BAB I

PENDAHULUAN
Penyakit infeksi masih tetap merupakan problem utama kesehatan di
Indonesia. Diantara sekian banyak infeksi, infeksi amur merupakan salah satu
penyakit yan! boleh dikatakan seba!ai penyakit infeksi yan! masih banyak ditemukan
di Indonesia. "ebanyakan masyarakat Indonesia masih belum men!etahui tanda dan
!eala klinis dari penyakit yan! disebabkan oleh karena infeksi amur. #erin!kali
pasien yan! terinfeksi amur tidak dapat dideteksi sehin!!a bisa saa teradi
keterlambatan pen!obatan yan! bisa saa berakibat fatal. $leh karena itu untuk
men%e!ah keterlambatan dia!nosa infeksi seharusya kita men!etahui !eala, sifat, dan
efek dari infeksi yan! ditimbulkan oleh amur.
#alah satu infeksi amur yan! banyak tersebar di Indonesia adalah infeksi
yan! diakibatkan oleh spesies amur Candida. Infeksi ini pertama kali didapatkan di
dalam mulut seba!ai trush yan! dilaporkan oleh &ran%ois 'allei( )*+,-., kemudian
pada tahun *+,/ Lan!erba%h menemukan amur penyebab trush, dan pada tahun */0,
Berhout memberi nama or!anisme tersebut seba!ai 1andida. 1andida adalah an!!ota
flora normal terutama saluran pen%ernaan, u!a selaput mukosa saluran pernapasan,
2a!ina, uretra, kulit dan diba3ah ari4ari kuku tan!an dan kaki. 1andida tampak
seba!ai ra!i lonon!, ke%il, berdindin! tipis, bertunas, !ram positif dan memiliki
pseudohifa. Infeksi %andida dapat teradi apabila ada faktor predisposisi baik endo!en
maupun ekso!en. Penyakit yan! disebabkan oleh 1andida sendiri dapat men!enai
mulut, 2a!ina, kulit, kuku, bronki atau paru, kadan! dapat menyebabkan septikimia,
endo%arditis, atau menin!itis. Lebih dari *56 spesies 1andida telah dapat
teridentifikasi. #ebanyak palin! sedikit +64/67 infeksi 1andida disebabkan oleh
karena 1andida albi%ans dan laiinya bisa u!a disebabkan oleh karena C. tropicalis,
C. parapsilosis, C. guillermondi, C. kruzei dan beberapa spesies 1andida yan!
lainnya)fit8 patri%k..
Untuk mene!akkan dia!nose dapat dilakukan den!an pemeriksaan
mikroskopik, kultur, serolo!i dan histopatolo!i. Penatalaksaan untuk penyakit ini
dilakukan den!an %ara men!hindari atau men!hilan!kan fa%tor predisposisi, antifun!i
topikal dan sistemik. 9indakan pen%e!ahan den!an men!hindari !an!!uan
keseimban!an pada flora normal dan !an!!uan daya tahan tubuh dan den!an
pen!!unaan antifun!i.
*
BAB II
9IN:AUAN PU#9A"A
A. DE&INI#I
"andidiais adalah penyakit amur, yan! bersifat akut atau subakut yan!
disebabkan oleh spesies %andida, biasanya oleh spesies Candida albicans dan dapat
men!enai mulit, 2a!ina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadan!4kadan! dapat
menyebabkan septi%emia, endo%arditis, atau menin!itis )BU"U UI, hal *6-..
B. EPIDI;I$L$<I
Penyakit kandidiasis ini banyak terdapat diseluruh dunia, dapat menyeran!
se!ala umur, baik laki4laki maupun perempuan. )UI.. <eala pada penyakit ini
berma%am4ma%am sehin!!a tidak diketahui data4data penyebarannya den!an tepat
1. #IN$NI;
Nama lain dari kandidiasis sendiri adalah kandidosis, moniliasis, saria3an,
dan oidiomy%osis.
D. E9I$L$<I
1andida disebabkan oleh !enus 1andida. ;a%am4ma%am !enus 1andida yan!
dapat menyeran! manusia adalah C.albicans, C.tropicalis, C.krusei, C.parapsilosis,
C.lusitaniae, C.glabrata, dan yan! palin! serin! men!enai pada manusia adalah
C.albicans. 1andida albi%ans merupakan khamir yan! bersifat opportunistik dalam
tubuh manusia, dapat menyebabkan kandidiasis, terutama pada saluran pen%ernaan,
saluran !enitalia, saluran pernapasan ba!ian atas, kulit, infeksi oral, 2a!inal dan
infeksi sistemik )&i8t patri%k, hal *+00, andre3s hal ,6+..
