LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. PENGERTIAN
Resiko gangguan fungsi pernafasan adalah keadaan ketika seorang individu
berisiko mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang melalui saluran
pernapasan dan pada pertukaran gas (O
2
dan CO
2
) antara paru-paru dan sistem vascular
(Lynda Jual, 2007 : 370)
Ketidakefektifan jalan nafas adalah suatu keadaan ketika seorang individu
mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernapasan sehubungan
dengan keidakmampuan untuk batuk secara efektif (Lynda Jual, 2007 : 381).
Ketidakefektifan jalan nafas juga dapat diartikan ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas
(NANDA , 2012 : 537).
Ketidakefektifan pola pernapasan adalah keadaan ketika seorang ndividu
mengalami kehilangan ventilasi yang actual dan potensial yang berhubungan dengan
perubahan pola pernapasan (Lynda Jual, 2007 : 383). Ketidakefektifan pola pernapasan
juga dapat diartikan inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat (
NANDA, 2012: 317 )
Gangguan pertukaran gas adalah keadaan ketika seorang individu mengalami
penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang actual (atau dapat
mengalami potensial) antara alveoli paru-paru dan system vascular (Lynda Jual, 2007 :
385). Gangguan pertukaran gas juga dapat diartikan kelebihan atau deficit pada
oksigenasi dan atau eliminasi karbon dioksida pada membrane alveolar-kapiler (
NANDA, 2012 : 292)





B. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
1. Ketidakefektifan jalan nafas
a. Lingkungan
a) Perokok pasif
b) Pengisap asap
c) merokok
b. Obstruksi jalan nafas
a) Spasme jalan nafas
b) Mukus dalam jumlah berlebihan
c) Eksudat dalam alveoli
d) Materi asing dalam jalan nafas
e) Adanya jalan nafas buatan
f) Skresi yang tertahan / sisa skresi
g) Skresi dalam bronki
c. Fisiologis
a) Jalan nafas alergik
b) Asma
c) Penyakit paru obstruksi kronis
d) Hyperplasia dinding bronkial
e) Infeksi
f) Disfungsi neuromuskuler

2. Ketidakefektifan pola pernapasan
a. Ansietas
b. Posisi tubuh
c. Gangguan musculoskeletal
d. Kerusakan neurologis
e. Disfungsi neuromuscular
f. Obesitas
g. Nyeri
h. Keletihan otot pernapasan
3. Gangguan pertukaran gas
a. Perubahan membrane alveolar-kapiler
b. Ventilasi-perfusi

C. DATA MAYOR DAN MINOR
1. Ketidakefektifan jalan nafas
a. Data Mayor (Harus terdapat, satu atau lebih)
a) Batuk takefektif atau tidak ada batuk
b) Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas

b. Data Minor (Mungkin Terdapat)
a) Bunyi nafas abnormal
b) Frekuensi, irama, kedalaman nafas abnormal

2. Ketidakefektifan pola pernapasan
a. Data Mayor ( Harus Terdapat, Satu atau Lebih )
a) Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan (dari nilai dasar)
b) Perubahan pada nadi ( frekuensi, irama, kualitas)

b. Data Minor ( Mungkin Terdapat )
a) Ortopnea
b) Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
c) Pernapasan disritmik
d) Pernapasan sukar / berhati-hati

3. Gangguan pertukaran gas
a. Data Mayor ( Harus Terdapat )
a) Dyspnea saat melakukan aktivitas

b. Data Minor ( Mungkin Terdapat )
a) Konfusi / agitasi
b) Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik ( duduk, 1 tangan pada
setiap lutut, condong kedepan )
c) Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
d) Latergi dan keletihan
e) Peningkatan tahanan vascular pulmonal (peningkatan tahanan arteri
ventrikel kanan atau kiri )
f) Penurunan motilitas lambung, pengosongan lambung lama
g) Sianosis


D. RUMUSAN MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan, cemas,
nyeri, disfungsi neuromuskular, penurunan energi.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi,
perubahan membran kapiler alveolar.

E. INTERVENSI KEPERAWATAN (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
NIC: Airway suctioning
a. Tentukan kebutuhan suction oral dan atau trakheal
b. Auskultasi suara nafas sesudah dan sebelum melakukan saksion
c. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang saksion
d. Gunakan perlindungan universal
e. Pasang nasal kanul selama dilakukan saksion
f. Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO
2
dan SvO
2
) dan status
hemodinamik (tingkat MAP [mean arterial pressure] dan irama jantung)
segera sebelum, selama dan setelah saksion
g. Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
2. Ketidakefektifan pola pernapasan
NIC: Respiratory monitoring
a. Monitor rata-rata, irama, kedalamn dan usaha respirasi
b. Perhatikan pergerakan dada, amati kesemetrisan, penggunaan oto-otot
aksesoris, dan retraksi otot supraklavikuler dan interkostal
c. Monitor respirasi yang berbunyi, seperti mendengkur
d. Monitor pola pernafasan: bradipneu, takipneu, hiperventilasi, respirasi
Kussmaul, respirasi Cheyne-Stokes, dan apneustik Biot dan pola taxic
e. Perhatikan lokasi trakea
f. Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan, dan haus udara,
perhatikan perubahan pada SaO
2
, SvO
2
, CO
2
akhir-tidal, dan nilai gas darah
arteri (AGD), dengan tepat
g. Posisikan pasien on side
h. Monitor kualitas dari nadi
i. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.

3. Gangguan pertukaran gas
NIC: Airway management
a. Posisikan klien untuk memaksimalkan potensi ventilasinya.
b. Identifikasi kebutuhan klien akan insersi jalan nafas baik aktual maupun
potensial.
c. Lakukan terapi fisik dada
d. Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
e. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan


F. KRITERIA EVALUASI (NOC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
NOC: Kepatenan jalan nafas, dengan kriteria hasil klien:
a. Tidak mengalami demam
b. Tidak mengalami kecemasan
c. Tidak tersedak
d. Memiliki RR dalam batas normal
e. Memiliki irama pernafasan yang normal
f. Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas
g. Bebas dari suara nafas tambahan

2. Ketidakefektifan pola pernapasan
NOC: Status respirasi ventilasi, dengan kriteria hasil klien:
a. Memiliki RR dalam batas normal
b. Mampu inspirasi dalam
c. Memiliki dada yang mengembang secara simetris
d. Dapat bernafas dengan mudah
e. Tidak menggunakan otot-otot tambahan dalam bernafas
f. Tidak mengalami dispnea
g. Tidak mengalami ortopnea


3. Gangguan pertukaran gas
NOC: Status respirasi pertukaran gas, dengan kriteria hasil klien:
a. Memiliki mental status yang normal
b. Dapat bernafas dengan mudah
c. Tidak mengalami dispnea
d. Tidak mengalami sianosis
e. Tidak mengalami somnolen
f. Memiliki PaO
2
dan PaCO
2
dalam batas normal
g. Memiliki pH arteri dalam batas normal
h. Memiliki saturasi O
2
dalam batas normal
i. Memiliki perfusi ventilasi yang seimbang


























DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Moyet. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Lynda Jual .
Johnson, Marlon, M.Maas, S. Moorhead. 2000. Nusing Outcomes Classification ( NOC)
McCloskey. 1996. Nursing Intervention Classification ( NIC).
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan.