Anda di halaman 1dari 20

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)


2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko s!irasi (4)
". #i!erter$ia (5)
%. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh (")
'. (efisit )olu$e *airan (%)
+. Kele&ihan )olu$e *airan (')
1,. Risiko infeksi (')
11. -ntoleransi akti.itas (+)
12. Kerusakan integritas kulit (1,)
13. Ke/e$asan (11)
14. 0akut 12
15. Penurunan /urah 1antung 12
1". Perfusi 1aringan kardio!ul$onal tidak efektif 13
1%. Perfusi 1aringan /ere&ral tidak efektif 14
1'. Perfusi 1aringan gastrointestinal tidak efektif 15
1+. Perfusi 1aringan renal tidak efektif 1"
2,. (efisit !era2atan diri 1%
21. Risiko gangguan integritas kulit 1%
22. Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 1'
23. N3eri akut 1+
24. N3eri Kronis 2,
25. Gangguan $o&ilitas fisik 21
2". Risiko trau$a 22
2%. Risiko -n1ur3 23
2'. 4ual 24
2+. (iare 24
3,. Konsti!asi 25
31. Gangguan !ola tidur 2"
32. Retensi urin 2%
33. Kerusakan integritas 1aringan 2%
34. Gangguan &od3 i$age 2'
35. 4ane1e$en regi$en tera!eutik tidak efektif 2+
3". Kelelahan 2+
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- elainan suara nafas !rales, "hee#ing$
- esulitan berbi%ara
- &atuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- 'elisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
N5*6
(espiratory status : )entilation
(espiratory status : *ir"ay
paten%y
*spiration Control
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama ++++..pasien
menunjukkan keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan kriteria hasil :
,endemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
!mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips$
,enunjukkan jalan nafas yang
paten !klien tidak merasa ter%ekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal$
,ampu mengidentifikasikan dan
men%egah faktor yang penyebab.
Saturasi O- dalam batas normal
.oto thorak dalam batas normal
Pastikan kebutuhan oral / tra%heal su%tioning.
&erikan O- ++l/mnt, metode+++
*njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
0akukan fisioterapi dada jika perlu
eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion
*uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan
&erikan bronkodilator :
- +++++++++
- +++++++++.
- +++++++++
,onitor status hemodinamik
&erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab
&erikan antibiotik :
++++++++.
++++++++.
*tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan.
,onitor respirasi dan status O-
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengen%erkan
sekret
2elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O-, Su%tion, Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan
dengan :
- 3iperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo4
skeletal
- elelahan otot pernafasan
- 3ipoventilasi sindrom
- 1yeri
- e%emasan
- Disfungsi 1euromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- 1afas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- ,enggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed4lip
- 5ahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital
- (espirasi: 6 77 8 -9 : /mnt
NOC:
(espiratory status : )entilation
(espiratory status : *ir"ay paten%y
)ital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +++..pasien
menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
,endemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu !mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dg mudah, tidakada
pursed lips$
,enunjukkan jalan nafas yang
paten !klien tidak merasa ter%ekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal$
5anda 5anda vital dalam rentang
normal !tekanan darah, nadi,
pernafasan$
NIC:
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
0akukan fisioterapi dada jika perlu
eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion
*uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan
&erikan bronkodilator :
4+++++++..
++++++++.
&erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab
*tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan.
,onitor respirasi dan status O-
&ersihkan mulut, hidung dan se%ret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
,onitor adanya ke%emasan pasien terhadap oksigenasi
,onitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
*jarkan bagaimana batuk efektif
,onitor pola nafas
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 2
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran gas
&erhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi
perubahan membran kapiler4alveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
'angguan penglihatan
DO:
Penurunan CO-
5akikardi
3iperkapnia
eletihan
Iritabilitas
3ypo:ia
kebingungan
sianosis
"arna kulit abnormal !pu%at, kehitaman$
3ipoksemia
hiperkarbia
*'D abnormal
p3 arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
NOC:
(espiratory Status : 'as e:%hange
eseimbangan asam &asa,
;lektrolit
(espiratory Status : ventilation
)ital Sign Status
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. 'angguan
pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
,endemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
,emelihara kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
,endemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu !mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips$
5anda tanda vital dalam rentang
normal
*'D dalam batas normal
Status neurologis dalam batas
normal
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
0akukan fisioterapi dada jika perlu
eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion
*uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan
&erikan bronkodilator <
4+++++++.
4+++++++.
&arikan pelembab udara
*tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan.
,onitor respirasi dan status O-
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supra%lavi%ular dan inter%ostal
,onitor suara nafas, seperti dengkur
,onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, %heyne stokes, biot
*uskultasi suara nafas, %atat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
,onitor 55), *'D, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
2elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan !O-,
Su%tion, Inhalasi$
*uskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan
&erhubungan dengan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
men%ari informasi, tidak mengetahui
sumber4sumber informasi.
DS: ,enyatakan se%ara verbal adanya
masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
NOC:
o"l"dge : disease pro%ess
o"ledge : health &ehavior
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan se%ara benar
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan pera"at/tim kesehatan
lainnya
NIC :
aji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2elaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
%ara yang tepat.
