STANDAR ASUHAN

KEPERAWATAN LUKA
A. PENGERTIAN
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh
A. ETIOLOGI
1. Luka di sengaja
Yaitu luka yang sengaja dibuat untuk suatu maksud tertentu. Misalnya luka
operasi / insisi, rencana pengobatan
2. Luka tidak sengaja
Yaitu luka yang diakibatkan karena kecelakaan. Misalnya luka bacok,
tertikam, tertembak.
B. PATOFISIOLOGI

Cedera tumpul / taam de!"a! lu#a $e!"aa / t%da# d% $e!"aa
Benturan / tekanan/
Cedera/ sayatan

embengkakan/ perlukan/
Lecet
erdarahan
Luka terbuka/tertutup era!atan luka baik
enanganan "#C$
%uman masuk era!atan luka
&idak baik
#n'eksi #n'eksi tidak ada
Luka %omp. ( sepsis )embuh
* %ematian
Vulnus/Luka 54
C. KLASIFIKASI LUKA
1. Menurut status susunan kulit
)uper'icial + luka hanya mengenai epidermis karena gesekan
pada permukaan kulit yang mengakibatkan aliran darah terganggu
Luka tembus + Mengenai dermis, epidermis jaringan yang lebih
dalam atau organ, benda asing dapat masuk ke dalam organ
Luka operasi + luka yang terjadi akibat bocornya suatu organ yang
mengakibatkan gangguan sekunder
2. Menurut kemungkinan derajat kontaminasi
Luka bersih + tidak ditemukan organisme pathogen , misalnya insisi
luka operasi tanpa traktus
Luka bersih terkontaminasi + luka dibuat dalam keadaan tidak aseptik,
tetapi mengenai bagian tubuh yang secara normal mengandung mikro
organisme , luka pembedahan -
Luka terkontaminasi / terin'eksi + di temuk.an kira (kira 1//.///0 mikro
organisme yang sama pada jaringan dan terpapar tanda ( tanda in'eksi
1. Menurut kualitas luka
Laserasi + bagian tepi luka yang tidak beraturan
2brasi + luka lecet pada bagian permukaan kulit, biasanya
seseorang
akan mengeluh nyeri karena mengenai ujung ( ujung syara'
peri'er
Con'utio + luka terkena benda tumpul
Luka tusuk / 3ulnus punctum
Luka gigigt / 3ulnus morseum
Vulnus/Luka 55
B. FAKTOR & FAKTOR 'ANG (E(PENGARUHI PROSES PEN'E(BUHAN
LUKA
2dapun 'aktor ( 'aktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah +
1. 4mur
4mur mempengaruhi proses penyembuhan luka karena pada usia lanjut
terjadi penurunan pertumbuhan sel sehingga proses penyembuhan luka
lebih lama, sedangkan pada usia muda pertumbuhan sel lebih akti'
sehingga proses penyembuhan luka lebih cepat
2. 5utrisi
Merupakan 'aktor penting dalam proses penyembuhan luka, perbaikan
jaringan dan pencegahan in'eksi tentunya juga tergantung pada
keseimbangan protein, karbohidrat, lemak, 3itamin dan mineral
1. %egemukan
6aringan lemak tidak mendapatkan suplai darah yang cukup karena
transportasi nutrisi yang di butuhkan tidak terpenuhi sehingga
penyembuhan luka mengalami hambatan
7. Luasnya dan dalamnya luka
Luas dan dalamnya luka disertai dengan banyaknya jaringan yang luka
merup8akan 'aktor yang paling riskan dalam penyembuhan luka, karena
jika jaringan luka yang hilang sangat luas maka proses penyambuhan luka
akan berlangsung sangat lama
9. :ksigenasi
%urangnya oksigen yang duhantarkan pada jaringan akan menghambat
perbaikan luka, oksigen mempengaruhi pembentukan sintesa kolagen dan
pembentukan secara epitel. enyembuhan luka akan berjalan lambat jika
Vulnus/Luka 56
sirkulasi udara kurang baik dan permukaan luka tak mendapat cukup
oksigen.
