PERDARAHAN INTRAKRINIAL PADA NEONATUS

PERDARAHAN INTRAKRNIAL PADA

NEONATUS
Perdarahan intrakranial pada neonatus
(PIN) tidak jarang dijumpai. PIN
mempunyai arti penting karena dapat
menyebabkan kematian atau cacat
jasmani dan mental.
Perdarahan Intrakrania ialah
perdarahan dalam rongga kranium dan
isinya pada bayi sejak lahir sampai
umur 4 minggu. Sebabnya Perdarahan
Intrakranial banyak. Sering Perdarahan
Intrakranial tak dikenal/dipikirkan
karena gejala-gejalanya tidak khas.
Perdarahan Intrakranial meliputi
1. Perdarahan epidural,
2. Perdarahan subdural,
3. Perdarahan subaraknoid,
4. Perdarahan intraserebral/parenkim
dan intraventrikuler
Penatalaksanaan dan penanggulangan
Perdarahan Intrakranial Neontus masih
kurang memuaskan. Untuk menurunkan
angka kejadian perdarahan intrakranial
neonatus, usaha yang lebih penting
ialah profilaksis seperti perawatan
prenatal, pertolongan persalinan dan
perawatan postnatal yang sebaik-
baiknya. Pada umumnya prognosis
perdarahan intrakranial neonatus tidak
terlalu menggembirakan.
INSIDENSI
Dilaporkan angka berbeda-beda tentang
insidensi PIN.
Holt menemukan pada otopsi bayi-bayi
lahir mati dan yang meninggal dalam 2
minggu pertama, 30% PI. Menurut
Saxena
13,1% kematian perinatal oleh PI.
Angka kematian PI pada
bayi prematur 5x lebih tinggi daripada
bayi cukup bulan
(BCB). Laki-laki : perempuan = 5 : 2,7
(Saxena) 1,9 : 1 (Banerjee)
ETIOLOGI
A. Trauma kelahiran:
1. Partus biasa.
Pemutaran/penarikan kepala yang
berlebihan.
Disproporsi antara kepala anak
dan jalan lahir sehingga terjadi
mulase
2. Partus buatan (ekstraksi vakum,
cunam).
3. Partus presipitatus.
B. Bukan trauma kelahiran :
Umumnya ditemukan pada bayi kurang
bulan (BKB). Faktor dasar ialah
prematuritas dan yang lain merupakan
faktor pencetus PIN seperti hipoksia dan
iskemia otak yang dapat timbul pada
syok, infeksi intrauterin, asfiksia,
kejang-kejang, kelainan jantung
bawaan, hipotermi, juga
hiperosmolaritas/hipernatremia
Ada pula PIN yang disebabkan oleh
penyakit perdarahan/gangguan
pembekuan darah.
PATOGENESIS
Pada trauma kelahiran, perdarahan
terjadi oleh kerusakan/ robekan
pembuluh- pembuluh darah intrakranial
secara langsung. Pada perdarahan yang
bukan karena trauma kelahiran,faktor
dasar ialah prematuritas; pada bayi-
bayi tersebut, pembuluh darah otak
masih embrional dengan dinding tipis,
jaringan penunjang sangat kurang dan
pada beberapa tempat tertentu jalannya
berkelok-kelok, kadang-kadang
membentuk huruf U.
Sehingga mudah sekali terjadi
kerusakan bila ada faktor- faktor
pencetus (hipoksia/iskemia). Keadaan
ini terutama terjadi pada perdarahan
intraventrikuler/periventrikuler.
Perdarahan epidural/ ekstradural
terjadi oleh robekan arteri atau vena
meningika media antara tulang
tengkorak dan duramater. Keadaan ini
jarang ditemukan pada neonatus. Tetapi
perdarahan subdural merupakan jenis
PIN yang banyak dijumpai pada BCB.
Di sini perdarahan terjadi akibat
pecahnya vena-vena kortikal yang
menghubungkan rongga subdural
dengan sinus-sinus pada duramater.