Dalam peran pato!enik, biasanya 1andida terdapat dalam bentuk tunas dan
miselium. #pesies yan! palin! serin! ditemukan pada manusia adalah spesies
Candida albicans yan! dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa, 2a!ina, dan
feses oran! normal. Candida albicans akan menadi pato!enik apabila teradi situasi
dimana or!anisme ini dapat memultiplikasi untuk menyeran! tempat dimana
or!anisme ini berada.1andida dapat men!enai manusia dari se!ala ma%am usia.
Lin!kun!an yan! lembab merupakan faktor predesposisi yan! palin! pentin! dalam
0
pertumbuhan penyakit ini )dermatolo!i=in %lini%al hal /0.. #elain itu pemakaian
steroid sistemik mapun topi%al, penurunan imunitas, diabetes mellitus, dan HI' u!a
merupakan faktor predesposisi dalam pertumbuhan penyakit ini.
E. "LA#I&I"A#I
"andidiasis diklasifikasikan berdasarkan tempat yan! terkena )UI. >
*. "andidiasis selaput lendir
a. "andiasis oral )trush.
b. Perle%he
%. 'ul2o2a!initis
d. Balanitis
e. "andidiasis mukokutan kronik
f. "andidiasis bronkopulmular dan paru
0. "andidiasis kutis
a. "andidiasis intertri!inosa
b. "andidiasis perianal
%. Paroknia
d. "andidosis kutis !ranulomatosa
,. "andidiasis sistemik
a. Endo%arditis
b. ;enin!itis
%. Pielonefritis
d. #eptikemia
,
&. PA9$<ENE#I#
Infeksi 1andida dapat teradi apabila ada faktor predisposis baik faktor
endo!en maupun ekso!en.
&aktor endo!en >
*. Perubahan fisiolo!ik >
a. "ehamilan, karena perubahan pH dalam 2a!ina
b. "e!emukan, karena banyak kerin!at
%. Debilitas
d. Iatro!enik, misalnya pemasan!an kateter intra2ena, atau katerter
saluran kemih
e. Endokrinopati > diabetes melitus
f. Penyakit kronik > 9B, lupus eritematosus den!an keadaan umum yan!
buruk
!. Pemberian antimikroba yan! intensif )dapat men!ubah flora bakteri
normal.
0. Umur >
Pada oran! tua dan bayi lebih muda terkena infeksi ini karena status
imunolo!iknya tidak sempurna
,. imunolo!ik > penyakit !enetik
&aktor Ekso!en >
a. Iklim panas dan kelembaban menyebabkan perspirasi menin!kat
b. "ebersihan kulit
%. "ebiasaan berendam kaki dalam air yan! terlalu lama yan! dapat
menyebabkan maserasi sehin!!a dapat memudahkan masuknya amur
?
d. "ontak den!an penderita, misalnya pada trush, balonopostitis
<eala "linis >
*. "andidosis selaput lendir
a. 9hrush
&aktor4faktor predesposisi yan! bisa menyebabkan adalah
diabetes melitus, pen!!unaan obata4obatan steroid, pen!!unaan obat4
obatan antibiotik, kehamilan, radioterapi pada daerah kepala dan leher
)fit8pattri%k.. Pada bayi sendiri penyakit ini disebabkan oleh karena
infeksi yan! diperoleh dari kontak lan!sun! den!an saluran 2a!ina ibu
)skin diseB.. 9ampak pseudomembran putih %oklat muda kelabu yan!
menutup lidah, palatum mole, pipi ba!ian dalam, dan permukaan
ron!!a mulut yan! lain. Lesi dapat terpisah4pisah dan tampak seperti
kepala susu pada ron!!a mulut. :ika pseudomembran lepas dari dasar
maka akan tampak daerah basah dan merah. Pada !lositis yan! kronik
tampak halus den!an papila atrofik atau lesi ber3arna putih ditepi
lidah atau diba3ah permukaan lidah. <ambaran klinis pada oran!
de3asa mun!kin menyerupai yan! terlihat pada anak4anak, namun bisa
saa lebih kerin! dan lebih eritematosa. Papila lidah mun!kin tampak
atropi den!an permukaan halus men!kilap dan merah teran!. Infeksi
ini serin! meluas ke sudut mulut untuk membentuk perle%he. Ini
merupakan !ambaran klinis dari pasien usia lanut, kuran! !i8i, pasien
diabetes dan u!a merupakan manifestasi klinis dari AID#)skin diseB..
5
Gambar 2.0 Pseudomembran Pada Lidah dan Palatum Mole
#umber > &it8patri%ks 1olor Atlas of Dermatolo!y
b. Perle%he
Penyakit ini biasanya berkaitan den!an Candida albicans
namun dapat u!a diakibatkan oleh karena #tapylo%o%%us aureus !ram
positif @ !ram ne!atif )skin=B, andre3s.. &aktor predisposisi yan!
dapat men!akibatkan penyakit ini adalah defisiensi ribofla2in,
kekuran!an !i8i lainnya, dan bisa u!a disebabkan oleh karena
pemakaian !i!i palsu pada oran! lanut usia )skin=B, andre3s.. Lesi
pada penyakit ini berupa fisur pada sudur mulut yan! men!alami
maserasi, erosi, basah dan di dasarnya tampak eritematosa.
-
Gambar 2.1 Perleche
#umber > http>@@333.my%olo!y.adelaide.edu.au
%. 'ul2o2a!inalis
Biasanya disebabkan oleh karena Candida albicans )+64/67.,
namun u!a dapat disebabkan oleh karena Candida glabrata
)fit8pattri%k DI<;.. Penyakit ini serin! terdapat pada penderita
diabetes melitus karena kadar !ula darah dan urin yan! tin!!i, dan u!a
pada 3anita hamil karena penimbunan !liko!en dalam epitel 2a!ina.
#elain itu bisa u!a disebabkan oleh karena pemakaian pakaian dalam
yan! terlalu ketat, pen!!uanan steroid, imunnosupresan dan antibiotik.
Pada penilitian bisa u!a disebabkan oleh karena hubun!an se(ual
A
yan! berlebihan sehin!!a menyebabkan abrasi pada 2a!ina, dan bisa
u!a disebabkan oleh karena aler!i %airan semen dari pria )fit8 patri%k..
"eluhan utama pada penyakit ini adalah !atal di daerah 2ul2a. Dapat
u!a disertai keluhan rasa panas pada 2a!ina, nyeri sesudah ken%in!
)disuria., dan dispaneuria. Pada kasus yan! rin!an tampak hiperemia
pada labia minor, introitis 2a!ina terutama pada *@, ba!ian ba3ah,
serin! u!a terdapat kelainan yan! khas berupa ber%ak4ber%ak putih
kekunin!an. Pada kelainan yan! lebih berat bisa teradi odem pada
labiar minor dan terdapat ulkus4ulkus yan! dan!kal. &luor albus pada
penykait ini ber3arna kekunin!an dapat berupa !umpalan4!umpalan
putih kekunin!an. <umpalan4!umpalan tersebut berasala dari massa
yan! terlepas dari dindin! 2ul2a atau 2a!ina yan! terdiri dari bahan
nekrotik, sel4sel epitel dan amur.
Gambar 2.2 Kandidosis Vulvovaginalis
#umber > &it8patri%ks 1olor Atlas of Dermatolo!y
d. Balanitis atau balanopostitis
+
Pada penyakit ini penderita mendapat infeksi diakibatkan karena
adanya kontak seksual den!an 3anita yan! menderita 2ul2o2a!inalis.
Lesi berupa erosi, pustula den!an dindin! yan! tipis, terdapat pada
!land penis dan sulkus koronarius !landis. Papul ke%il tampak pada
!lans penis beberapa am sesudah berhubun!an seks, kemudian
menadi pustul putih atau 2esikel dan pe%ah mein!!alkan tepi yan!
men!elupas. Biasanya u!a serin! disertai rasa perih dan iritasi. Pada
bentuk lanutan ber%ak putih susu di !lans penis, sulkus koronarius dan
kadan! terdapat pada batan! penis. Dapat meluas ke skrotum dam,
paha dan seluruh area in!uinal.
