Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA





..............................................................2013


Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a Yth ;
untuk Program Diploma I (D1)
Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang
Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara
di
TENGGARONG


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................
Tempat/tgl, Lahir : ...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : ...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : ...........................
Jurusan/Program Studi : ....................................
Semester : ...........................
NIM / NIRM : ...........................
IP Terakhir : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Nomor Telp. HP/Rumah : ...........................
No. Telp rumah : ...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek No. ................................................
Nama Ayah : ...........................
Pekerjaan Ayah : ...........................
Nama Ibu : ...........................
Pekerjaan Ibu : ...........................
Alamat Orang Tua : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma I Pemerintah Kabupaten
Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (asli,bukan foto
copy,scan/sejenisnya) 1 Lembar
2. Foto copy KHS Semester I (satu) yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan pejabat
berkompeten lainnya bukan Scan (1 Lembar)
3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga
manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di PerguruanTinggi , Pegawai Negeri Sipli (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang
diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut Bukan Scan
4. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan/Lembaga Non Pemerintah/Badan melampirkan Surat Ijin Belajar yang
ditanda tangani oleh Direktur/Atasan dan bukan Scan
5. Melampirkan Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI
yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pengelola di setiap PerguruanTinggi Bukan Scan
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Bukan Scan (1Lembar )
7. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan ( 1 Lembar )
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan (1 Lembar)
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar)
10. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.


P e m o h o n



(.)
Catatan :
* )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang
Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013
*)Program DiplomaI (D1) menggunakan map berwarna Kuning
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester I (Program D1)






FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA




..............................................................2013

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a Yth ;
untuk Program Diploma II (D2)
Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang
Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara

Di
TENGGARONG


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................
Tempat/tgl, Lahir : ...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : ...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : ...........................
Jurusan/Program Studi : ....................................
Semester : ...........................
NIM / NIRM : ...........................
IP Terakhir : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Nomor Telp. HP/Rumah : ...........................
No. Telp rumah : ...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek No. ................................................
Nama Ayah : ...........................
Pekerjaan Ayah : ...........................
Nama Ibu : ...........................
Pekerjaan Ibu : ...........................
Alamat Orang Tua : ...........................


Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma II Pemerintah Kabupaten
Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan:

1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli bukan foto
copy,scan/sejenisnya) 1 Lembar
2. Foto copy KHS Semester I (satu) sampai dengan Semester terakhir yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu
Dekan, Ketua Jurusan dan pejabat berkompeten lainnya. Bukan Scan (1 Lembar )
3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga
manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di Perguruan Tinggi, Pegawai Negeri Sipil (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir)
yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir) bukan Scan
4. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan/Lembaga Non Pemerintah/Badan melampirkan Surat Ijin Belajar yang
ditanda tangani oleh Direktur/Atasan Bukan Scan
5. Melampirkan Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI
yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi Bukan Scan
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar),
bukan Scan
7. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan ( 1 Lembar )
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak KecamatanBukan Scan (1Lembar )
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar)
10. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar


Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.


P e m o h o n



(.)
Catatan :
* )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang
Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013
* )Program Diploma II (D2) menggunakan map berwarna Kuning
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i KHS dari Semester I-III. (Program D2)


FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA





..............................................................2013

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a Yth ;
untuk Program Diploma III (D3)
Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang
Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara

Di
TENGGARONG


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................
Tempat/tgl, Lahir : ...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : ...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : ...........................
Jurusan/Program Studi : ....................................
Semester : ...........................
NIM / NIRM : ...........................
IP Terakhir dan *IPK* : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Nomor Telp. HP/Rumah : ...........................
No. Telp rumah : ...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek No. ................................................
Nama Ayah : ...........................
Pekerjaan Ayah : ...........................
Nama Ibu : ...........................
Pekerjaan Ibu : ...........................
Alamat Orang Tua : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma III Pemerintah Kabupaten
Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (1 Lembar) Asli bukan foto
copy, scan/sejenisnya
2. Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai dengan Semester terakhir, atau Transkip Nilai Indeks Prestasi
Kumulatif yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan pejabat berkompeten lainnya. (1
Lembar) Bukan Scan
3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga
manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di Perguruan Tinggi, Pegawai Negeri Sipil (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang
diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Form terlampir) Bukan Scan
4. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan/Lembaga Non Pemerintah/Badan Melampirkan Surat Ijin Belajar yang
ditandatangani oleh Direktur/Atasan Bukan Scan
5. Melampirkan Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI
yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi bukan Scan
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(1Lembar ). Bukan Scan
7. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan ( 1 Lembar )
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan (1Lembar )
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. (1 Lembar )
10. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar


Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.


P e m o h o n



(.)
Catatan :
*)Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang
Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013
*) Kriteria Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) diatas (>) 3,50 berlaku bagi yang telah menempuh Semester III s/d V
* )Program Diploma III (D3) menggunakan map berwarna Kuning.
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari KHS Semester I - V. (Program D3)

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA



..............................................................2013

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a Yth ;
untuk Program Diploma IV (D4)
Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang
Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara
Di
TENGGARONG



Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................
Tempat/tgl, Lahir : ...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : ...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : ...........................
Jurusan/Program Studi : ....................................
Semester : ...........................
NIM / NIRM : ...........................
IP Terakhir dan *IPK* : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Nomor Telp. HP/Rumah : ...........................
No. Telp rumah : ...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek No. ................................................
Nama Ayah : ...........................
Pekerjaan Ayah : ...........................
Nama Ibu : ...........................
Pekerjaan Ibu : ...........................
Alamat Orang Tua : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Diploma IV Pemerintah Kabupaten
Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( 1 Lembar) Asli bukan foto
copy,scan/sejenisnya
2. Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai dengan Semester terakhir, atau Transkip Nilai Indeks Prestasi
Kumulatif yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan Jabatan berkompeten lainnya (1
Lembar) bukan Scan
3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga
manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di PerguruanTinggi, Pegawai Negeri Sipil (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang
diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir) Bukan Scan
4. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan/Lembaga Non Pemerintah/Badan melampirkan Surat Ijin Belajar yang
ditanda tangani OlehDirektur/Atasan bukan Scan
5. Melampirkan Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI
yang masih berlaku dan dilegalisir oleh pengelola di setiap PerguruanTinggi, Bukan Scan.
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Bukan Scan (1 Lembar )
7. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan ( 1 Lembar )
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan (1 Lembar)
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar)
10. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar


Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.


P e m o h o n



(.)
Catatan :
* )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang
Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013
*) Kriteria Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) diatas (>) 3,50 berlaku bagi yang telah menempuh Semester III s/d VII
* )Program Diploma IV (D4) menggunakan map berwarna Hijau.
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari Semester I - VII. (Program D4)



FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA


..............................................................2013


Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a Yth ;
untuk Program Strata 1 (S1)
Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang
Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara

Di
TENGGARONG


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................
Tempat/tgl, Lahir : ...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : ...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : ...........................
Jurusan/Program Studi : ....................................
Semester : ...........................
NIM / NIRM : ...........................
IP Terakhir dan *IPK* : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Nomor Telp. HP/Rumah : ...........................
No. Telp rumah : ...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek No. ................................................
Nama Ayah : ...........................
Pekerjaan Ayah : ...........................
Nama Ibu : ...........................
Pekerjaan Ibu : ...........................
Alamat Orang Tua : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Strata 1 Pemerintah Kabupaten
Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (1 Lembar) Asli bukan foto
copy,scan/sejenisnya
2. Foto copy KHS Semester I (Satu) sampai dengan Semester terakhir, atau Transkip Nilai Indeks Prestasi
Kumulatif yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dan pejabat berkompeten lainnya (1
Lembar) bukan Scan
3. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga
manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di PerguruanTinggi , Pegawai Negeri Sipil (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang
diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Form terlampir) bukan Scan
4. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan/Lembaga Non Pemerintah/Badan Melampirkan Surat Ijin Belajar yang
ditandatangani oleh Direktur/Atasan Bukan Scan
5. Melampirkan Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Dikti Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI
yang masih berlaku dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi Bukan Scan
6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
Bukan Scan (1Lembar ).
7. Foto copy KTP Nasional yang berlaku dan telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan ( 1 Lembar )
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan Bukan Scan (1 Lembar)
9. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon. ( 1 Lembar)
10. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar


Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.