Perdarahan subdural lebih sering pada
Bayi Cukup Bulan daripada Bayi Kurang
Bulan sebab pada Bayi Kurang Bulan
vena-vena superfisial belum
berkembang baik dan mulase tulang
tengkorak sangat jarang terjadi.
Perdarahan dapat berlangsung
perlahan-lahan dan membentuk
hematoma subdural.
Pada robekan tentorium serebeli atau
vena galena dapat terjadi hematoma
retroserebeler. Gejala-gejala dapat
timbul segera dapat sampai berminggu-
minggu, memberikan gejala - gejala
kenaikan tekanan intrakranial. Dengan
kemajuan dalam bidang obstetri,
insidensi perdarahan subdural sudah
sangat menurun.
Pada perdarahan subaraknoid,
perdarahan terjadi di rongga
subaraknoid yang biasanya ditemukan
pada persalinan sulit. Adanya
perdarahan subaraknoid dapat
dibuktikan dengan fungsi likuor. Pada
perdarahan intraserebral/
intraserebeler, perdarahan terjadi
dalam parenkim otak, jarang pada
neonatus karena hanya terdapat pada
trauma kepala yang sangat hebat
(kecelakaan)
Perdarahan intraventrikuler dalam
kepustakaan ada yang gabungkan
bersama perdarahan intraserebral yang
disebut perdarahan periventrikuler
Dari semua jenis Perdarahan
Intrakranial Neonatus, perdarahan
periventrikuler memegang peranan
penting, karena frekuensi dan
mortalitasnya tinggi pada bayi
prematur. Sekitar 7590% perdarahan
peri ventrikuler berasal dari jaringan
subependimal germinal matriks/
jaringan embrional di sekitar ventrikel
lateral.
Pada perdarahan intraventrikuler, yang
berperanan penting ialah hipoksia yang
menyebabkan vasodilatasi pembuluh
darah otak dan kongesti vena.
Bertambahnya aliran darah ini,
meninggikan tekanan pembuluh darah
otak yang diteruskan ke daerah
anyaman kapiler sehingga mudah
ruptur. Selain hipoksia,
hiperosmolaritas pula dapat
menyebabkan perdarahan
intraventrikuler
Hiperosmolaritas antara lain terjadi
karena hipernatremia akibat pemberian
natrium bikarbonat yang berlebihan/
plasma ekspander. Keadaan ini dapat
meninggikan tekanan darah otak yang
diteruskan ke kapiler sehingga dapat
pecah.
GAMBARAN KLINIK
Gejala-gejala Perdarahan Intrakranial
Neonatus tidak khas, dan umumnya
sukar didiagnosis jika tidak didukung,
oleh riwayat persalinan yang jelas.
Gejala-gejala berikut dapat ditemukan :
Fontanel tegang dan menonjol oleh
kenaikan tekananintrakranial,
misalnya pada perdarahan
subaraknoid.
Iritasi korteks serebri berupa
kejang-
kejang, irritable,twitching, opistotonu
s. Gejala-gejala ini baru timbul
beberapa jam setelah lahir dan
menunjukkan adanya perdarahan
subdural , kadang-kadang juga
perdarahan subaraknoid oleh
robekan tentorium yang luas.
Mata terbuka dan hanya
memandang ke satu arah tanpa
reaksi. Pupil melebar, refleks cahaya
lambat sampai negatif.Kadang-
kadang ada perdarahan retina,
nistagmus dan eksoftal-mus.
Apnea: berat dan lamanya apnea
bergantung pada derajatperdarahan
dan kerusakan susunan saraf pusat.
Apnea dapat berupa serangan
diselingi pernapasan normal/
takipnea dan sianosis intermiten.
Cephalic cry (menangis merintih).
Gejala gerakan lidah yang
menjulur ke luar di sekitar bibir
seperti lidah ular (snake like flicking
of the tongue) menunjukkan
perdarahan yang luas dengan
kerusakan pada korteks
Tonus otot lemah atau spastis
umum. Hipotonia dapat berakhir
dengan kematian bila perdarahan
hebat dan luas. Jika perdarahan dan
asfiksia tidak berlangsung lama,
tonus otot akan segera pulih kembali.
