Anda di halaman 1dari 4

PORTOFOLIO-1 Infark Miokard Akut Luas

No. ID dan Nama Peserta : dr. Bagas Satrio


No. ID dan Nama Wahana : RSUD Jombang
Topik : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh
Tanggal Kasus : 6 Januari 2014 (pk.10.20 WIB)
Nama Pasien : Tn. SM No. RM : 207350
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Sangidu
Tempat presentasi : RSUD Jombang
Obyektif Presentasi : Power Point
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Pasien menderita infark miokard akut luas
Tujuan : Mengetahui managemen infark miokard akut pada rumah sakit tipe B
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas Diskusi Presentasi &
diskusi
E-mail Pos

Data Pasien Nama : Tn. SM
Alamat : Selorejo Mojowarno
No. Registrasi :
207350
Nama Klinik : RSUD Jombang Telp. Terdaftar sejak :
06 Januari 2014
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada
Data Utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Pasien datang dengan keluhan nyeri dada hebat sekitar 3 jam SMRS, nyeri dikatakan
seperti ditusuk tusuk, nyeri menjalar ke tangan kiri dan area leher.
- 2 hari SMRS pasien merasakan nyeri dada sebentar, lalu dibuat istirahat menghilang
- Px juga merasakan mual (+), muntah (-),
- Sesak nafas dirasakan pasien, sesak berat.
2. Riwayat Pengobatan :
- Pasien selama 2 hari SMRS belum minum obat apapun, sejak tadi pagi juga belum minum
obat.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien mempunyai riwayat sakit Hipertensi yang tidak rutin kontrol berobat.
- Pasien juga dikatakan punya riwayat sakit jantung
4. Anamnesis tambahan :
- Gaya hidup: rokok (+), kopi (+), suka makanan berlemak (-), alkohol (-), tato (-), jarang
berolah raga (+).
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign :
TD : 100/60 mm Hg
HR : 77 x/menit, lemah T : 36,5 C RR : 28x/menit
KU : sakit berat Kesadaran : gelisah GCS : E4-V5-M6
Status generalis
Kepala/leher : konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+), dyspneu nafas
(+), pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi: pergerakan dada kiri dan kanan simetris,
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: vesikuler (+ /+), ronchi (-/-), wheezing (-/-).
Abdomen : soefl, BU (+) normal, meteorismus (-), Nyeri Tekan (-)
Ext : akral dingin (+) pada keempat ekstremitas, edema (-) pada kedua extremitas bawah.
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
GDA 152 mg/dL
ECG : ST Elevasi di semua lead
Daftar Pustaka
1. Dorland, Newman. Kamus Kedokteran Dorlan. Edisi 29, Jakarta : EGC, 1765.
2. Santoso dan Setiawan. 2005. Penyakit Jantung Koroner. Jakarta : Cermin Dunia
Kedokteran.
3. Kusmana dan Hanafi. 2003. Patofisiologi Penyakit Jantung Koroner. Dalam : Buku Ajar
Kardiologi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Hasil Pembelajaran
1. Primary survey pada kondisi kegawatdaruratan pasien dengan IMA
2. Kriteria diagnosis IMA
3. Penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kondisi IMA
4. Edukasi keluarga pasien dengan kondisi gawat darurat


SUBYEKTIF :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada hebat sekitar 3 jam sebelum masuk rumah sakit,
nyeri dikatakan seperti ditusuk tusuk, nyeri dirasakan menjalar ke tangan kiri dan area leher. 2 hari
sebelumnya pasien merasakan nyeri dada sebentar, lalu dibuat istirahat menghilang, panas badan
tidak dirasakan pasien, mual (+), muntah (-).
Sesak nafas juga dirasakan pasien, sesak ngongsrong (+), kaki bengkak (-). Pasien
memiliki riwayat sakit darah tinggi, tetapi tidak rutin berobat, hanya berobat jika ada keluhan
pusing, atau badan lemes. Riwayat diabet disangkal pasien.
Gaya hidup pasien juga suka merokok sampai + 1 pack / hari, jarang berolah raga, tidak
ada aktifitas rutin sehari hari, makanan suka berlemak (+), kopi (+).
OBYEKTIF
Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 77
x/menit, isi cukup, regular, respirasi 28 x/menit, temperatur axilla 36,5
0
C kesadaran saat datang di
ugd px gelisah, selain itu px terlihat sakit berat. Dari hasil pemeriksaan fisik hanya sedikit
mendapati beberapa temuan positif yaitu pernafasan dyspneu, pada pemeriksaan cor detak jantung
S1 S2 regular tunggal, tidak didapatkan bunyi jantung tambahan murmur maupun gallop, tetapi
akral dingin. Dari pemeriksaan penunjang ekg didapatkan gambaran khas, yakni ST elevasi di
semua lead ekg.
ASESSMENT
Infark adalah area nekrosis koagulasi pada jaringan akibat iskemia lokal, disebabkan oleh
obstruksi sirkulasi ke daerah itu, paling sering karena trombus atau embolus. Kejadian infark
miokard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang kemudian ruptur dan menyumbat
pembuluh darah. Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II,
hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan aktivasi endotelial.
Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury bagi sel endotel. Nyeri dada
penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih intensif dan berlangsung lama
serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin. Rasa nyeri hebat
sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas. Pasien terus menerus
mengubah posisinya di tempat tidur.
Diagnosis IMA ditegakkan bila didapatkan dua atau lebih dari 3 kriteria, yaitu adanya nyeri
dada yang khas, adanya perubahan ekg, adanya petanda biokimia marker jantung. Adapun pada
pasien ini dari pemeriksaan didapatkan :
- Nyeri dada yang khas
- Kesadaran gelisah
- Dyspneu
- Gambaran EKG ST elevasi semua lead
Kesimpulan: Infark miokard akut luas
PLAN
PTx:
- O
2
NRBM 8-10 lpm
- IVFD RL 15 tpm
- Pasang Kateter
- MRS di ICCU
- Konsul dr.Wahyu Sp.JP, advis :
- Inj. Lovenox 2x0,4mg
- Po : ASA 2 tab
- CPG 4 tab
- Herbeser CD 1x1
- Jika tensi bagus (sistole > 110) cedocard 1 mg/jam
KIE :
- KIE pada pasien dan keluarga mengenai kegawatan kondisi dan kemungkinan penyakit
penyebabnya, komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien
- KIE mengenai proses pemeriksaan terapi yang sedang berlangsung serta proses
pemeriksaan dan terapi selanjutnya.