'ambarkan tanda dan gejala yang biasa mun%ul pada
penyakit, dengan %ara yang tepat
'ambarkan proses penyakit, dengan %ara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan %ara yang
tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
%ara yang tepat
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan %ara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
se%ond opinion dengan %ara yang tepat atau
diindikasikan
;ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
%ara yang tepat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 3
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan dalam
lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- 1'5
- Penekanan reflek batuk dan
gangguan reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
NOC :
(espiratory Status : )entilation
*spiration %ontrol
S"allo"ing Status
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+. pasien tidak
mengalami aspirasi dengan kriteria:
lien dapat bernafas dengan
mudah, tidak irama, frekuensi
pernafasan normal
Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan oral
hygiene
2alan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa ter%ekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal
NIC:
,onitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
,onitor status paru
Pelihara jalan nafas
0akukan su%tion jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
3indari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan ke%il ke%il
3aluskan obat sebelumpemberian
1aikkan kepala =>49? derajat setelah makan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia
&erhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
serangan atau konvulsi !kejang$
kulit kemerahan
pertambahan ((
takikardi
ulit teraba panas/ hangat
NOC:
5hermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+++..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
Suhu =@ 8 =AC
1adi dan (( dalam rentang
normal
5idak ada perubahan "arna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
NIC :
,onitor suhu sesering mungkin
,onitor "arna dan suhu kulit
,onitor tekanan darah, nadi dan ((
,onitor penurunan tingkat kesadaran
,onitor B&C, 3b, dan 3%t
,onitor intake dan output
&erikan anti piretik:
elola *ntibiotik:+++++++++..
Selimuti pasien
&erikan %airan intravena
ompres pasien pada lipat paha dan aksila
5ingkatkan sirkulasi udara
5ingkatkan intake %airan dan nutrisi
,onitor 5D, nadi, suhu, dan ((
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
,onitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa$
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 4
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
&erhubungan dengan :
etidakmampuan untuk memasukkan
atau men%erna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- 1yeri abdomen
- ,untah
- ejang perut
- (asa penuh tiba4tiba setelah makan
DO:
- Diare
- (ontok rambut yang berlebih
- urang nafsu makan
- &ising usus berlebih
- onjungtiva pu%at
- Denyut nadi lemah

NOC:
a. 1utritional status: *deCua%y of
nutrient
b. 1utritional Status : food and .luid
Intake
%. Beight Control
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+.nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
*lbumin serum
Pre albumin serum
3ematokrit
3emoglobin
5otal iron binding %apa%ity
2umlah limfosit
aji adanya alergi makanan
olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Dakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
men%egah konstipasi
*jarkan pasien bagaimana membuat %atatan makanan
harian.
,onitor adanya penurunan && dan gula darah
,onitor lingkungan selama makan
2ad"alkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
,onitor turgor kulit
,onitor kekeringan, rambut kusam, total protein, 3b dan
kadar 3t
,onitor mual dan muntah
,onitor pu%at, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
,onitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti 1'5/ 5P1 sehingga intake %airan yang
adekuat dapat dipertahankan.
*tur posisi semi fo"ler atau fo"ler tinggi selama makan
elola pemberan anti emetik:.....
*njurkan banyak minum
Pertahankan terapi I) line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
%avitas oval
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
efisit !olume Cairan
&erhubungan dengan:
- ehilangan volume %airan se%ara
aktif
- egagalan mekanisme pengaturan
DS :
- 3aus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- ,embran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- onsentrasi urine meningkat
- 5emperatur tubuh meningkat
- ehilangan berat badan se%ara tiba4
tiba
- Penurunan urine output
- 3,5 meningkat
- elemahan
NOC:
.luid balan%e
3ydration
1utritional Status : .ood and
.luid Intake
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+.. defisit volume
%airan teratasi dengan kriteria hasil:
,empertahankan urine output
sesuai dengan usia dan &&, &2
urine normal,
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
5idak ada tanda tanda dehidrasi,
;lastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Orientasi terhadap "aktu dan
tempat baik
2umlah dan irama pernapasan
dalam batas normal
;lektrolit, 3b, 3mt dalam batas
normal
p3 urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
NIC :
Pertahankan %atatan intake dan output yang akurat
,onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik $, jika
diperlukan
,onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi %airan
!&E1 , 3mt , osmolalitas urin, albumin, total protein $
,onitor vital sign setiap 7?menit 8 7 jam
olaborasi pemberian %airan I)
,onitor status nutrisi
&erikan %airan oral
&erikan penggantian nasogatrik sesuai output !?> 8
7>>%%/jam$
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
olaborasi dokter jika tanda %airan berlebih mun%ul
meburuk
*tur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
,onitor intake dan urin output setiap F jam
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 5
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kelebihan !olume Cairan
&erhubungan dengan :
- ,ekanisme pengaturan melemah
- *supan %airan berlebihan
DO/DS :
- &erat badan meningkat pada
"aktu yang singkat
- *supan berlebihan dibanding
output
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal !(ales atau %rakles$,
, pleural effusion
- Oliguria, a#otemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, ke%emasan
NOC :
;le%trolit and a%id base
balan%e
.luid balan%e
3ydration
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. elebihan
volume %airan teratasi dengan kriteria:
5erbebas dari edema, efusi,
anaskara
&unyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
5erbebas dari distensi vena
jugularis,
,emelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
D&1
5erbebas dari kelelahan,
ke%emasan atau bingung
NIC :
Pertahankan %atatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
,onitor hasil lab yang sesuai dengan retensi %airan
!&E1 , 3mt , osmolalitas urin $
,onitor vital sign
,onitor indikasi retensi / kelebihan %airan !%ra%les,
C)P , edema, distensi vena leher, asites$
aji lokasi dan luas edema
,onitor masukan makanan / %airan
,onitor status nutrisi
&erikan diuretik sesuai interuksi
olaborasi pemberian obat:
....................................