/
Gambar 2.3 Balanitis
#umber > &it8patri%ks 1olor Atlas of Dermatolo!y
0. "andidosis kutis
a. "andidosis intertri!inosa
Penyakit ini disebabkan oleh karena C.albicans. Predileksi penyakit ini
dapat teradi di daerah pelipatan tubuh antara lain lipatan kulit ketiak,
lipatan paha, inter!luteal, lipatan payudara, antara ari tan!an atau
kaki, !lans penis, dan daerah sekitan umbilikus. Pada daerah pelipatan
paha sendiri mempunyai !ambaran yan! mirip den!an tinea
%ruris)andre3.. <ambaran klinisnya berupa ber%ak, yan! berbatas
te!as, bersisik, basah, dan eritematosa. Lesi tersebut dikelilin!i oleh
satelit berupa 2esikel42esikel dan pustul4pustul ke%il atau bula yan!
bila pe%ah menin!!alkan daerah yan! erosif, den!an pin!!iran yan!
kasar dan berkemban! seperti lesi primer. Pada sela ari tan!an atau
kaki penyakit ini disebut "andidiosis interdi!italis. Biasanya men!enai
pada sela ari keti!a yan! disebabkan oleh karena oran! yan! serin!
berinteraksi den!an air se%ara terus menerus.
*6
Gambar 2.5 Kandidosis ntertriginosa
#umber > #umber > &it8patri%ks 1olor Atlas of Dermatolo!y
Gambar 2.! Kandidosis ntertriginosa
#umber > &it8patri%ks 1olor Atlas of Dermatolo!y
**
Gambar 2." Kandidosis interdigitalis
#umber > &it8patri%ks 1olor Atlas of Dermatolo!y
b. "andidosis perianal
Penyakit ini menyebabkan pruritus ani yaitu sensai kulit yan! iritatif
dan menimbulkan ran!san!an untuk men!!aruk di daerah anus. #erin!
men!enai pada bayi, didu!a usus merupaka sumber penularannya.
Dapat u!a seba!ai penyebab sekunder penyakit yan! menyertai
primernya yaitu dermatitis kontak iritan. Lesi di daerah perianal
eritema, odem, terbentuk papul disertai adanya pustul, erosif dan
basah, terdapat skuama kolaret pada tepi lesi.
*0
Gambar 2.# Kandidiasis Perianal
#umber > &it8patri%ks 1olor Atlas of Dermatolo!y
%. "andidosis paroknia
Penyakit ini serin! ditemukan pada oran!4oran! yan! pekeraannya
berhubun!an den!an air,tepun! dan karbohidrat lain. Lesi berupa
kemerahan, terdapat odem dan nyeri, kuku menadi tebal, men!eras,
3arna kuku menadi ke%oklatan dan men!kilat)skindise=B..
Gambar 2.$ Kandidosis Paro%nia
*,
#umber > &it8patri%ks 1olor Atlas of Dermatolo!y
<. DIA<N$#A
Pada pemeriksaan den!an "$H, kerokan kulit diperiksa den!an larutan "$H
*67 menununukkan spora dan pseudohyphae.
Gambar 3.0
Blastos&ora dan
&seudohi'a
#umber >
&it8patri%ks 1olor
Atlas of
Dermatolo!y
Pada pen!e%atan !ram bentukan amur pada, !ram positif, bentuk bulat telur,
diameter 045 p; )skin=db.
*?
<ambar ,.* Pen!e%atan <ram
#umber > http>@@pathmi%ro.med.s%.edu@my%olo!y
"ultur den!an media #abaouroudBs De(trose A!ar akan tampak koloni amur
dalam 3aktu ? hari )skin DB.
<lukosa darah dan reduksi urin untuk melihat diabetes
H. DIA<N$#A BANDIN<
a. "andidiasis oral > difteria.
b. 'ul2o2a!inalis > trkhomonas 2a!inalis
%. "andidiasis balanitis > infeksi bakteri, herpes simpleks
d. "andidiasis kutis > dermatofitosis, dermatitis seboroik, eritrasma, pyoderma
I. PENA9ALA"#ANAAN
Pen!obatan kandidiasis sendiri harus dilakukan den!an %ara men!hindari
faktor predisposisi baik endo!en maupun ekso!en. #elain itu u!a dapat diberikan
obat4obatan yan! berupa topikal maupun sistemik.
a. Umum >
;en!uran!i dan men!uran!i faktor predisposisi
;en!uran!i infeksi sekunder den!an kompres sol sodium %hlorida 6,/7
selama , hari dan antibiotik tidak bersprektum luas )erythromi%ine.
