Anda di halaman 1dari 73

REFRAT

PREEKLAMSIA
Disusun Oleh : Adhani Kusumawati (2009730001)

Pembimbing : Dr. Rusmaniah Sp.OG
Hipertensi dalam Kehamilan adalah penyebab kematian
utama ketiga pada ibu hamil setelah perdarahan dan infeksi.

Angka kejadian Hipertensi dalam Kehamilan kira-kira 3.7 %
seluruh kehamilan. Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-
15% penyulit kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga
penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu bersalin.

PENDAHULUAN

KLASIFIKASI HIPERTENSI
Klasifikasi Hipertensi berdasarkan National High Blood
Pressure Education Program (NHBPEP) tahun 2000 :

1. HG-Hipertensi Gestasional
2. PE-Pre Eklamsia
3. E-Eklampsia
4. Pre Eklamsia superimposed pada Hipertensi Kronis
5. HK-Hipertensi Kronis

Hipertensi gestasional
(transient hypertension
Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa
disertai proteinuria dan hipertensi
Menghilang setelah 3 bulan pasca persalinan
atau kehamilan dengan tanda-tanda preeklampsia
tetapi tanpa proteinuria.

Preeklamsia Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu
kehamilan disertai dengan proteinuria.

Eklamsia Preeklampsia yang disertai dengan kejang-kejang
dan / atau kom
Hipertensi kronik dengan
superimposed preeclampsia
Hipertensi kronik disertai tanda-tanda
preeklampsia atau hipertensi kronik disertai
proteinuria.

Hipertensi kronik Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan
20 minggu atau hipertensi yang pertama kali
didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan
hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca
persalinan.


DEFINISI KLASIK
PREEKLAMSIA MELIPUTI :

Hipertensi
Didefinisikan sebagai suatu tekanan darah yang menetap 140/90 mmHg
pada wanita yang sebelumnya normotensif.
Proteinuria
Didefinisikan sebagai protein urine > 300 mg/24 jam atau +1 pada urinalisis
bersih tanpa infeksi traktus urinarius
Edema
Tidak lagi digunakan sebagai kriteria diagnosis, karena kelaianan ini terjadi pada
wanita hamil normal
Tidak dapat lagi digunakan sebagai faktor pembeda




PREEKLAMSIA

Preeklamsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai
tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan 20
minggu (akhir triwulan ke-II sampai triwulan ke-III)
atau bisa lebih awal terjadi.
DEFINISI
Di negara berkembang, kejadian preeklamsia berkisar antara 4-
18%. Preeklamsia ringan terjadi 75% dan preeklamsia berat
terjadi 25%.

Dari seluruh kejadian preeklamsia, sekitar 10% kehamilan
umurnya kurang dari 34 minggu.

Kejadian preeklamsia meningkat pada wanita dengan riwayat
preeklamsia, kehamilan ganda, hipertensi kronis dan
penyakit ginjal.


EPIDEMIOLOGI


a. Usia
wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat. Pada wanita
hamil berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi yang menetap.

b. Paritas
Angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua, primigravida tua
risiko lebih tinggi untuk preeklamsia berat.

c. Faktor Genetik
Riwayat preeklamsia/eklamsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko meningkat
sampai 25%.

d. Diet/gizi
kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka
kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese/overweight.

FAKTOR RISIKO
e. Tingkah laku/sosioekonomi
Kebiasaan merokok

f. Hiperplasentosis
Hiperplasentosis/ kelainan trofoblas trofoblas yang berlebihan dapat menurunkan
perfusi uteroplasenta yang selanjutnya mempengaruhi aktivasi endotel yang dapat
mengakibatkan terjadinya vasospasme.
Hiperplasentosis tersebut misalnya: kehamilan multiple, diabetes melitus, bayi besar, 70%
terjadi pada kasus molahidatidosa

g. Mola hidatidosa
Degenerasi trofoblas berlebihan berperan menyebabkan preeklamsia.

h. Obesitas

i. Kehamilan multiple
Preeklamsia dan eklamsia 3 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda

Penyebab preeklamsi belum diketahui secara pasti
Teori yang sekarang dipakai adalah teori
Iskhemik plasenta.