,onitor berat badan
,onitor elektrolit
,onitor tanda dan gejala dari odema
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi
.aktor4faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- erusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- ,alnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, 0eukopenia,
penekanan respon inflamasi$
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- ,alnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat
!kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik$
NOC :
Immune Status
no"ledge : Infe%tion %ontrol
(isk %ontrol
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama++ pasien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria
hasil:
lien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
,enunjukkan kemampuan untuk
men%egah timbulnya infeksi
2umlah leukosit dalam batas
normal
,enunjukkan perilaku hidup
sehat
Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
NIC :
Pertahankan teknik aseptif
&atasi pengunjung bila perlu
Cu%i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kepera"atan
'unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
'anti letak I) perifer dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
'unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung ken%ing
5ingkatkan intake nutrisi
&erikan terapi antibiotik:.................................
,onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
,onitor adanya luka
Dorong masukan %airan
Dorong istirahat
*jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
aji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 9 jam
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 6
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi akti"itas
&erhubungan dengan :
5irah &aring atau imobilisasi
elemahan menyeluruh
etidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
'aya hidup yang dipertahankan.
DS:
,elaporkan se%ara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
*danya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
(espon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ;C' : aritmia, iskemia
NOC :
Self Care : *D0s
5oleransi aktivitas
onservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan kepera"atan
selama +. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
&erpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan ((
,ampu melakukan aktivitas sehari
hari !*D0s$ se%ara mandiri
eseimbangan aktivitas dan
istirahat
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
aji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
,onitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
,onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
se%ara berlebihan
,onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
!takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pu%at,
perubahan hemodinamik$
,onitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
olaborasikan dengan 5enaga (ehabilitasi ,edik
dalam meren%anakan progran terapi yang tepat.
&antu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
&antu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
&antu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
&antu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
&antu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
&antu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu
luang
&antu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
&antu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
,onitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan 6
;ksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- elembaban
- .aktor mekanik !misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint$
- Immobilitas fisik
- (adiasi
- Esia yang ekstrim
- elembaban kulit
- Obat4obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- 5onjolan tulang
- Defisit imunologi
- &erhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas,
kekurusan$
NOC :
5issue Integrity : Skin and ,u%ous
,embranes
Bound 3ealing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+.. kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan !sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi$
5idak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
,enunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan men%egah terjadinya
sedera berulang
,ampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan pera"atan alami
,enunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
NIC : Pressure #anagement
*njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
3indari kerutan pada tempat tidur
2aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
,obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam
sekali
,onitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
,onitor aktivitas dan mobilisasi pasien
,onitor status nutrisi pasien
,emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,"arna %airan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda4tanda infeksi lokal, formasi traktus
*jarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka
olaburasi ahli gi#i pemberian diae 55P, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
0akukan tehnik pera"atan luka dengan steril
&erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 7
Created By Sam.Ns
- Perubahan status %airan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor !elastisitas kulit$
DO:
- 'angguan pada bagian tubuh
- erusakan lapisa kulit !dermis$
- 'angguan permukaan kulit
!epidermis$
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ke$emasan berhubungan dengan
.aktor keturunan, risis situasional,
Stress, perubahan status kesehatan,
an%aman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- ontak mata kurang
- urang istirahat
- &erfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- 5akut
- 1yeri perut
- Penurunan 5D dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- 'angguan tidur
- 'emetar
- *noreksia, mulut kering
- Peningkatan 5D, denyut nadi, ((
- esulitan bernafas
- &ingung
- &loking dalam pembi%araan
- Sulit berkonsentrasi
NOC :
- ontrol ke%emasan
- oping
Setelah dilakukan asuhan selama
+++++klien ke%emasan teratasi
dgn kriteria hasil:
lien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
%emas
,engidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol %emas
)ital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya ke%emasan
NIC :
An%iet& Redu$tion 'penurunan ke$emasan(
'unakan pendekatan yang menenangkan
1yatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
2elaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
&erikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
0ibatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat ke%emasan
&antu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
ke%emasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
elola pemberian obat anti %emas:........