1otrimo(a8ole, lin%omy%ine dan %lindamy%ine. selama 54A hari.
b. "andidiasis oral >
*5
9opikal >
o Nystatin oral suspensi > ?4- ml )?66.666 C -66.666 IU. sehari ? kali
sesudah makan. Harus ditahan dimulut beberapa menit sebelum
ditelan.
o Dosis untuk bayi 0 ml, sehari ? kali. Bila kasus kronis diberikan
beberapa bulan
$ral >
o Indikasi > resiko tin!!i teradinya disseminasi )kandidiasis
sistemik. yaitu pada penderita !ranulositopenia @
immunokompromais, mendapat terapi immunosupresif. Atau
den!an terapi topikal hasilnya !a!al atau tidak sembuh
o 9ablet ketokona8ole 0664?66 m! )*40 tablet.@hari sealama 04?
min!!u. Untuk infeksi kronis ,45 min!!u. "apsul itrakona8ole
*664066 m! )*40 kapsul.@hari selama ? min!!u
%. kandidiasis 2ul2o2a!inalis
9opikal >
o Indikasi > untuk 3anita hamil atau yan! sudah menikah, diberikan
pada kasus kandidiasis 2ul2o2a!inalis rin!an atau sedan!
o Dapat dberikan nystatin suppositoria 2a!ina selama *0 hari
$ral >
o Indikasi > 3anita belum menikah, pada kasus4kasus kandidiasis
berat diberikan selama *64*? hari
o Dapat diberikan tablet ketokona8ole 066 m! )0 tablet. selama 5
hari, kapsul itrakona8ole *66 m! )0 kapsul. selama 04, hari
d. "andidiasis balanitis @ balanosposthitis
*-
o ;i%ona8ole krim > dioleskan pa!i dan malam selama * min!!u
o ;emeriksa dan men!obati pasiennya
e. "andidiasis kutis
9opikal >
o ;ikona8ole %ream dioleskan sehari 0 kali selama *? hari.
Diberikan sebaiknya *40 min!!u sesudah sembuh @ "$H ne!atif.
Untuk kandidiasis paroknia perlu 3aktu ,4? bulan
$ral >
o Indikasi > bila lesi luas, penderita imunokompromais berat,
paronikhia yan! !a!al den!an obat topikal @ berat @ kronis
o 9ablet ketokona8ole )* tablet.@hari selama *40 min!!u, kapsul
itrakona8ole )0 kapsul.@hari selama A hari
9opikal >
o Larutan un!u !entian *@0407 untuk selaput lendir, *407 untuk kulit,
dioleskan selama 0 kali dalam , hari.
o Nistatin > dapat berupa krim, salep, maupun emulsi
o Amfoterisin B
o <rup a8ol >
;ikona8ol 07 berupa krim atau bedak
"lotrima8ol *7 berupa bedak, larutan dan krim
9iokona8ol, bufona8ol, isokona8ol
*A
#iklopiroksolamin *7 berupa krim, larutan
o #istemik
9ablet nistatin di!unakan untuk men!hilan!kan infeksi fokal
dalam saluran %erna, obat ini tidak diserap oleh usus.
Amfoterisin B diberikan se%ara intra2ena untuk kandidiosis
sistemik
Untuk kandidiosis 2a!inalis dapat diberikan kotrima8ol 566m!
per 2a!inam dosis tun!!al, sistemik dapat diberikan ketoko8aol
0(066m! selama 5 hari atau den!an itrakona8ol 0(066 m!
dosis tun!!al atau den!an flukana8ol *56m! dosis tun!!al
Itrakona8ol bila dipakai untuk kandidiosis 2ul2o2a!inalis dosis
yan! diberikan 0(*66 m! sehari, selama , hari.
:. PD$<N$#I#
Pro!nosis penyakit ini umumnya baik ter!antun! pada berat atau rin!annya
faktor presdiposisi.
*+
BAB III
"E#I;PULAN
"andidiais adalah penyakit amur, yan! bersifat akut atau subakut yan!
disebabkan oleh spesies %andida, biasanya oleh spesies 1andida albi%ans dan dapat
men!enai mulit, 2a!ina, kulit, kuku, bronki, atau paru, kadan!4kadan! dapat
menyebabkan septi%emia, endo%arditis, atau menin!itis.