;. Merokok
<ungsi hemoglobin dalam mengikat oksigen akan menurun pada perokok
sehingga memperburuk oksigenisasi di jaringan
=. #munologi
Berbagai agen atau keadaan sakit atau penyakit yang mngurangi respon
kekebalan seseorang akan memba!a akibat buruk atau menghambat
penyembuhan luka.
>. ?iabetes
ada psien ?iabetes Melitus terjadi gangguan pembuluh darah kapiler
yang menimbulkan perubahan per'usi jaringan. 6ika terjadi peningkatan
dalam gula darah maka kamampuan lekosit dalam mem'agositosis akan
menurun sehingga luka tidak bersih dan beresiko terjadinya in'eksi dalam
hal ini penyembuhan luka menjadi lama
era!atan luka merupakan hal yang penting dan sangat berpengaruh baik dalam
proses penyembuhan luka, maka tenaga kesehatan dalam hal ini perlu
memahami tentang proses penyembuhan luka. 2dapun tahap (tahap
penyembuhan luka+

Ta)ap Pertama* I!+lama$%
&ahap ini di mulai beberapa menit setelah terjadi injuri dan berlangsung
kurang lebih tiga hari, pada tahap ini terjadi kontrol perdarahan, aliran darah
kedaerah injuri meningkat dan terjadi pembentukan sel epitel didaerah injuri.
6aringan yang rusak akan mengeluarkan histamin yang menyebabkan
3asodilatasi kapiler dan mengeluarkan serum serta @ )el ?arah utih @ dan hal ini
akan mengakibatkan keadaan di daerah injuri merah, panas, bengkak, dan
kersakan jaringan.
<ungsi dari sel darah putih adalah memakan bakteri dan membersihkan
luka dari kotoran, selAsel yang mati dan dari bakteri. )etelah luka bersih sel epitel
Vulnus/Luka 57
mulai tumbuh pada sisi dan dasar luka membentuk lapisan tipis untuk menutup
luka dan menjaga mikroorganisme masuk yang dapat mengin'eksi luka
Ta)ap #edua* De$tru#t%+
&ahap ini berlangsung tiga sampai empat belas hari. )emua lapisan sel
epitel beregenerasi selengkapnya dalam !aktu satu minggu, pada tahap ini luka
mudah sekali berdarah karena jarigan baru tersebut memiliki sangat banyak
pembuluh darah.
Ta)ap Ket%"a* Pr,l%+era$%
ada tahap ini kolagen terus bertumpuk, ini akan menekan pembuluh
darah baru dan arus darah menurun. Luka terlihat ber!arna merah jambu yang
luas, pasien harus menjaga untuk tidak menggunakan otot yang terkena, tahap ini
berlangsung kiraAkira dari minggu kedua sampai minggu ke enam setelah injuri.
Ta)ap Keempat* (atura$%
Berlangsung beberapa bulan setelah injuri, pasien akan mengeluh gatal
sekitar luka. Balaupun kolagen terus menumpuk luka menciut dan tegang.
%arena penciutan luka terjadi jaringan parut yang berlapis putih, bila luka dekat
persendihan dapat terjadi kontraktur.
D. KO(PLIKASI
1. #n'eksi
"esiko in'eksi akan menjadi lebih besar jika luka banyak terdapat jaringan
mati atau adanya benda asing di sekitar luka sehingga sirkulai darah ke
luka berkurang.
Vulnus/Luka 58
2. )epsis
Bila ada kuman dan luka sampai mengenai embuluh darah maka kuman
akan ikut masuk ke aliran darah didalam pembuluh darah dan menyebar
keseluruh tubuh.
1. %ematian
)epsis dapat mengakibatkan kematian bila tidak ditangani dengan baik.