Tetapi bila perdarahan berlangsung
lebih lama, flaksiditas akan berubah
menjadi spastis yang menetap.
Kelumpuhan lokal dapat terjadi
misalnya kelumpuhan otot-otot
pergerakan mata, otot-otot muka/
anggota gerak (monoplegi/hemiplegi)
menunjukkan perdarahan subdural/
parenkim.
Gejala-gejala lain yang dapat
ditemukan:
1. Gangguan kesadaran (apati,
somnolen, sopor atau koma),
2. Tidak mau minum,
3. Menangis lemah,
4. Nadi lambat/cepat.
5. Kadang-kadang ada hipotermi yang
menetap.
Apabila gejala-gejala tersebut di atas
ditemukan pada bayi prematur yang 24
48 jam sebelumnya menderita asfiksia,
maka PI dapat dipikirkan.
Berdasarkan perjalanan klinik,
Perdarahan Intrrakranial Neonatus
dapat dibedakan 2 sindrom:
1. Saltatory Syndrome
Gejala klinik dapat berlangsung berjam-
jam/berhari-hari yang kemudian
berangsur-angsur menjadi baik. Dapat
serabuh sempurna tetapi biasanya
dengan gejala sisa.
2. Catastrophic Syndrome .
Gejala klinik makin lama makin berat,
berlangsung beberapa menit sampai
berjam-jam dan akhirnya meninggal.
PROGNOSIS
Karena kemajuan obstetri, Perdarahan
Intrakranial Neonatus oleh trauma
kelahiran sudah sangat berkurang.
Mortalitas Perdarahan Intrakranial
Neonatus non traumatik 5070%.
Prognosis Perdarahan Intrakranial
Neonatus bergantung pada lokasi dan
luasnya perdarahan, umur kehamilan,
cepatnya didiagnosis dan pertolongan.
Pada perdarahan epidural terjadi
penekanan pada jaringan otak ke arah
sisi yang berlawanan, dapat terjadi
herniasi unkus dan kerusakan batang
otak. Keadaan ini dapat fatal bila tidak
men dapat pertolongan segera.
Pada penderita yang tidak meninggal,
dapat disertai spastisitas, gangguan
bicara atau strabismus. Kalau ada
gangguan serebelum dapat terjadi ataksi
serebeler. Perdarahan yang meliputi
batang otak pada bagian formasi
retikuler, memberikan sindrom
hiperaktivitet. Pada perdarahan
subdural akibat trauma, menurut Rabe
dkk, hanya 40% dapat sembuh
sempurna setelah dilakukan fungsi
subdural berulang-ulang atau tindakan
bedah.
Perdarahan subdural dengan hilangnya
kesadaran yang lama, nadi cepat,
pernapasan tidak teratur dan demam
tinggi, mempunyai prognosis jelek.
Pada perdarahan intraventrikuler,
mortalitas bergantung pada derajat
perdarahan.
- Pada derajat 12 (ringan-sedang),
angka kematian 1025%, sebagian besar
sembuh sempurna, sebagian kecil
dengan sekuele ringan.
- Pada derajat 34 (sedang-berat),
mortalitas 5070% dan sekitar 30%
sembuh dengan sekuele berat. Sekuele
dapat berupa cerebral palsy, gangguan
bicara, epilepsi, retardasi mental dan
hidrosefalus. Hidrosefalus merupakan
komplikasi paling sering (44%) dari
perdarahan periventrikuler
DIAGNOSIS
Diagnosis Perdarahan Intrakranial
Neonatus sangat sukar, terutama bila
tidak ada hubungan dengan trauma
kelahiran karena gejala-gejalanya tidak
khas. Khusus pada neonatus/BKB,
sekitar 20% kasus dengan gejala- gejala
yang diduga Perdarahan Intrakraial
Neonatus , ternyata bukan.
Oleh karena itu, PIN harus didiagnosis
banding dengan beberapa
penyakit pada neonatus yang
memberikan gejala- gejala yang hampir
sama, misalnya Infeksi pada bayi baru
lahir/neonatus yang dapat memberikan
gejala-gejala kesukaran bernapas
(apnea, takipnea, sianosis), lemah
(letargi), kejang-kejang, muntah dan
lain-lain. Untuk membedakan dengan
PIN yaitu riwayat persalinan seperti
ketuban pecah dini, infeksi perinatal
pada ibu, ketuban keruh/berbau. Yang
agak khas pada infeksi ialah
- Hepato splenomegali,
- Ikterus,
- Pneumoni.
Selain itu lekositosis. Tetanus
neonatorum dengan kejang-kejang,
dibedakan dengan PIN karena partus
tetanus neonatorum umumnya oleh
dukun. TN hampir selalu terjadi pada
akhir minggu pertama, bayi mula-mula
minum baik dan tiba-tiba sukar minum
karena trismus dan gejala lain. Penyakit
metabolisme (hipoglikemi) yang dapat
memberikan kejang letargi. Ibunya
penderita DM dan perlu pemeriksaan
kadar glukosa darah bayi.
Keseringan Makan resep dari ibu,
antara lain bayi kejang - kejang akibat
ketergantungan vitamin B karena
ibunya sebelumnya mendapat
pengobatan vitamin B dosis tinggi.
Dibedakan dengan Perdarahan
Intrakranial Neonatus berdasarkan
anamnesis dan pengobatan ex juvan-
tibus pada bayi.
Kelainan kongetinal saraf pusat
memberikan gejala kejang dan letargi.
Biasanya disertai kelainan kongenital
lain, fungsi lumbal pada PIN kadang-
kadang ada perdarahan.
Respiratory distress of the
newborn dengan apnea, sianosis,
retraksi sternum dan kosta, merintih
(expiratory grunting), bradikardi,
hipotermi, kejang - kejang, hipotoni.
Dibedakan dengan Perdarahan
Intrakranial Neonatus yaitu gejala
gangguan pernapasan dan riwayat
persalinan (ibu toksemia, seksio sesar,
perdarahan antepartum dan lain-lain).
Lebih jelas, diagnosis Perdarahan
Intrakranial Neonatus ditegakkan
berdasarkan :
- anamnesis: riwayat kehamilan,
persalinan, prematuritas,keadaan bayi
sesudah lahir dan gejala-gejala yang
mencurigakan.
- pemeriksaan fisik: adanya tanda-tanda
PI, gejala-gejala : nerologik, fraktur
tulang kepala dan tanda-tanda
peninggian tekanan intrakranial.
- pemeriksaan laboratorium: likuor dan
darah.
- pemeriksaan penunjang: CT Scan USG
dan foto kepala.
LABORATORIUM
Pemeriksaan likuor terutama untuk
perdarahan subaraknoid dan
intraventrikuler/periventrikuler. Tujuan
fungsi lumbal pada PIN untuk
diagnostik, sebagai pengobatan
(mengurangi tekanan intrakranial) dan
untuk mencegah komplikasi hidrose-
falus (fungsi lumbal berulang-ulang).
Pada pemeriksaan likuor dapat dijumpai
tekanan yang meninggi, warna merah/
santokrom, kadar protein meninggi,
kadar glukose menurun. Bila cairan
likuor berdarah, dianjurkan CT Scan
untuk mengetahui lokalisasi dan luasnya
perdarahan.
Pada pemeriksaan darah dapat
ditemukan:
Tanda-tanda anemi posthemoragik
Analisa gas darah (02 dan CO2 )
Gangguan pembekuan darah terutama
pada PIN yang non traumatik. Mc
Donald dkk mendapat kadar rendah
fibrinogen, trombosit, antitrombin III
faktor VIII 10. Faktor-faktor ini menjadi
normal bila keadaan bayi membaik.
Foto kepala tidak dapat menunjukkan
adanya perdarahan, hanya fraktur yang
sukar dibedakan dengan sutura, lipatan-
lipatan kulit kepala dan mulase.