P e m o h o n



(.)
Catatan :
* )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan
Penunjang Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013
*) Kriteria Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) diatas (>) 3,50 berlaku bagi yang telah menempuh Semester III s/d VII
* )Program Strata (S1) menggunakan map berwarna Hijau.
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i KHS dari Semester I - VIII. (Program S1)



FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA



..............................................................2013

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a Yth ;
untuk Program Magister Pasca Sarjana (S2)
Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang
Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara

di
TENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................
Tempat/tgl, Lahir : ...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : ...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : ...........................
Jurusan/Program Studi : ....................................
Semester : ...........................
NIM / NIRM : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Nomor Telp. HP/Rumah : ...........................
No. Telp rumah : ...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek No. ................................................
Nama Ayah : ...........................
Pekerjaan Ayah : ...........................
Nama Ibu : ...........................
Pekerjaan Ibu : ...........................
Alamat Orang Tua : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Magister Pasca Sarjana (S2)
Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama
permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan (Bukan hasil Foto copy scanner) :

1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Pengelola Program Magister (S2) ( Asli ).
2. Foto copy ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Sarjana S1 yang dilegalisir oleh Pihak Akademik (1 Lembar )
3. Foto copy KHS Semester I (satu) sampai dengan Semester terakhir yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu
Dekan, Ketua Jurusan dan pejabat berkompeten lainnya (1 Lembar)
4. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga
manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di PerguruanTinggi , Pegawai Negeri Sipil (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang
diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir)
5. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan/Lembaga Non Pemerintah/Badan melampirkan Surat Ijin Belajar yang
ditandatangani oleh Direktur/Atasan
6. Melampirkan Foto copy ijin penyelenggaraan Program Pasca Sarjana (S2) dari Mendiknas/Dirjen
Dikti/Menag/Dirjen Bimbaga Depag RI yang masih berlku dilegalisir oleh Pengelola Program Magister ( 1
Lembar )
7. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar )
8. Foto copy KTP Nasional yang berlaku yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
10. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon.(1 Lembar)
11. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar



Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.


P e m o h o n,



()

Catatan :
* )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang
Pendidikan berlaku sejak ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013
*) Untuk Program S2 berkas permohonan menggunakan map berwarna biru
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari KHS Semester I - IV. (Program S2)





FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA



..............................................................2013


Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan K e p a d a Yth ;
untuk Program Doktor (S3)
Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Ketua Tim Seleksi Bantuan Biaya Penunjang
Pendidikan Kabupaten Kutai Kartanegara

di
TENGGARONG


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................
Tempat/tgl, Lahir : ...........................
Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp. : ...........................
Univ./Akademi/Sek. Tinggi/Institut : ...........................
Jurusan/Program Studi : ....................................
Semester : ...........................
NIM / NIRM : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Nomor Telp. HP/Rumah : ...........................
No. Telp rumah : ...........................
Nomor Rekening Bank : Bank ................................... Rek No. ................................................
Nama Ayah : ...........................
Pekerjaan Ayah : ...........................
Nama Ibu : ...........................
PekerjaanIbu : ...........................
Alamat Orang Tua : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan program Doktor (S3) Pemerintah Kabupaten
Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan
kelengkapan persyaratan (Bukan hasil Foto copy scanner) :

1. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah dari Pengelola Program Doktor (S3) ( Asli ).
2. Foto copy ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai Sarjana S2 (1 Lembar )
3. Foto copy KHS Semester II (Dua) sampai dengan Semester terakhir yang dilegalisir oleh Dekan, Pembantu
Dekan, Ketua Jurusan dan pejabat berkompeten lainnya (1 Lembar)
4. Surat Pernyataan tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa atau bantuan sejenisnya dari lembaga
manapun pada Tahun Anggaran 2013 dan tidak berstatus sebagai Direktur Perguruan Tinggi atau Pejabat yang
berkompeten di PerguruanTinggi, Pegawai Negeri Sipil (PNS), Lembaga POLRI dan TNI (Form terlampir) yang
diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut ( Form terlampir)
5. Bagi Karyawan Swasta/Perusahaan/Lembaga Non Pemerintah/Badan melampirkan Surat Ijin Belajar yang
ditandatangani oleh Direktur/Atasan
6. Melampirkan Foto copy ijin penyelenggaraan Program Doktor (S3) dari Mendiknas/Dirjen Dikti/Menag/Dirjen
Bimbaga Depag RI yang masih berlaku dilegalisir oleh Pengelola Program Doktor ( 1 Lembar )
7. Foto copy Kartu Mahasiswa yang berlaku dan disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1 Lembar )
8. Foto copy KTP Nasional yang berlaku yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
9. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah di legalisir pihak Kecamatan (1 Lembar)
10. Foto Copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku atas nama Pemohon.( 1 Lembar)
11. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar


Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.


P e m o h o n,



()

Catatan :
* )Tanggal,bulan, tahun Pengurusan administrasi Berkas Permohonan bantuan Penunjang Pendidikan berlaku sejak
ditetapkannya pengumuman bantuan penunjang pendidikan tahun 2013
*) Untuk Program S3 berkas permohonan menggunakan map berwarna Merah
*) Bantuan biaya Penunjang Pendidikan hanya diberikan Kepada Mahasiswa/i dari KHS Semester I - IV. (Program S 3)




FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA


Surakarta, 29 Juni 2013
(tempat), (tgl/bulan)(tahun)


Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Pencairan dana
Bantuan Biaya Pendidikan
Belanja Hibah/Bantuan Sosial
(berupa uang)...........................



Berdasarkan Pengumuman Bupati Kutai Kartanegara
tentang Penerima Bantuan Biaya Penunjang Pendidikan
Kabupaten Kutai Kartanegara yang dituangkan dalam Surat
Keputusan nomor : .................................. Tanggal,
2013, menerangkan bahwa ;

N a m a : Aldila dina hairunnisya
NIM : 11847002
Fakultas/Univ : Pascasarjana Farmasi Bahan Alam
Universitas Ahmad Dahlan
Nomor Urut pada SK :
Sebagai penerima bantuan biaya penunjang pendidikan tahun 2013.
Berkenaan hal diatas, dengan ini kami mengajukan permohonan
pencai ran bel anj a hi bah/bantuan sosi al sebesar Rp.
( DH) , guna keperl uan bi aya pendi di kan saya.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan
Bapak diucapkan terima - kasih.

Hormat kami,
Pemohon


(nama Jelas /ditanda tangan)





















Kepada Yth ;

Bupati Kutai Kartanegara
CQ. Asisten Adm. Kesejahteraan
Rakyat dan Humpro Kabupaten
Kutai Kartanegara
Di
Tenggarong
FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku pemilik rumah kos/kontrakan ;

N a m a :
No. KTP :
Pekerjaan :
Nomer Telp/HP :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

N a m a :
N I M :
No. KTP :
Mahasiswa :
Fakultas :
Nomer Telp/HP :
Alamat :

Yang bersangkutan memang benar telah tinggal dirumah kos/kontrakan saya yang beralamat di jalan
...........................................................................sejak tanggal...........bulan..................tahun............ s/d.
tanggal............bulan.....................tahun...............

Demikian Surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya



Yang membuat pernyataan,


Materai Rp. 6.000,-

______________________