa *eserta SNM*TN 251! Ke&ala Sekolah
SMA+MA///////////////////////////////////////////
(//////////////////////////////////////////)< (/////////////////////////////////////////////////////)<<
Keterangan9 < Mohon disi dengan Nama lengka& dan NISN
<< Mohon diisi dengan Nama lengka&4 NI*+NIK4 dan di$'$'hi Ca&+Stem&el Sekolah

Anda mungkin juga menyukai