Penyakit kandidiasis ini banyak terdapat diseluruh dunia, dapat menyeran!
se!ala umur, baik laki4laki maupun perempuan. )UI.. <eala pada penyakit ini
berma%am4ma%am sehin!!a tidak diketahui data4data penyebarannya den!an tepat.
1andida albi%ans merupakan khamir yan! bersifat opportunistik dalam tubuh
manusia, dapat menyebabkan kandidiasis, terutama pada saluran pen%ernaan, saluran
!enitalia, saluran pernapasan ba!ian atas, kulit, infeksi oral, 2a!inal dan infeksi
sistemik. Dalam peran pato!enik, biasanya 1andida terdapat dalam bentuk tunas dan
miselium. #pesies yan! palin! serin! ditemukan pada manusia adalah spesies 1andida
albi%ans yan! dapat diisolasi dari kulit, mulut, selaput mukosa, 2a!ina, dan feses
oran! normal. 1andida albi%ans akan menadi pato!enik apabila teradi situasi dimana
or!anisme ini dapat memultiplikasi untuk menyeran! tempat dimana or!anisme ini
berada.1andida dapat men!enai manusia dari se!ala ma%am usia.
Infeksi 1andida dapat teradi apabila ada faktor predisposis baik faktor
endo!en maupun ekso!en. <eala klinis dari penyakit ini dapat berma%am4ma%am.
Pene!akkan dia!nose dapat dilakukan den!an ada pemeriksaan den!an "$H, kerokan
*/
kulit diperiksa den!an larutan "$H *67 menununukkan spora dan pseudohyphae.
Pen!obatan dapat dilakukan den!an %ara topikal atau sistemik. Untuk pen!obatan
topikal dapat diberikan 9opikal > Larutan un!u !entian *@0407 untuk selaput lendir,
*407 untuk kulit, dioleskan selama 0 kali dalam , hari, nistatin > dapat berupa krim,
salep, maupun emulsi, amfoterisin B, !rup a8ol > ;ikona8ol 07 berupa krim atau
bedak, "lotrima8ol *7 berupa bedak, larutan dan krim, tiokona8ol, bufona8ol,
isokona8ol, siklopiroksolamin *7 berupa krim, larutan. #edan!kan untuk pen!obatan
sistemik dapat diberikan > tablet nistatin di!unakan untuk men!hilan!kan infeksi fokal
dalam saluran %erna, obat ini tidak diserap oleh usus, amfoterisin B diberikan se%ara
intra2ena untuk kandidiosis sistemik, untuk kandidiosis 2a!inalis dapat diberikan
kotrima8ol 566m! per 2a!inam dosis tun!!al, sistemik dapat diberikan ketoko8aol
0(066m! selama 5 hari atau den!an itrakona8ol 0(066 m! dosis tun!!al atau den!an
flukana8ol *56m! dosis tun!!al, itrakona8ol bila dipakai untuk kandidiosis
2ul2o2a!inalis dosis yan! diberikan 0(*66 m! sehari, selama , hari.
Pro!nosis penyakit ini umumnya baikm ter!antun! pada berat atau rin!annya
faktor presdiposisi.
06
DA&9AD PU#9A"A
*. Duanda, Adhi, ;o%htar, Aisah, #iti. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
"elima. :akarta, &"UI, 066+ > *664*6*
0. "elompok #tudi Dermatomikosis Indonesia PEDD$#"I.Dermatomikosis
Superfisialis.:akarta, 066*>A40*
0*
,. #;& Ilmu Penyakit "ulit dan "elamin D#UD dr. #oetomo.Pedoman Diagnosis
dan Terapi Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin S!D dr. Soetomo, Surabaya.
#urabaya, &" Un2. Airlan!!a, 0665
?. Eolff "E, <oldsmith LA, "at8 #I, <i%hrest BA, Paller A#, Leffell D:..
"itzpatrick#s Dermatology in $eneral %edicine.Ath ed. U#A, ;%<ra34Hill, 066+
> *+004*+,6
5. :ames DE, Ber!er 9<, Elston ;D, &ndre'(s Diseases )f the Skin Clinical
Dermatology. *6th ed. U#A, Elsei2er, 066- > ,*/4,00
-. Faidi F, Lani!an EA, Dermatology in Clinical Practice, Ne3 Gork, #prin!er
Dorde%ht Heidelber!, 06*6 > /*4/?
A.
00