%:5)$ ?2)2" %$$"2B2&25
1. $5C%26#25
2da dua kondisi yang perlu dikaji
- Luka baru
1. %aji keadaan umum pasien
2. %aji tempat kejadian , emergensi atau stabil -
1. %aji &andi Dital , &ensi, suhu, nadi, pernapasan -
7. %aji keadaan luka , luas, lokasi, jenis, -
9. %aji adanya tanda ( tanda in'eksi luka
;. %aji hal (hal yang berhubungan dengan luka, 'raktur, perdarahan, injuri,
dan cedera kepala
=. %aji perdarahan yang keluar , ada atau tidak, 6umlah, !arna , bau -
- Luka lama / sudah ada tindakan
1. %aji penampilan luka , tandaAtanda in'eksi -
2. %aji luas luka
1. %aji %eluhan nyeri , Lokasi, intensitas -
7. %aji kondisi jahitan luka
9. %aji drainage atau cairan yang keluar
Vulnus/Luka 59
2. ?#2C5:)2 %$$"2B2&25
1. %erusakan integritas kulit Berhubungan dengan
&rauma tumpul / tajam
#nsisi operasi
enekanan yang lama
#njury
#mobilisasi
2. 5yeri berhubungan dengan
Cedera &ermal
#nsisi operasi
%erusakan jaringan
#mmobilisasi
1. "esiko tinggi in'eksi berhubungan dengan
Eilangnya sebagian jaringan
Luka terbuka
Malnutrisis
7. #ntoleransi akti'itas berhubungan dengan
5yeri
#mobilisasi
%elemahan 'isik
1. #5&$"D$5)#
1. %erusakan #ntegritas kult berhubungan dengan trauma tumpul/tajam, insisi
operasi, penekanan yang lama, injury, immobilisasi
Vulnus/Luka 60
Easil yang diharapkan +
%lien akan mempertahankan keutuhan kulit selama pera!atan6
6aringan tampak menyatu
%ulit tidak lecet
#ntegritas kult bebas dari luka tekan
#nter3ensi +
1. %aji / catat keadaan luka , ukuran, !arna, kedalaman luka- perhatikan
jaringan nekrotik
"/ + Memberikan in'ormasi dasar adanya kemungkinan kebutuhan
tentang sirkulasi
2. %aji kulit luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan
perubahan !arna
"/ + )ebagai data dasar untuk inter3ensi selanjutnay
1. 2njurkan pasien untuk merubah posisis miki / mika setiap 7 jam
"/ + Meningkatkan sirkulasi dan per'usi jaringan dengan mencegah
tekanan yang lama
7. Lkukan pera!atan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
"/ + Mencegah terjadinya kerusakan kulit lebih lanjut
9. ertahankan tempat tidur dalam keadaan bersih dan kering
"/ + Menghindari kulit lecet dan terkontamionasi mikroorganisme
;. &empatkan bantalan air / bantalan lain di ba!ah siku/ tumit sesuai
dengan indikasi
"/ + Menurunkan tekanan pada area yang peka dan beresiko terjadinya
kersakan kulit
=. Cunakan baby oil / krim kulit 2A1 kali dan setelah mandi
"/ + Melicinkan kulit dan menghindari gatal
>. %olaborasi dengan dokter untuk therapi anti in'lamasi
"/ + Menghindari in'eksi
Vulnus/Luka 61
2. 5yeri berhubungan dengan cedera termal, insisi operasi, kerusakan
jaringan ,immobilisasi
Easil yang diharapkan +
- %lien akan bebas dari nyeri selama pera!atan
- %lien mengatakan nyeri berangsurAangsur berkurang sampai dengan
hilang
- %lien tampak rileks
- %ilen dapat berakti'itas tanpa nyeri
"encana &indakan +
1. %aji keluhn nyeri , lokasi, intrnsitas, lamanya serangan -
"/ + sebagai data daras untuk menentukn inter3ensi selanjutnya
2. ertahankan tirah baring slama 'ase akut
"/ + &irah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan pasien
untuk menurunkan spasem otot, penekanan pada bagian tubh tertentu
dan mem'asilitasi terjadinya reduksi
1. 2njurkan pasien untuk melakukan ger.kan tubuh yang tepat dan batasi