Pemeriksaan ultrasonografi banyak
digunakan. Berdasarkan USG, Burstein
dkk menentukan derajat perdarahan
intraventrikuler sebagai berikut
Derajat 0 : tidak ada perdarahan
intrakranial.
Derajat I : perdarahan hanya terbatas
pada daerah subependimal.
Derajat II : perdarahan
intraventrikuler.
Derajat III : perdarahan
intraventrikuler + dilatasi ventrikel.
Derajat IV : perdarahan
intraventrikuler + dilatasi ventrikel
dengan perluasan ke parenkim otak.
Derajat I & II umumnya ringan, pada
pemeriksaan ulangan 3-4 minggu
kemudian biasanya tidak ditemukan
kelainan lagi. Derajat III & IV umumnya
berprognosis buruk, bila tidak
meninggal akan disertai komplikasi
berat seperti hidrosefalus.
Dengan computerized tomography (CT
Scan) semua jenis.
Perdarahan Intrakranial Neonatus dapat
diketahui. Cara ini tidak secara rutin
karena biayanya sangat mahal
PENATALAKSANAAN
Diusahakan tindakan dibatasi untuk
mencegah terjadinya kerusakan/
kelainan yang lebih parah . Bayi
dirawat dalam inkubator yang
memudahkan observasi kontinu dan
pemberian O2. Perlu diobservasi secara
cermat:
1. suhu tubuh, derajat kesadaran,
besarnya dan reaksi pupil, aktivitas
motorik, frekuensi pernapasan,
frekuensi jantung (bradikardi/
takikardi), denyut nadi dan diuresis.
2. Diuresis kurang dari 1 ml/kgBB/jam
berarti perfusi ke ginjal berkurang,
diuresis lebih dari 1 ml/kgBB/jam
menunjukkan fungsi ginjal baik
3. Menjaga jalan napas tetap bebas,
apalagi kalau penderita dalam koma
diberikan 02.
4. Bayi letak dalam posisi miring untuk
mencegah aspirasi serta penyumbatan
larings oleh lidah dan kepala agak
ditinggikan untuk mengurangi tekanan
vena serebral.
5. Pemberian vitamin K serta transfusi
darah dapat dipertimbangkan.
6. Infus untuk pemberian elektrolit dan
nutrisi yang adekuat berupa larutan
glukosa (510%) dan NaCl 0,9% 4:1 atau
glukosa 510%dan Nabik 1,5% 4:1.
- valium/luminal bila ada kejang-
kejang.Dosis valium 0,30,5 mg/kgBB,
tunggu 15 menit, kalau belum berhenti
diulangi dosis yang sama; kalau
berhenti diberikan luminal 10 mg/kgBB
(neonatus 30 mg), 4 jam kemudian
luminal per os 8 mg/kgBB dibagi dalam
2 dosis selama 2 hari, selanjutnya 4 mg/
kgBB dibagi dalam 2 dosis sambil
perhatikan keadaan umum seterusnya.
- kortikosteroid berupa deksametason
0,51 mg/kgBB/24 jam yang mempunyai
efek baik terhadap hipoksia dan edema
otak
- antibiotika dapat diberikan untuk
mencegah infeksi sekunder, terutama
bila ada manipulasi yang berlebihan.
Fungsi lumbal untuk menurunkan
tekanan intrakranial, mengeluarkan
darah, mencegah terjadinya obstruksi
aliran likuor dan mengurangi efek
iritasi pada permukaan korteks.
8. Tindakan bedah darurat :
Bila perdarahan/hematoma epidural
walaupun jarang
dilakukan explorative Burrhole dan bila
positif dilanjutkan dengan kraniotomi,
evakuasi hematoma dan hemostasis
yang cermat .
Pada perdarahan/hematoma subdural,
tindakan explorative burrhole dilanjutka
n dengan kraniotomi, pembukaan
duramater, evakuasi hematoma dengan
irigasi menggunakan cairan garam
fisiologik. Pada perdarahan
intraventrikuler karena sering terdapat
obstruksi aliran likuor,
dilakukan shunt antara ventrikel lateral
dan atrium kanan.