ETIOLOGI
KLASIFIKASI
Klasifikasi menurut American College of
Obstetricians and Gynecologists, yaitu

PREEKLAMSIA
RINGAN

Preeklamsia ringan adalah suatu sindroma spesifik
kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat
terjadinya vasospasme pembuluh darah dan aktivasi endotel.
Diagnosis preeklamsia ringan :

- Hipertensi : sistolik / diastolik 140/90 mmHg.
- Proteinuria : 300 mg/24 jam atau 1 + Dipstick.
- Edema pada lengan, muka dan perut, edema generalisata.
setelah kehamilan 20 minggu.


Mencegah kejang,
Perdarahan intra cranial,
Mencegah gangguan fungsi organ vital,
Dan melahirkan bayi sehat.

TUJUAN UTAMA PERAWATAN
PREEKLAMSIA

Preeklamsia Penyulit kehamilan
Setiap kehamilan disertai penyulit suatu penyakit maka selalu dipertanyakan
bagaimana :

A. Sikap terhadap penyakitnya, terapi medikamentosa.
B. Sikap terhadap kehamilannya,
Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm ?

MANAJEMEN UMUM
PREEKLAMSIA RINGAN
Ibu hamil dengan preeklamsia ringan dapat dirawat secara rawat jalan.
Banyak istirahat (berbaring/tidur miring)
Pada umur kehamilan diatas 20 minggu tirah baring dengan posisi
miring menghilangkan tekanan rahim pada vena cava inferior, sehingga
meningkatkan aliran darah balik dan akan menambah curah jantung.
Diet diberikan cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, garam
secukupnya. Tidak diberikan bat-obat diuretic, anti hipertensi, dan
sedative.


RAWAT JALAN
(AMBULATOIR)

A. Sikap terhadap penyakitnya
Kriteria preeklamsia ringan dirawat di rumah sakit ialah :
a. Bila tidak ada perbaikan : tekanan darah, kadar proteinuria selama 2
minggu
b. Adanya satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklamsia berat.

Selama di rumah sakit dilakukan Anamnesis, pemfis, laboratorium,
pemeriksaan kesejahteraan janin berupa pemeriksaan USG dan Doppler
khususnya untuk evaluasi pertumbuhan janin dan jumlah cairan amnion.

RAWAT INAP
(DIRAWAT DI RUMAH SAKIT)

A. Sikap terhadap penyakitnya
Kehamilan preterm (< 37 minggu) bila tekanan darah mencapai
normotensif selama perawatan, persalinannya ditunggu sampai aterm.

Kehamilan aterm (> 37 minggu), persalinan ditunggu sampai terjadi
onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi
persalinan pada taksiran tanggal persalinan.
PERAWATAN OBSTETRIK
B. Sikap terhadap kehamilannya
Preeklamsia berat ialah preeklamsia dengan tekanan darah
sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 110 mmHg
disertai proteinuria > 5 gr/24 jam.

PREEKLAMSIA
BERAT

Preeklamsia digolongkan preeklamsia berat bila ditemukan 1 atau lebih
gejala sebagai berikut :

- Tekanan darah sistolik 160 mmHg dan tekanan darah diastolic 110
mmHg.
- Proteinuria > 5 gr/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.
- Oliguria, yaitu prduksi urin < 500 cc/24 jam
- Kenaikan kadar kreatinin plasma
- Gangguan visus dan serebral

DIAGNOSIS

- Edema paru-paru dan sianosis.
- Hemolisis mikroangiopatik
- Trombositopenia berat
- Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular)
- Pertumbuhan janin intra uterin yang terhambat
- Sindrom HELLP

a. Preeklamsia berat tanpa impending eclampsia
b. Preeklamsia berat dengan impending eclampsia.

Disebut impending eclampsia bila preeklamsia berat disertai gejala-
gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-
muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah.

PEMBAGIAN
PREEKLAMSIA BERAT
Pencegahan kejang,
Pengobatan hipertensi,
Pengelolaan cairan,
Pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan
saat yang tepat untuk persalinan.

