MORNING REPORT

OLEH :
Ade Selvia Christy
Ayu Shelvia
Ariyandhi
18 MARET 2014
Jumlah Diagnosis
Partus Fisiologis - -
Patologis -
Ginekologi 2 Kista bartholin
Abortus inkomplet

Sisa VK 1 GI P00000 UK 42-43
minggu/intrauterin/tunggal/hidup/presentasi
kepala/oligohidramnion/TBJ 2500 gram
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. NL
Usia : 24 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mojo tengah Rt 16/Rw 7
Menganti Gresik
Tgl /Jam dtg : 18 Maret 2014/11.05 WIB
IDENTITAS SUAMI
Nama pasien : Tn. MM
Usia : 28 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mojo tengah Rt 16/Rw 7
Menganti Gresik
Anamnesis
KU : keluar cairan dari kemaluan
RPS :
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan berwarna
kuning kecoklatan dari kemaluan sejak tadi malam pukul
23.00 (17 maret 2014). Cairan kuning kecoklatan berupa
bercak-bercak saja. Pasien baru mengetahui adanya
bercak kuning kecoklatan tersebut saat akan buang air
kecil malam hari. bercak kuning kecoklatan tersebut tidak
bercampur lendir, tidak berbau, tidak merembes.
Sebelum keluar bercak kuning kecoklatan dari kemaluan
tersebut, pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri perut
ataupun kenceng-kenceng.
Nafsu makan baik. Buang air kecil dan buang air besar
normal.
Anamnesis
RPD :
HT (-), DM (-), Alergi (-), Riw.operasi sebelumnya (+
operasi apendisitis), riwayat keguguran (-)
RPK :
HT(-), DM (-), Alergi (-)
riwayat gemeli (+) dari keluarga ayah dan suami
R.sos : -
R. KB : tidak pernah menggunakan KB sebelumnya
ANAMNESIS
R. ANC : di bidan praktek dan di Poli hamil RSU Haji Surabaya 1
kali setiap bulan
R. Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Lama mens : 8-9 hari
Siklus mens : 28 hari
Dismenorhea : (+)
HPHT : 30-5-2013
TP : 2-3-2014

Anamnesis
R. Pernikahan : menikah 1 kali, lama
pernikahan 10 bulan
R. Persalinan
1. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
o TD : 120/70 mmHg
o N : 88 x/menit
o RR : 20 x/mnt
o t.ax: 36,2 C
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-,
Cor/pulmo : dbn
Ekstremitas : edema (-)





Leopold I : teraba lunak, tidak bulat, tidak melenting
pada fundus uteri. TFU 25 cm
Leopold II : teraba bagian datar, keras seperti papan
pd perut bag. kiri & teraba bag.kecil janin pd perut
bag. kanan
Leopold III : Teraba bulat, keras dapat digoyang
Leopold IV : kedua tangan saling bertemu
(konvergen)
TFU : 25 cm
DJJ x/menit
VT :
Vulva vagina : fluxus (-)
Dinding vagina : fluxus (-)
Bloody show (-)
Dilatasi serviks 1 cm, porsio mendatar
Pemeriksaan Penunjang
USG :
Hasil :
janin tunggal/hidup//intrauterin
BPD : 88,1
AC : 302,1
AFI : 72,8/oligohidramnion
Plasenta : anterior/fundus grade IV
EFW : 2502 gram
GI P00000 UK 42-43
minggu/intrauterin/tunggal/hidup/presentasi
kepala/oligohidramnion/TBJ 2500 gram
Diagnosis
NST
Pro SC
Bed rest miring ke kiri
Infus RL 20 tpm
Evaluasi vital sign, DJJ,
balance cairan
Penatalaksanaan
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. KM
Usia : 36 th
Pekerjaan : Sampoerna (bagian menggiling)
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : gunung anyar jaya utara 32
Tgl /Jam dtg : 18 Maret 2014/11.00 WIB
IDENTITAS SUAMI
Nama pasien : Tn. ED
Usia : 34 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : gunung anyar jaya utara 32
Anamnesis
Keluhan utama : benjolan pada bibir kemaluan
sebelah kiri
RPS :
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan di
bibir kemaluan sebelah kiri bawah. Benjolan
dirasakan muncul sejak 3 tahun yang lalu. 3 tahun
yang lalu benjolan muncul kecil seperti jerawat,
nyeri baru dirasakan pasien jika senggama dan
setelah buang air besar. Benjolan dirasakan semakin
lama semakin besar tetapi nyeri dirasakan sama
seperti sebelumnya. Jika benjolan diraba oleh
pasien terasa permukaan halus.
Saat berjalan ataupun memakai celana tidak
terasa nyeri
Saat ini pasien sedang hamil dan benjolan terasa
semakin menonjol dan mengganjal
Terasa panas (-), gatal (-), berdarah (-), keputihan
(-)
3 hari yang lalu pasien periksa ke klinik dokter
perusahaan dan diberi obat mefinal
Anamnesis
RPD :
HT (-)
DM (-)
Alergi (-)
Asma (-)
Riw.operasi sebelumnya (-)
RPK :
HT (-)
DM (-)
Alergi (-)
asma (-)
Riwayat keguguran dalam keluarga (ibu)
R.sos : -
R. Pernikahan : menikah 1x, lama 7 th
R. KB : KB suntik 3 bulan selama 3 tahun
(setelah melahirkan anak I)
Anamnesis
R. Menstruasi
Menarche : 15 th
Lama mens : 5 hari
Siklus mens : 29 hari
Dismenorhea : (-)
HPHT : 19-8-2014

