DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF
STATUS PASIEN

No. MR :
ANAMNESIS PRIBADI
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Suku Bangsa :
Alamat :
Status :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk :

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :







Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penggunaan Obat :







DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah :
Nadi :
Frekuensi Nafas :
Temperatur :
Kulit dan Selaput lendir :
Kelenjar dan Getah bening :
Persendian :

KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan Posisi :
Pergerakan :
Kelainan Panca Indra :
Rongga mulut dan Gigi :
Kelenjar parotis :
Desah :

RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Rongga dada Rongga abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

GENETALIA
Touch :






DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF
STATUS NEUROLOGIS
SENSORIUM :
KRANIUM
Bentuk :
Fontanella :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Transluminasi :

PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk :
Tanda Kernig :
Tanda Laseque :
Tanda Brudzinski I :
Tanda Brudzinski II :

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah :
Sakit Kepala :
Kejang :

NERVUS KRANIALIS
NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia :
Anosmia :
Parosmia :
Hiposmia :





DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF
NERVUS II Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)
Visus :
Lapangan pandang :
Normal :
Menyempit :
Hemianopsia :
Scotoma :
Refleks Ancaman :
Fundus Okuli :
Warna :
Batas :
Ekskavasio :
Arteri :
Vena :

NERVUS III, IV, VI Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra (OS)
Lebar :
Bentuk :
Reflek Cahaya Langsung : ( ) ( )
Reflek Cahya tidak langsung : ( ) ( )
Rima pelpebra :
Deviasi conjugate : ( ) ( )
Fenomena Dolls Eye : ( ) ( )
Strabismus : ( ) ( )

NERVUS V Kanan Kiri
Motorik
Membuka dan Menutup mulut : ( ) ( )
Palpasi Otot Masseter & Temporalis :
Kekuatan Gigitan :




DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF
Sensorik
Kulit :
Selaput Lendir :

Refleks Kornea
Langsung : ( ) ( )
Tidak langsung : ( ) ( )
Refleks Masseter : ( ) ( )
Refleks Bersin : ( ) ( )

Nervus VII
Motorik Kanan Kiri
Mimik :
Kerut kening : ( ) ( )
Menututp mata : ( ) ( )
Meniup sekuatnya :
Memperlihatkan gigi :
Tertawa :
Sensorik
Penecapan 2/3 depan lidah :
Produksi kelenjar ludah :
Hiperakusis :
Reflex stapedial :

Nervus VIII
Auditorius Kanan Kiri
Pendengaran
Tes Rinne :
Test Weber :
Test Schwabach :





DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF
Vestibularis
Nistagmus : ( ) ( )
Reaksi kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vertigo : ( ) ( )
Tinnitus : ( ) ( )

NERVUS IX, X
Pallatum Mole :
Uvula :
Disfagia :
Disatria :
Disfonia :
Reflex Muntah :
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah :

NERVUS XI
Kanan Kiri
Mengangkat Bahu :
Fungsi otot Sternocleidomastoideus :

NERVUS XII
Lidah
Tremor :
Atrofi :
Fasikulasi :
Ujung lidah sewaktu istirahat :
Ujung lidah sewaktu dijulurkan :






DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF
SISTEM MOTORIS
Trofi :
Tonus otot :
Kekuatan otot :

Sikap (Duduk Berdiri Berbaring) :
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor :
Khorea :
Ballismus :
Mioklonus :
Atetosis :
Distonia :
Spasme :
Tic :

TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif :
Proprioseptif :
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Stereognosis :
Pengenalan dua titik :
Grafestesia :

REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : ( ) ( )
Triceps : ( ) ( )
Radioperidost : ( ) ( )




DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF
APR : ( ) ( )
KPR : ( ) ( )
Strumple : ( ) ( )

Refleks Patologis
Babinski : ( ) ( )
Oppenheim : ( ) ( )
Chaddock : ( ) ( )
Gordon : ( ) ( )
Schacfer : ( ) ( )
Hoffman Tromner : ( ) ( )
Klonus Lutut : ( ) ( )
Klonus Kaki : ( ) ( )
Reflex Primitif : ( ) ( )

KOORDINASI
Lenggang :
Bicara :
Menulis :
Percobaan Apraksia :
Mimik :
Tes Telunjuk Hidung :
Diadokhokinesia :
Test tumit lutut :
Test Romberg :

VEGETATIF
Vasomotorik :
Sudomotorik :





DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
BAGIAN ILMU SARAF