PERAWATAN DAN PENGOBATAN
PREEKLAMSIA BERAT

Preeklamsia Penyulit kehamilan
Setiap kehamilan disertai penyulit suatu penyakit maka selalu dipertanyakan
bagaimana :

A. Sikap terhadap penyakitnya, terapi medikamentosa.
B. Sikap terhadap kehamilannya,
Apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm ?

MANAJEMEN UMUM
PREEKLAMSIA RINGAN

Penderita preeklamsia berat harus segera masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan dianjurkan tirah baring miring ke satu sisi (kiri).

Perawatan yang peting pada preeklamsia berat adalah pengelolaan
cairan karena penderita preeklamsia dan eklamsia mempunyai
resiko tinggi untuk terjadinya edema paru dan oliguria Cairan yang
diberikan dapat berupa :

A. Sikap terhadap penyakitnya
5% ringer-dextrose atau cairan garam faali, jumlah tetesan < 125
cc/jam
Dipasang foley catheter untuk mengukur pengeluaran urin.
Diberikan antasida untuk menetralisir asam lambung sehingga bila
mendadak kejang dapat menhindari resiko aspirasi asam lambung
yang sangat asam.
Diet yang cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.

Obat anti kejang yang banyak dipakai di Indonesia adalah
MgSO4.
MgSO4 menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada
rangsangan serat saraf dengan menghambat transmisi
neuromuscular.
PEMBERIAN OBAT
ANTI KEJANG
A. Sikap terhadap penyakitnya
Cara pemberian :
~ Loading dose : initial dose
4 gr MgSO4 : intravena (40% dalam 10 cc) selama 15 menit.

~ Maintenance dose :
Diberikan infuse 6 gr dalam larutan ringer/6 jam atau
diberikan 4/5 gr i.m. Selanjutnya maintenance dose diberikan
4 gr i.m. tiap 4-6 jam.
Syarat-syarat pemberian MgSO4 :
Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi
yaitu kalsium glukonas 10% = 1 gr (10% dalam 10 cc)
diberikan i.v. 3 menit.
Refleks patella (+) kuat
Frekuensi pernafasan > 16x / menit, tidak ada tanda-tanda
distress nafas.


Magnesium sulfat dihentikan bila :
Ada tanda-tanda intoksikasi
Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah
kejang terakhir
Pemberian magnesium sulfat dapat menurunkan resiko
kematian ibu dan didapatkan 50% dari pemberiannya
menimbulkan efek flushes (rasa panas).

Bila terjadi refrakter terhadap pemberian MgSO4, maka
diberikan salah satu obat berikut : thiopental sodium,
sodium amobarbital, diazepam, atau fenitoin.


Tidak diberikan secara rutin
Diberikan bila edema paru-paru, payah jantung kongestif
atau anasarka.
Diuretikum yang dipakai ialah furosemida.


DIURETIKUM
- Antihipertensi lini pertama
Nifedipin : Dosis 10-20 mg per oral, diulangi setelah 30
menit; maksimum 120 mg dalam 24 jam.

- Antihipertensi lini kedua
Sodium nitroprusit : 0,25 g i.v. /kg/menit, infus ; ditingkatkan
0,25 g i.v./kg/5 menit.
Diazokside : 30 60 mg i.v / 5 menit., atau i.v infuse 10 mg
/ menit/ dititrasi.


ANTIHIPERTENSI

Jenis obat anti hipertensi di Indonesia adalah :
- Nifedipin
Dosis awal : 10 20 mg, diulangi 30 menit bila perlu.
Dosis maksimum 20 mg / 24 jam.

Nifedipin tidak boleh diberikan sub lingual karena efek
pasodilatasinya cepat,sehingga hanya boleh diberikan
secara oral.

Obat anti hipertensi lain adalah labetalol injeksi.
Obat anti hipertensi yg tersedia dalam bentuk suntikan di
Indonesia ialah klonidine (catapres) 1 ampul
mengandung 0,15 mg / cc.



Diberikan pada kehamilan 32 34 minggu, 2 X 24 jam.
Obat ini juga diberikan pada sindrom HELLP.
Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin

GLUKOKORTIKOID


1. Aktif ( aggressive management ) : berarti kehamilan segera
diakhiri / diterminasi bersama dengan pemberian
pengobatan medikamentosa.