akti'itas selama nyeri
"/ Menghlangkan / mengurangi sterss pada otot dan mencegah trauma
lebih lanjut
7. 2njurkan dan ajarkan klien untuk melakukan teknik 3isualisasi ,
relaksasi
"/ + mengalihkan perhatian dan membantu menghilangkan nyeri dan
meningkatkan proses penyembuhan
9. &inggikan dan dukung ekstermitas yang terkena
"/ + meningkatkan aliran balik 3ena, meningkatkan edema dan
menurunkan nyeri
;. Lakukan kompres dingin / es 27A7> jam pertama
"/ + Menurunkan edema / pemb7ntukan hematom, menurunkan sensasi
nyeri
=. Letakan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah di jangkau
oleh pasien
Vulnus/Luka 62
"/ + menurunkan resiko pregangan saat meraih
>. %olaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi analgetik
"/ + 2nalgetik dapat mengurangi nyeri
1. "esiko tinggi in'eksi berhubungan dengan hilangnya sebagian jaringan,
lika terbuka, malnutrisi
Easil yang diharapkan +
- %ilen tidak menunjukan adanya tandaAtanda in'eksi selama masa
pera!atan
- Luka tampak kering dan bersih
- &idak ada cairan atau darah yang kelar atau merembes
- enyembuhan luka rapat dan baik
#nter3ensi +
1. %aji kulit terhadap adanya iritasi, lika terbuka atau robekan kulit
"/ + Mengident'ikasi adanya 'aktor pencetus masuknya kuman penybab
in'eksi
2. %aji tandaAtnda 3ital , suhu, nsdi -
"/ + )ebagai indikator untuk inter3ensi selanjutnay dari perubahan
tandaAtanda 3ital
1. &ekankanpentigya cuci tangan yang baik untuk semua indi3idu yang
datang kontak dengan pasien
"/ + Mencegah kontaminasi silang, menekan resiko in'eksi
7. %alau perlu ajnurkan pasien untuk diisolasi sesuai dengan indikasi
"/ + #solasi dapat dilihat dari luka sederhana/ terbuka sampai komlit
untuk menurnkan resiko kointaminasi silang
9. Lakukan pers!tan luka secara aseptik dan steril 2 kali sehari
"/ + Menurnkan resiko in'eksi dan mendukung proses openyembuhan
;. &ampung cairanb sisa yang terkontaminasi pada tempat tertentu dalam
ruangan kemudian di buang pada opembuangan yang sudah
ditentukan oleh rumah sakit
"/ + Mencegah penyebatran in'eksi di lingkungan rumah sakit
=. %olaborasi dnegan dokter untuk pemberian antibiotik
Vulnus/Luka 63
"/ + 2ntibiotik dapa membunuh kuman oenyakit pemyebab in'eksi dan
mengurangi penyebatFran i'eksi
7. #ntoleransi dalam berakti'itas berhubungan dengan nyeri, imobilisasi,
kelemahan 'isik
Easil yang diharapkan +
- %lien dapat melakukan akti'itas mandiri selama masa pera!atan
- asien tampak rileks
#nter3ensi +
1. %aji respon terhadap akti'itas pasien
"/ + )ebagai parameter untuk menentukan tingkat kemampuan pasien
dalam berakti'itas
2. %aji &andaAtamnda 3ital
"/ + )ebagai indikator terhadap perubahan &&D akibat akti'itas
1. :bser3asi keluhan pasien selama berakti'itas
"/+ #ndikator untuk melakukan inter3ensi selanjutnya
7. 6elaskan pada pasien tentang teknik penghematan energi
"/ + mengurangi dan menghemat penggunaan energi, juga membantu
keseimbangan antara suplai dan kebutuhan :2
9. 4bah posisi secara periodik dan dorong untuk latihan napas dalam
"/ + Mengurangi tekanan pada salah satu area dengan meningkatkan
sirkulasi peri'er
;. 2njurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
"/ Mengurangi kelelahan otot dapat membantu mengurangi nyeri,
spame dan kejang.
Vulnus/Luka 64