Anda di halaman 1dari 8

BERKAS PERMOHONAN

PECAIRAN DANA BANTUAN OPERASIONAL


PENYELENGGARA (BOP)
UNTUK RAUDLATUL ATHFAL (RA)
TAHUN ANGGARAN 2013

DIAJUKAN :
KEPADA YTH :
KEPALA KATNOR WILAYAH KEMENTRIAN AGAMA
PROVINSI JAWA TIMUR
CQ. KEPALA BIDANG PENDIDIKAN MADRASAH
Jl. Raya Juanda II Sidoarjo


NAMA LEMBAHA : RA ...............
ALAMAT : ..................
..................
KAB/KOTA : ................
TELP/FAX : ................

















LEMBAR CEKLIST
BERKAS PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
BANTUAN LANGSUNG (BLOCK GRANT) PADA LEMBAGA ROUDLOTUL
ATHFAL (RA)
TAHUN ANGGARAN 2013

NAMA LEMBAGA : RA AL-IHSAN
ALAMAT LENGKAP : JL. RA MUSTIKA TEBEL
KAB/KOTA : SIDOARJO
JENIS BANTUAN : Bantuan BOP / APE Tahun Anggaran 2013

NO JENIS BERKAS
BERKAS
ADA TIDAK
1 Permohonan Pencairan Dana
Bantuan

2 Profil RA
3 Kwitansi Penerima Bantuan
bermeterai Rp. 6.000,-

4 Fotocopy Rekening atas nama
lembaga RA yang masih aktif (bukan
atas nama pribadi / yayasan)

5 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) atas nama RA

6 Pernyataan Kesanggupan
Menyelesaikan Kegiatan dan
Membuat Laporan
Pertanggungjawaban bermeterai Rp.
6.000,-

7 Surat Referensi Bank





















































.............., ........................... 2013

Nomor : ................................
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana

Kepada Yth,
Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Jawa Timur
Up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Surabaya

Assalamualaikum wr. wb.

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa
Timur no : 861 Tahun 2013 Tanggal : 19 September 2013 tentang Penetapan RA Penerima
Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) tahun Anggaran 2013, oleh karena itu kami
mohon kepada Bapak dapat mengirimkan bantuan tersebut melalui rekening RA kami atas
Nama RA AL-IHSAN, Nomor : 0053801500007127 Bank : BTN Cabang : Sidoarjo, Unit :
..............................

Sebagai persyaratan pencairan kami lampirkan :
1. Permohonan Pencairan Dana Bantuan
2. Profil RA
3. Kwitansi Penerima Bantuan bermeterai Rp. 6.000,-
4. Fotocopy Rekening atas nama lembaga RA yang masih aktif (bukan atas nama
pribadi / yayasan)
5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama RA
6. Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan dan Membuat Laporan
Pertanggungjawaban bermeterai Rp. 6.000,-
7. Surat Referensi Bank
Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih
Wassalamualaikum wr. wb.

Mengetahui,
Yayasan Kepala RA



(Dra. Hj. Syukrillah) (Badriyah)


















1. Nama RA : RA AL-IHSAN
2. No. Statistik RA : 10123510038
3. Akreditasi RA : ..........................
4. Alamat Lengkap RA : Jl. RA Mustika RT. 05 RW. 06
Desa/Kecamatan Tebel
Kab/Kota Sidoarjo
Propinsi Jawa Timur
No. Telp
5. NPWP RA : 03.200.312.1.643.000
6. Nama Kepala RA : Badriyah
7. No. Telp/Hp : (031)72093168 / 082338834436
8. Nama Yayasan : .....................
9. Alamat Yayasan : .....................
10. No. Telp Yayasan : ....................
11. No. Akte Pendirian Yayasan : ......................
12. Kepemilikan Tanah : Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang
*)
a. Status Tanah : (sertakan copy-nya)
b. Luas Tanah : 703 m2
13. Status Bangunan :
Pemerintah/Yayasan/Pribadi/Menyewa/Menumpang*)
14. Luas Bangunan : ................................. m2
15. Data siswa dalam tiga tahun terakhir :
Tahun
Ajaran
Kelompok
Bermain
Kelas A Kelas B Jumlah Total
Jml
Siswa
Jml
Rombel
Jml
Siswa
Jml
Rombel
Jml
Siswa
Jml
Rombel
Jml
Siswa
Jml
Rombel
2010/2011 8 1 35 2 54 2 89 4
2011/2012 10 1 45 2 33 2 78 4
2012/2013 10 1 42 2 45 2 87 4