2. Konservatif ( ekspektatif ) : berarti kehamilan tetap
dipertahankan bersaam dengan pemberian pengobatan
medikamentosa.
B. Sikap terhadap kehamilannya

Sambil memberi pengobatan, kehamilan diakhiri.
Indikasi perawatan aktif :
- Ibu - umur kehamilan 37 minggu
- adanya tanda tanda impending eklampsia
- kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu :
keadaan klinik dan laboratorik memburuk.
- diduga terjadi solusio plasenta
- timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan.


1. PERAWATAN AKTIF
( AGRESIF) :

B. Sikap terhadap kehamilannya
- Janin - Adanya tanda tanda fetal distress
- Adanya tanda tanda IUGR ( Intra Uterine Growth Restriction )
- Terjadinya oligo hidramnion

- Laboratorik - Adanya tanda tanda sindroma HELLP khususnya
menurunnya trombhosit dengan cepat
- Cara mengakhiri kehamilan dilakukan berdasar keadaan
obstetrik saat itu, apakah sudah inpartu atau belum.


Indikasi perawatan konservatif:

1. Kehamilan preterm 37 minggu tanpa disertai tanda tanda inpending
eklampsia dengan keadaan janin baik.
2. Sikap terhadap kehamilannya observasi dan evaluasi seperti perawatan
aktif kehamilan tidak diakhiri.
3. Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda
preeklamsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.
4. Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan, keadaan ini dianggap sebagai
kegagalan pengobatan medikamentosa dan harus diterminasi.
2. PERAWATAN
KONSERVATIF ( EKSPEKTATIF )
B. Sikap terhadap kehamilannya
- Sistem saraf pusat
Perdarahan intracranial, trombosis vena sentral, edema serebri,
edema retina, kebutaan korteks.
- Gastrointestinal-hepatik: subskapular hematoma hepar,rupture kapsul
hepar.
- Ginjal: gagal ginjal akut,nekrosis tubular akut

PENYULIT IBU

- Hematologik: DIC, trombositopenia dan hematoma luka operasi.
- Kardiopulmonar: edema paru kardiogenik atau nonkardiogenik,
kardiak arrest, iskemia miokardium.
- Lain-lain: asites, edema laring, hipertensi yang tidak terkendalikan.

Penyulit yang dapat terjadi pada janin ialah IUGR, solusio
plasenta, prematuritas, sindroma distress napas, kematian
janin intrauterine, kematian neonatal, perdarahan
intraventrikular, necrotizing enterocolitis, sepsis, cerebral
palsy.


PENYULIT JANIN

Dimulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema. Pada
kaki dan tangan, kenaikan tekanan darah, dan terakhir terjadi
proteinuria.

Pada preeklamsi ringan gejala subjektif belum dijumpai,
tetapi pada preeklamsia berat diikuti keluhan sebagai
berikut:


GAMBARAN KLINIK
PREEKLAMSI

- Sakit kepala terutama daerah frontal
- Rasa nyeri daerah epigastrium
- Gangguan penglihatan
- Terdapat mual samapi muntah
- Gangguan pernafasan sampai sianosis
- Gangguan kesadaran

Gejala subjektif
Sakit kepala di daerah frontal,
Skotoma,
Diplopia,
Penglihatan kabur,
Nyeri di daerah epigastrium,
Mual atau muntah-muntah.
DIAGNOSIS
PREEKLAMSIA
Pemeriksaan fisik

Peningkatan tekanan sistolik 30 mmHg dan diastolik 15 mmHg atau
tekanan darah meningkat 140/90 mmHg pada preeklamsia ringan dan
160/110 mmHg pada preeklamsia berat.

Takikardia, takipneu, edema paru, perubahan kesadaran, hipertensi
ensefalopati, hiperefleksia, sampai tanda-tanda pendarahan otak.