R. Persalinan :
1. / 7 tahun/ 3300 gram/ cukup bulan/ Spt. B/
Bidan
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/mnt
T.ax : 36,4 C
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Cor/pulmo : dbn
Ekstremitas : edema (-)



Status Ginekologi
Regio : genetalia eksterna
Inspeksi :
Tampak massa ukuran 2x2x2 cm, bengkak (-),
punctat (-)

Palpasi :
Konsistensi padat kenyal, nyeri tekan (-)
Kista bartholin
Diagnosis
Kistektomi
Asam mefenamat tab
3 x 500 mg
Asam Klavulanat 3 x
250 mg
Penatalaksanaan
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. ST
Usia : 42 th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Rungkut lor gang 9 Surabaya
Tgl /Jam dtg : 18 Maret 2014/ 22.00
IDENTITAS SUAMI
Nama pasien : Tn. A
Usia : 41 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Rungkut lor gang 9 Surabaya
Anamnesis
KU : keluar darah dari kemaluan
RPS :
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan
sejak 3 hari yang lalu. awalnya keluar darah berupa flek-flek
saja dan pasien hanya mengganti pembalut 1 kali per hari.
Kemudian pada hari ini (18 maret 2014) pukul 19.00 keluar
darah banyak, berwarna merah, dan darah bergumpal-
gumpal. Sejak pukul 19.00 sampai pukul 22.00 saat pasien
dibawa ke RSU Haji, pasien sudah mengganti pembalut 2 kali.
Pembalut yang pertama terisi penuh darah.
Beberapa jam sebelum keluar darah dari kemaluan, pasien
merasakan nyeri perut pada bagian bawah. Nyeri dirasakan
hilang-timbul.
Pasien merasakan kepala pusing dan badan lemas
RPD : HT (-), DM (-), Alergi (-), Riw.operasi sebelumnya (-),
riwayat penyakit jantung (+)
RPK : HT (ayah), DM (-), Alergi (-)
R.sos : -
R. Pernikahan : menikah 1x, lama 10 bulan
R. KB : Belum pernah menggunakan KB sebelumnya
R. ANC :


ANAMNESIS
R. Menstruasi
Menarche : 11 tahun
Lama mens : 4-5 hari
Siklus mens : 26-28 hari
Dismenorhea : (-)
HPHT : 2-1-2014

R. Persalinan :
1. Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK
GCS : 456
VS :
TD : 110/80 mmHg
N : 92 x/menit (iregular)
RR : 31 x/mnt
t.ak : 36,2 C
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-, edema (-)
Cor : IC (+) 2 jari, IC kuat angkat, murmur (+), gallop (+)
Ekstremitas : edema (-)

St. Obstetri:
TFU: tidak teraba
VT: flour (-) fluxus (+)
Vulva dbn
Ostium uteri externa : terbuka 1 cm, teraba jaringan
Adnexa parametrium dbn
Nyeri goyang portio (-)
Cavum douglasi : dbn
Abortus inkomplet
Diagnosis
EKG
Oksigen nasal 4 lpm
Konsul Spesialis Jantung
Pro Kuretase di kamar
operasi
Amoxicilline 3x500 mg
setiap 8 jam selama 5 hari
Istirahat yang cukup
Penatalaksanaan