16. Data Sarana Prasarana
No Jenis
Prasarana
Jumlah
Ruangan
Jumlah
Ruang
Kondisi
Baik
Jumlah
Ruang
Kondisi
Buruk
Kategori Kerusakan
Rusak
Ringan
Rusak
Sedang
Rusak
Berat
1 Ruang
Kelas
2 1 - 1 - -
2 Ruang
bermain
1
3 Ruang
Guru
1
4 Ruang TU -
5 Tempat
Beribadah

6 Jamban 2
7 Gudang -
8 Sarana
Bermain

9 Alat
Peraga

10 Komputer
dan LCD

11 Alat
permainan
Education

12 Alat
Penunjang
lainnya


17. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
NO Keterangan Jumlah
Pendidik
1 Guru PNS diperbantukan
tetap

2 Guru Tetap Yayasan 6
3 Guru Honorer
4 Guru Tidak Tetap
Tenaga Kependidikan
1
2

18. Fotocopy NS RA Surat Izin Operasional (dilampirkan)
19. Akreditasi (dilampirkan)
20. Bukti Kepemilikan Tanah (dilampirkan)
21. Fotocopy NPWP Atas nama RA (dilampirkan)
22. Sertifikat prestasi RA yang pernah diraih (dilampirkan)

........, ........................ 2013
Mengetahuim
Ketua Yayasan Kepala RA


(Dra. Hj. Syukrillah) (Badriyah)

Keterangan :
Jika diperlukan dapat ditambahkan data pendukung lainnya


KUITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran
Kanwil Kementrian Agama Provinsi Jawa Timur
Banyaknya Uang : Rp. 3.410.000
Untuk Pembayaran : Bantuan Operasional Penyelenggara (BOP) RA Tahun
Anggaran 2013
Nama Lembaga : RA AL IHSAN
Alamat : Jl/Dusun Tebel
Desa : Tebel Timur
Kecamatan : Gedangan
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Berdasarkan : DIPA Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Jawa
Timur Tahun Anggaran 2013 Nomor : 025.05.2.417803/2013, tanggal 5 Desember 2012
Terbilang : Rp. 3.410.000

Menyetujui dibayar ............................................ 2013
An. Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala RA AL-IHSAN



Drs. Abd. Hakim, M. Ag Badriyah
NIP. 196710141992031003


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN
DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Badriyah
Tempat, Tgl Lahir : Sidoarjo, 22 Mei 1966
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Tebel timur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyelenggara satuan pendidikan :
Nama RA : RA AL IHSAN
NS RA : 10123510038
Alamat RA : Jl. RA Mustika Tebel Timur
Desa : Tebel
Kecamatan : Gedangan
Kab/Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Kami setuju untuk menerima Bantuan Operasional Penyelenggara (BOP) sebesar
Rp. 3.410.000
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis
Program Bantuan Operasional Penyelenggara (BOP) Tahun Anggaran 2013.
3. Kami sanggup menyelesaikan laporan pertanggungjawaban batas maksimal 30 (tiga
puluh hari) kalender sejak menerima dana bantuan
4. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana bantuan
5. Kami bersedia untuk diaudit dan dituntut secara hukum sesuai peraturan
perundangan yang berlaku jika kami melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang berlaku
6. Demikianlah surat pernyataan kesediaan ini kami dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.


............,.......................... 2013
Mengetahui Kepala RA
Ketua Yayasan

Dra. Hj. Syukrillah Badriyah