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
)akut berhubungan dengan efek terhadap
gaya hidup, kebutuhan injeksi se%ara mandiri,
komplikasi D,, ditandai dengan
DS : Peningkatan ketegangan,panik,
penurunan keper%ayaan diri, %emas
DO :
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan,
peningkatan ke"aspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pu%at, muntah, perubahan
tanda4tanda vital
NOC :An%iet& $ontrol
*ear $ontrol
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama......takut klien
teratasi dengan kriteria hasil :
- ,emiliki informasi untuk
mengurangi takut
- ,enggunakan tehnik
relaksasi
- ,empertahankan hubungan
sosial dan fungsi peran
- ,engontrol respon takut
NIC:
Coping +nhan$ement
2elaskan pada pasien tentang proses penyakit
2elaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninfor%ement positif ketika pasien melakukan
perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan pera"atan yang berkesinambungan
urangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan se%ara verbal perasaan, persepsi dan
rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 8
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Penurunan $urah ,antung b/d gangguan
irama jantung, stroke volume, pre load
dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- *ritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- elelahan
- Peningkatan/penurunan 2)P
- Distensi vena jugularis
- ulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- 1afas pendek/ sesak nafas
- Perubahan "arna kulit
- &atuk, bunyi jantung S=/S9
- e%emasan
NOC :
Cardia% Pump effe%tiveness
Cir%ulation Status
)ital Sign Status
5issue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama+++penurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
5anda )ital dalam rentang
normal !5ekanan darah, 1adi,
respirasi$
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
5idak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
5idak ada penurunan kesadaran
*'D dalam batas normal
5idak ada distensi vena leher
Barna kulit normal
NIC :
;valuasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan %ardia% putput
,onitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
,onitor balan%e %airan
,onitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
*tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
,onitor toleransi aktivitas pasien
,onitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
*njurkan untuk menurunkan stress
,onitor 5D, nadi, suhu, dan ((
,onitor )S saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
*uskultasi 5D pada kedua lengan dan bandingkan
,onitor 5D, nadi, ((, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
,onitor jumlah, bunyi dan irama jantung
,onitor frekuensi dan irama pernapasan
,onitor pola pernapasan abnormal
,onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
,onitor sianosis perifer
,onitor adanya %ushing triad !tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik$
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2elaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
elola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
elola pemberian antikoagulan untuk men%egah trombus
perifer
,inimalkan stress lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi ,aringan kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen,
penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia,
3ipoventilasi, gangguan transport O-,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- 1yeri dada
- Sesak nafas
DO
- *'D abnormal
- *ritmia
- &ronko spasme
- apilare refill G = dtk
- (etraksi dada
- Penggunaan otot4otot tambahan
NOC :
Cardia% pump ;ffe%tiveness
Cir%ulation status
5issue Prefusion : %ardia%,
periferal
)ital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selama+++ketidakefektifan perfusi
jaringan kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
5ekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
C)P dalam batas normal
1adi perifer kuat dan simetris
5idak ada oedem perifer dan
asites
Denyut jantung, *'D, ejeksi
fraksi dalam batas normal
&unyi jantung abnormal tidak
ada
NIC :
,onitor nyeri dada !durasi, intensitas dan faktor4faktor
presipitasi$
Observasi perubahan ;C'
*uskultasi suara jantung dan paru
,onitor irama dan jumlah denyut jantung
,onitor angka P5, P55 dan *5
,onitor elektrolit !potassium dan magnesium$
,onitor status %airan
;valuasi oedem perifer dan denyut nadi
,onitor peningkatan kelelahan dan ke%emasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
&*&
2elaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
elola pemberian obat4obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
5ingkatkan istirahat !batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan$
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 9
Created By Sam.Ns
1yeri dada tidak ada
elelahan yang ekstrim tidak
ada
5idak ada ortostatikhipertensi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi ,aringan $erebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas 3b oksigen,
penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia,
3ipoventilasi, gangguan transport O-,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- 'angguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- esulitan menelan
- elemahan atau paralisis ekstrermitas
- *bnormalitas bi%ara
NOC :
Cir%ulation status
1eurologi% status
5issue Prefusion : %erebral
Setelah dilakukan asuhan
selama+++ketidakefektifan perfusi
jaringan %erebral teratasi dengan
kriteria hasil:
5ekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
5idak ada ortostatikhipertensi
omunikasi jelas
,enunjukkan konsentrasi dan
orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
&ebas dari aktivitas kejang
5idak mengalami nyeri kepala
NIC :
,onitor 55)
,onitor *'D, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi
,onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
kepala
,onitor level kebingungan dan orientasi
,onitor tonus otot pergerakan
,onitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
,onitor status %airan
Pertahankan parameter hemodinamik
5inggikan kepala >49?
o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi ,aringan gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas 3b oksigen,
penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia,
3ipoventilasi, gangguan transport O-,
gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- 1yeri
- perut
- ,ual
DO
- Distensi abdominal
- &ising usus turun/ tidak ada
NOC :
&o"l ;limination
Cir%ulation status
;le%trolite and *%id &ase
&alan%e
.luid &alan%e
3idration
5issue perfusion :abdominal
organs
Setelah dilakukan asuhan
selama+++ketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal teratasi
dengan kriteria hasil:
2umlah, "arna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
5idak ada nyeri perut
&ising usus normal
5ekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
'angguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
1a, , Cl, Ca, ,g dan &iknat
dalam batas normal
5idak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
5idak ada oedem perifer dan
asites
5dak ada rasa haus yang
NIC :
,onitor 55)
,onitor elektrolit
,onitor irama jantung
Catat intake dan output se%ara akurat
aji tanda4tanda gangguan keseimbangan %airan dan
elektrolit !membran mukosa kering, sianosis, jaundi%e$
elola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
olaborasi dengan ahli gi#i jumlah kalori dan jumlah
#at gi#i yang dibutuhkan
Pasang 1'5 jika perlu
,onitor output gaster
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 10
Created By Sam.Ns
abnormal
,embran mukosa lembab
3ematokrit dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Perfusi ,aringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas 3b oksigen, penurunan
konsentrasi 3b, 3ipervolemia,
3ipoventilasi, gangguan transport O-,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum kreatinin
- 3ematuria
- Oliguria/ anuria
- Barna kulit pu%at
- Pulsasi arterial tidak teraba
NOC :
Cir%ulation status
;le%trolite and *%id &ase
&alan%e
.luid &alan%e
3idration
5issue Prefusion : renal
Erinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama+++ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan kriteria
hasil:
5ekanan systole dan diastole
dalam batas normal
5idak ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan kekuatan
otot
1a, , Cl, Ca, ,g, &E1, Creat
dan &iknat dalam batas normal
5idak ada distensi vena leher
5idak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang
5idak ada oedem perifer dan
asites
5dak ada rasa haus yang
abnormal
,embran mukosa lembab
3ematokrit dbn
Barna dan bau urin dalam
batas normal
NIC :
Observasi status hidrasi !kelembaban membran
mukosa, 5D ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi$
,onitor 3,5, Ereum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
Observasi tanda4tanda %airan berlebih/ retensi !C)P
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites$
Pertahankan intake dan output se%ara akurat
,onitor 55)
Pasien 3emodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
Observasi reaksi tranfusi
,onitor 5D
,onitor &E1, Creat, 3,5 dan elektrolit
5imbang && sebelum dan sesudah prosedur
aji status mental
,onitor C5
Pasien Peritoneal Dialisis:
aji temperatur, 5D, denyut perifer, (( dan &&
aji &E1, Creat p3, 3,5, elektrolit selama prosedur
,onitor adanya respiratory distress
,onitor banyaknya dan penampakan %airan
,onitor tanda4tanda infeksi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 11
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
efisit pera-atan diri
&erhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif, ke%emasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
NOC :
Self %are : *%tivity of Daily 0iving
!*D0s$
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. Defisit
pera"atan diri teratas dengan kriteria
hasil:
lien terbebas dari bau badan
,enyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan *D0s
Dapat melakukan *D0S dengan
bantuan
NIC :
Self Care assistane : A.s
,onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri yang
mandiri.
,onitor kebutuhan klien untuk alat4alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu se%ara utuh
untuk melakukan self4%are.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari4hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan se%ara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
*jarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
&erikan aktivitas rutin sehari4 hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari4hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko gangguan integritas kulit
.aktor4faktor risiko:
;ksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- elembaban udara
- .aktor mekanik !misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint$
- Immobilitas fisik
- (adiasi
- Esia yang ekstrim
- elembaban kulit
- Obat4obatan
- ;kskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status metabolik
- 5ulang menonjol
- Defisit imunologi
- &erhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi !obesitas,
kekurusan$
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor !elastisitas kulit$
- Psikogenik
NOC :
- 5issue Integrity : Skin and ,u%ous
,embranes
- Status 1utrisi
- 5issue Perfusion:perifer
- Dialiysis *%%ess Integrity
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+. 'angguan
integritas kulit tidak terjadi dengan
kriteria hasil:
Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
,elaporkan adanya gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
,enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
men%egah terjadinya sedera
berulang
,ampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan pera"atan alami
Status nutrisi adekuat
Sensasi dan "arna kulit normal
N-* : Pressure ,anagement
*njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
3indari kerutan padaa tempat tidur
2aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
,obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam
sekali
,onitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
,onitor aktivitas dan mobilisasi pasien
,onitor status nutrisi pasien
,emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
'unakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
pasien !&raden S%ale, Skala 1orton$
Inspeksi kulit terutama pada tulang4tulang yang menonjol
dan titik4titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
2aga kebersihan alat tenun
olaborasi dengan ahli gi#i untuk pemberian tinggi protein,
mineral dan vitamin
,onitor serum albumin dan transferin
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 12
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
&erhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
- 0aporan adanya sedikit aktivitas
atau tidak ada aktivitas
DO:
- 0ipatan kulit tri%ep G -? mm untuk
"anita dan G 7? mm untuk pria
- && -> H di atas ideal untuk tinggi
dan kerangka tubuh ideal
- ,akan dengan respon eksternal
!misalnya : situasi sosial, sepanjang
hari$
- Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan !misal :
memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain$
- onsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
NOC :
1utritional Status : food and
.luid Intake
1utritional Status : nutrient
Intake
Beight %ontrol
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. etidak
seimbangan nutrisi lebih teratasi
dengan kriteria hasil:
,engerti fa%tor yang
meningkatkan berat badan
,engidentfifikasi tingkah laku
diba"ah kontrol klien
,emodifikasi diet dalam
"aktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
Penurunan berat badan 74-
pounds/mgg
,enggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari
NIC :
/eight #anagement
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan && dan penurunan
&&
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi &&
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan fa%tor herediter yang dapat mempengaruhi &&
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan && berlebih dan penurunan &&
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
Perkirakan && badan ideal pasien
Nutrition #anagement
aji adanya alergi makanan
olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
*njurkan pasien untuk meningkatkan intake .e
*njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
&erikan substansi gula
Dakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk men%egah konstipasi
&erikan makanan yang terpilih ! sudah dikonsultasikan
dengan ahli gi#i$
*jarkan pasien bagaimana membuat %atatan makanan
harian.
,onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
&erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
/eight redu$tion Assistan$e
.asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan &&
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan &&
5entukan tujuan penurunan &&
&eri pujian/re"ard saat pasien berhasil men%apai tujuan
*jarkan pemilihan makanan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
N&eri akut &erhubungan dengan:
*gen injuri !biologi, kimia, fisik,
psikologis$, kerusakan jaringan
DS:
- 0aporan se%ara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- 5ingkah laku berhati4hati
- 'angguan tidur !mata sayu, tampak
%apek, sulit atau gerakan ka%au,
menyeringai$
- 5erfokus pada diri sendiri
- .okus menyempit !penurunan
persepsi "aktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan$
NOC :
Pain 0evel,
pain %ontrol,
%omfort level
Setelah dilakukan tinfakan
kepera"atan selama +. Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
,ampu mengontrol nyeri !tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, men%ari bantuan$
,elaporkan bah"a nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
,ampu mengenali nyeri !skala,
NIC :
0akukan pengkajian nyeri se%ara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
&antu pasien dan keluarga untuk men%ari dan menemukan
dukungan
ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pen%ahayaan dan kebisingan
urangi faktor presipitasi nyeri
aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
*jarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
&erikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ++...
5ingkatkan istirahat
&erikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 13
Created By Sam.Ns
- 5ingkah laku distraksi, %ontoh : jalan4
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang4ulang$
- (espon autonom !seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil$
- Perubahan autonomi% dalam tonus
otot !mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku$
- 5ingkah laku ekspresif !%ontoh :
gelisah, merintih, menangis, "aspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah$
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri$
,enyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5anda vital dalam rentang normal
5idak mengalami gangguan tidur
berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
,onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
N&eri Kronis berhubungan dengan
ketidakmampuan fisik4psikososial kronis
!metastase kanker, injuri neurologis,
artritis$
DS:
- elelahan
- 5akut untuk injuri ulang
DO:
- *tropi otot
- 'angguan aktifitas
- *noreksia
- Perubahan pola tidur
- (espon simpatis !suhu dingin,
perubahan posisi tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan$
N5*6
Comfort level
Pain %ontrol
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. nyeri kronis
pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
5idak ada gangguan tidur
5idak ada gangguan konsentrasi
5idak ada gangguan hubungan
interpersonal
5idak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan se%ara
verbal
5idak ada tegangan otot
NIC :
Pain ,anajemen
- ,onitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
- 5ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
- elola anti analgetik ...........
- 2elaskan pada pasien penyebab nyeri
- 0akukan tehnik nonfarmakologis !relaksasi, masase
punggung$
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan mobilitas fisik
&erhubungan dengan :
- 'angguan metabolisme sel
- eterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- urang support lingkungan
- eterbatasan ketahan kardiovaskuler
- ehilangan integritas struktur tulang
- 5erapi pembatasan gerak
- urang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas A? tahun
per%entil sesuai dengan usia
- erusakan persepsi sensori
- 5idak nyaman, nyeri
- erusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau %emas
NOC :
2oint ,ovement : *%tive
,obility 0evel
Self %are : *D0s
5ransfer performan%e
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+.gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
lien meningkat dalam aktivitas
fisik
,engerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
,emverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
,emperagakan penggunaan
alat &antu untuk mobilisasi
!"alker$
NIC :
+%er$ise therap& : ambulation
,onitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
onsultasikan dengan terapi fisik tentang ren%ana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
&antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan %egah terhadap %edera
*jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
aji kemampuan pasien dalam mobilisasi
0atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan *D0s
se%ara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan &antu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan *D0s ps.
&erikan alat &antu jika klien memerlukan.
*jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 14
Created By Sam.Ns
- erusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- eengganan untuk memulai gerak
- 'aya hidup yang menetap, tidak
digunakan, de%onditioning
- ,alnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan "aktu reaksi
- esulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan !penurunan untuk
berjalan, ke%epatan, kesulitan memulai
langkah pendek$
- eterbatasan motorik kasar dan halus
- eterbatasan (O,
- 'erakan disertai nafas pendek atau
tremor
- etidak stabilan posisi selama
melakukan *D0
- 'erakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko trauma
.aktor4faktor risiko
Internal:
elemahan, penglihatan menurun,
penurunan sensasi taktil, penurunan
koordinasi otot, tangan4mata, kurangnya
edukasi keamanan, keterbelakangan
mental
;ksternal:
0ingkungan
NOC :
no"ledge : Personal Safety
Safety &ehavior : .all Prevention
Safety &ehavior : .all o%%uran%e
Safety &ehavior : Physi%al Injury
5issue Integrity: Skin and ,u%ous
,embran
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+.klien tidak
mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
- pasien terbebas dari trauma fisik
NIC :
+n"ironmental #anagement safet&
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayat
penyakit terdahulu pasien
,enghindarkan lingkungan yang berbahaya !misalnya
memindahkan perabotan$
,emasang side rail tempat tidur
,enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
,enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
,embatasi pengunjung
,emberikan penerangan yang %ukup
,enganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
,engontrol lingkungan dari kebisingan
,emindahkan barang4barang yang dapat
membahayakan
&erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko In,ur&
.aktor4faktor risiko :
;ksternal
- .isik !%ontoh : ran%angan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan< mode transpor
atau %ara perpindahan< ,anusia atau
penyedia pelayanan$
- &iologikal ! %ontoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme$
NOC :
(isk ontrol
Immune status
Safety &ehavior
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama+. lien tidak
mengalami injury dengan kriterian
hasil:
lien terbebas dari %edera
lien mampu menjelaskan
%ara/metode untukmen%egah
NIC : +n"ironment #anagement '#ana,emen lingkungan(
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayat
penyakit terdahulu pasien
,enghindarkan lingkungan yang berbahaya !misalnya
memindahkan perabotan$
,emasang side rail tempat tidur
,enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
,enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 15
Created By Sam.Ns
- imia !obat4obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
penga"et, kosmetik< nutrien: vitamin,
jenis makanan< ra%un< polutan$
Internal
- Psikolgik !orientasi afektif$
- ,al nutrisi
- &entuk darah abnormal, %ontoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- 5rombositopeni
- Si%kle %ell
- 5halassemia,
- Penurunan 3b,
- Imun4autoimum tidak berfungsi.
