POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.D Alamat : Yulius Usman I/ 33 RT 02/ RW 04

Usia : 50 th Peke!aan : I"u umah tan##a
Tan##al Peiksa : $%&$2&$20$3 N'. R( : $0)4)
*ai+a Tau+ik
0,020$0$
DATA BASE
CLUE AND
CUE
PROB
LEM
LIST
INITIAL
DX
PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN
G
EDUCATION
Keluhan utama :
Nyei -a.a len#an
se"elah kanan
setelah te!atuh .i
eskalat'.
Anamnesa :
RPS:
Tan##al $5
Desem"e 20$3/ !am
$3.00/ -asien
te!atuh .i eskalat'
.en#an tum-uan
tan#an se"elah
kanan.
Ri0ayat -in#san &/
-usin# &/ mual&/
muntah&/ -e.aahan
.ai hi.un# .an
telin#a &.
Te.a-at nyei .i
len#an se"elah
kanan. Nyei
"etam"ah !ika
.i#unakan untuk
men##eakkan
len#an kanan. (ulai
hai ini len#an
se"elah kanan
"en#kak.
RPD:
& Ri0ayat -atah
tulan# se"elumnya
.isan#k al.
& Ri0ayat '-easi
se"elumnya
.isan#kal.
RPK:&
Physical
examination :
A. PRIMAR
S!R"#
&Ai0ay t.k
a.a sum"atan
!alan na+as
&1eathin#
RR 20
2/mnt
&3i4ulati'n
tensi $20/,0
mm*#/ Na.i: ,0
2/mnt
&Disa"ility
536 45%
&72-'sue
6uhu
3%/)
'
3
$. S#%O&DAR
S!R"#
6tatus l'kalis
Re#i' ante"a4hii
.e2ta
& 8''k: ti.ak
tam-ak luka/
e.ema 9/
.e+'mitas 9/
-emen.ekan 9/
ti.ak tam-ak
sian'sis -a.a
& Wanita/ 50
th
& Nyei -a.a
len#an
se"elah
kanan -'st
tauma
-a.a t#l
$5&$2&
20$3/
-ukul
$3.00
& Nyei
"etam"ah
!ika untuk
.i#eakkan.
& A13D7
."n
Pa.a status l'kalis
e#i'
ante"a4hii .e2ta
& 8''k: ti.ak
tam-ak luka/
e.ema 9/
.e+'mitas 9/
-emen.ekan
9/ ti.ak
tam-ak
sian'sis -a.a
"a#ian .istal
lesi.
& :eel: Nyei
tekan 9 -a.a
ante"a4hii
.e2ta/
;e-itasi 9.
Atei a.ialis
tea"a/
sensi"ilitas 9/
3RT 9
& ('<e: R=(
akti+ .an -asi+
te"atas kaena
nyei.
:aktu
tetutu-
ulna
$/3 mi.
.e2ta
:aktu
tetutu-
ulna $/3
mi.
.e2ta
& &O&
OP#RA'I(:
Medi)amentosa
& Tama.'l 50
m# $2$
&on
medi)amentosa
& -asan# #i-s
OP#RA'I(:
*=RI: >Plattin#
ulna .e2ta?
& @ital si#n
>TD/ na.i.
RR/ 536?
& Dea!at
nyei/
keluhan
-asien
& A@N
& ;eken4an#a
n #i-s
& (en!elaskan
tentan# k'n.isi
-asien.
&(en!elaskan
tentan# k'm-likasi
yan# .a-at .ialami
-asien.
&:'ll'0 u-
keken4an#an #i-s.
& ;'nt'l $ min##u
la#i/ "ila a.a asa
kesemutan/ 0ana
ke-u4atan -a.a
!ai&!ai k'nt'l
se#ea untuk
.i"uka #i-s.