- &iokimia, fungsi regulasi !%ontoh :
tidak berfungsinya sensoris$
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- 3ipoksia jaringan
- Perkembangan usia !fisiologik,
psikososial$
- .isik !%ontoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas$
injury/%edera
lien mampu menjelaskan fa%tor
risiko dari lingkungan/perilaku
personal
,ampumemodifikasi gaya hidup
untukmen%egah injury
,enggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
,ampu mengenali perubahan
status kesehatan
,embatasi pengunjung
,emberikan penerangan yang %ukup
,enganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
,engontrol lingkungan dari kebisingan
,emindahkan barang4barang yang dapat membahayakan
&erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
#ual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster, distensi
gaster, obat kemoterapi, toksin
- &iofisika: gangguan biokimia !*D,
Eremia$, nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit oesofagus /
pankreas.
- Situasional: faktor psikologis seperti
nyeri, takut, %emas.
DS:
- 3ipersalivasi
- Penigkatan reflek menelan
- ,enyatakan mual / sakit perut
N5*6
Comfort level
3idrasil
1utritional Status
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. mual pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
,elaporkan bebas dari mual
,engidentifikasi hal4hal yang
mengurangi mual
1utrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi kulit
membran mukosa baik, tidak ada
rasa haus yang abnormal, panas,
urin output normal, 5D, 3C5
normal
NIC :
.luid ,anagement
- Pen%atatan intake output se%ara akurat
- ,onitor status nutrisi
- ,onitor status hidrasi !elembaban membran
mukosa, vital sign adekuat$
- *njurkan untuk makan pelan4pelan
- 2elaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
menekan reflek mual
- &atasi minum 7 jam sebelum, 7 jam sesudah dan
selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
- &erikan terapi I) kalau perlu
- elola pemberian anti emetik........
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
iare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan %emas
tinggi
- Situasional: efek dari medikasi,
kontaminasi, penyalah gunaan
laksatif, penyalah gunaan
alkohol, radiasi, toksin,
makanan per 1'5
- .isiologis: proses infeksi,
inflamasi, iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- 1yeri perut
N5*6
&o"l ;limination
.luid &alan%e
3idration
;le%trolit and *%id &ase &alan%e
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. diare pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
5idak ada diare
.eses tidak ada darah dan
mukus
1yeri perut tidak ada
Pola &*& normal
NIC :
Diare ,anagement
- elola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- ;valuasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
- ;valuasi jenis intake makanan
- ,onitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
- *jarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
men%atat "arna, volume, frekuensi dan konsistensi
feses
- *jarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
perlu
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 16
Created By Sam.Ns
- Ergensi
- ejang perut
DO:
- 0ebih dari = : &*& perhari
- &ising usus hiperaktif
;lektrolit normal
*sam basa normal
3idrasi baik !membran mukosa
lembab, tidak panas, vital sign
normal, hematokrit dan urin
output dalam batas norma0
- olaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- ,onitor hasil 0ab !elektrolit dan leukosit$
- ,onitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
- onsultasi dengan ahli gi#i untuk diet yang tepat
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan
o .ungsi:kelemahan otot abdominal,
*ktivitas fisik tidak men%ukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o 5oileting tidak adekuat: posisi defekasi,
privasi
o Psikologis: depresi, stress emosi,
gangguan mental
o .armakologi: antasid, antikolinergis,
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
1S*ID, opiat, sedatif.
o ,ekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
obstruksi pas%a bedah, abses rektum,
tumor
o .isiologis: perubahan pola makan dan
jenis makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
%airan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- 1yeri perut
- etegangan perut
- *noreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- 1yeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- ,ual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- .eses dengan darah segar
- Perubahan pola &*&
- .eses ber"arna gelap
- Penurunan frekuensi &*&
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- .eses keras
- &ising usus hipo/hiperaktif
- 5eraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- ,untah
N5*6
&o"l ;limination
3idration
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. konstipasi
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
Pola &*& dalam batas
normal
.eses lunak
Cairan dan serat adekuat
*ktivitas adekuat
3idrasi adekuat
NIC :
,anajemen konstipasi
- Identifikasi faktor4faktor yang menyebabkan konstipasi
- ,onitor tanda4tanda ruptur bo"el/peritonitis
- 2elaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
pasien
- onsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
dan penurunan bising usus
- olaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
menetap
- 2elaskan pada pasien manfaat diet !%airan dan serat$
terhadap eliminasi
- 2elaskan pada klien konsekuensi menggunakan
la:ative dalam "aktu yang lama
- olaburasi dengan ahli gi#i diet tinggi serat dan %airan
- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
- Sediakan priva%y dan keamanan selama &*&
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 17
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Retensi urin berhubungan dengan:
5ekanan uretra tinggi,blo%kage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- &ladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- 5erdapat urine residu
- Inkontinensia tipe luapan
- Erin output sedikit/tidak ada
N5*6
Erinary elimination
Erinary Contiunen%e
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
andung kemih kosong
se%arapenuh
5idak ada residu urine G7>>4->>
%%
Intake %airan dalam rentang
normal
&ebas dari IS
5idak ada spasme bladder
&alan%e %airan seimbang
NIC :
Erinary (etention Care
- ,onitor intake dan output
- ,onitor penggunaan obat antikolinergik
- ,onitor derajat distensi bladder
- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
men%atat output urine
- Sediakan priva%y untuk eliminasi
- Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
- ateterisaai jika perlu
- ,onitor tanda dan gejala IS !panas, hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine$
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas ,aringan
berhubungan dengan:
'angguan sirkulasi, iritasi kimia !ekskresi
dan sekresi tubuh, medikasi$, defisit
%airan, kerusakan mobilitas fisik,
keterbatasan pengetahuan, faktor
mekanik !tekanan, gesekan$,kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu !suhu yang
ekstrim$
DO :
- erusakan jaringan !membran
mukosa, integumen, subkutan$
N5*6
5issue integrity : skin and mu%ous
membranes
Bound healing : primary and
se%ondary intention
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. kerusakan
integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
5idak ada tanda4tanda infeksi
etebalan dan tekstur jaringan
normal
,enunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan men%egah
terjadinya %idera berulang
,enunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
NIC :
Pressure ul$er pre"ention
/ound $are
- *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
- 2aga kulit agar tetap bersih dan kering
- ,obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam
sekali
- ,onitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
tertekan
- ,onitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- ,onitor status nutrisi pasien
- ,emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
tekanan
- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,"arna %airan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda4tanda infeksi lokal, formasi traktus
- *jarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka
- olaborasi ahli gi#i pemberian diet 55P, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- 0akukan tehnik pera"atan luka dengan steril
- &erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- 3indari kerutan pada tempat tidur
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 18
Created By Sam.Ns
Gangguan bod& image berhubungan
dengan:
&iofisika !penyakit kronis$, kognitif/persepsi
!nyeri kronis$, kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan
!pembedahan, kemoterapi, radiasi$
DS:
- Depersonalisasi bagian tubuh
- Perasaan negatif tentang tubuh
- Se%ara verbal menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual struktur dan fungsi
tubuh
- ehilangan bagian tubuh
- &agian tubuh tidak berfungsi
N5*6
&ody image
Self esteem
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. gangguan
body image
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
&ody image positif
,ampu mengidentifikasi
kekuatan personal
,endiskripsikan se%ara
faktual perubahan fungsi
tubuh
,empertahankan interaksi
sosial
NIC :
&ody image enhan%ement
- aji se%ara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
- ,onitor frekuensi mengkritik dirinya
- 2elaskan tentang pengobatan, pera"atan, kemajuan
dan prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
- .asilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
ke%il
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
#ane,emen regimen terapeutik tidak
efektif berhubungan dengan:
onflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pen%egahan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan/pera"atan,
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
- Per%epatan gejala4gejala penyakit
N5*6
Complien%e &ehavior
no"ledge : treatment
regimen
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +.
manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
,engembangkan dan
mengikuti regimen terapeutik
,ampu men%egah perilaku
yang berisiko
,enyadari dan men%atat
tanda4tanda perubahan
status kesehatan
NIC :
Self ,odifi%ation assistan%e
- aji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
dan pengobatan
- Intervie" pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan regimen
pengobatan tehadap gaya hidup
- 3argai alasan pasien
- 3argai pengetahuhan pasien
- 3argai lingkungan fisik dan sosial pasien
- Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
pengobatan yang berkesinambungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 19
Created By Sam.Ns
Kelelahan berhubungan dengan
- psikologis: ke%emasan, gaya hidup
yang membosankan, depresi,
stress
- 0ingkungan: kelembaban, %ahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: ejadian hidup yang
negatif,
- Psikologis: *nemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan tidur.
DS:
- 'angguan konsentrasi
- 5idak tertarik pada lingkungan
- ,eningkatnya komplain fisik
- elelahan
- Se%ara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
- Penurunan kemampuan
- etidakmampuan mempertahankan
rutinitas
- etidakmampuan mendapatkan energi
sesudah tidur
- urang energi
- etidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik
N5*6
A$ti"it& )olleran$e
+nerg& Conser"ation
Nutritional 0tatus: +nerg&
Setelah dilakukan tindakan
kepera"atan selama +. kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
emampuan aktivitas
adekuat
,empertahankan nutrisi
adekuat
eseimbangan aktivitas dan
istirahat
,enggunakan tehnik energi
konservasi
,empertahankan interaksi
sosial
,engidentifikasi faktor4faktor
fisik dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
,empertahankan
kemampuan untuk
konsentrasi
NIC :
+nerg& #anagement
- ,onitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
!takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pu%at, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi$
- ,onitor dan %atat pola dan jumlah tidur pasien
- ,onitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
- ,onitor intake nutrisi
- ,onitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk men%atat tanda4tanda
dan gejala kelelahan
- *jarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk men%egah
kelelahan
- 2elaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
proses penyakit
- olaborasi dengan ahli gi#i tentang %ara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- *njurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi !memba%a, mendengarkan musik$
- 5ingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- &atasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 20