Laboratorium
Ditemukannya protein pada urine.
Penderita preeklamsia ringan kadarnya secara kuantitatif yaitu 300 mg
perliter dalam 24 jam atau secara kualitatif +1 sampai +2 pada urine
kateter atau midstream.
Preeklamsia berat kadanya mencapai 500 mg perliter dalam 24 jam atau
secara kualitatif +3.
Laboratorium
Pemeriksaan darah, hemoglobin dan hematokrit akan meningkat akibat
hemokonsentrasi.
Trombositopenia.
Asam urat biasanya meningkat diatas 6 mg/dl.
Kreatinin serum normal tetapi bisa meningkat pada preeklamsia berat.
Alkalin fosfatase meningkat hingga 2-3 kali lipat.
Laktat dehidrogenase bisa meningkat dikarenakan hemolisis.
Glukosa darah dan elektrolit pada pasien preeklamsia biasanya dalam batas
normal.






PERUBAHAN SISTEM DAN
ORGAN PADA PREEKLAMSIA

Pada hamil normal volum plasma meningkat dengan bermakna (disebut
hipervolemia), kebutuhan pertumbuhan janin.
Peningkatan tertinggi volum plasma pada hamil normal terjadi pada
umur kehamilan 32 sampai 34 minggu.
pada preeklampsia terjadi penurunan volum plasma antara 30% - 40%
dibanding hamil normal, disebut hipovolemia.


VOLUME PLASMA

Pada preeklampsia peningkatan reaktivitas vascular dimulai umur
kehamilan 20 minggu,
Hipertensi dideteksi umumnya pada trimester II.
Tekanan darah yang tinggi pada preeklampsia bersifat labil dan
mengikuti irama sirkadian
HIPERTENSI
Tekanan darah bergantung terutama pada curah jantung, volum
plasma, resistensi perifer, dan viskositas darah
Perubahan fungsi ginjal :
- Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemia sehingga terjadi
oliguria, bahkan anuria.
Proteinuria
- Proteinuria timbul :
# Sebelum hipertensi Gejala penyakit ginjal
# Tanpa hipertensi, Sebagai penyulit kehamilan
# Tanpa kenaikan tekanan darah diastolik 90 mmHg,
umumnya ditemukan ada infeksi saluran kencing atau anemia.


FUNGSI GINJAL
- Proteinuria merupakan syarat untuk diagosis preeklampsia,
- Pengukuran proteinuria dapat dilakukan dengan :
a. Urine dipstick : 100 mg/L atau (+), sekurang-kurangnya diperiksa 2
kali urin acak selang 6 jam
b. Pengumpulan proteinuria dalam 24 jam. Dianggap patologis bila
besaran proteinuria 300 mg/24 jam

Edema dapat terjadi pada kehamilan normal.
Edema terjadi karea hipoalbuminemia atau kerusakan sel endotel kapiler.
Edema yang patologik adalah edema yang non dependent pada muka dan
tangan, atau edema generalisata dan biasanya disertai dengan kenaikan
berat badan yang cepat.


EDEMA

Nyeri kepala disebabkan hiperperfusi otak, sehingga menimbulkan
vasogenik edema.
Akibat spasme arteri retina dan edema retina dapat terjadi gangguan
visus.
Gangguan visus dapat berupa : pandangan kabur, skotomata,
amaurosis yaitu kebutaan tanpa jelas adanya kelainan dan ablasio
retina.
Dapat timbul kejang eklamptik.. Faktor-faktor yang menimbulkan
kejang eklamptik ialah edema cerebri, vasospasme cerebri dan iskemia
cerebri.
Perdarahan intracranial meskipun jarang dapat terjadi pada
preeklampsia berat dan eklampsia.


NEUROLOGIK

Preeklampsia dan eklampsia memberi pengaruh buruk pada kesehatan
janin
disebabkan karena menurunnya perfusi utero plasenta, hipovolemia,
vasospasme, dan kerusakan sel endotel pembuluh darah plasenta.
Dampak preeklampsia dan eklampsia pada janin adalah :
- Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) dan oligohidramnion
- Prematuritas, oligohidramnion dan solusio plasenta.


JANIN

PENCEGAHAN
PREEKLAMSIA
Pencegahan dengan tidak memberikan obat.
Di Indonesia, tirah baring masih diperlukan pada mereka
yang mempunyai resiko tingi terjadinya preeklamsia.


PENCEGAHAN DENGAN
NON MEDICAL

Pemberian diuretic tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia
bahkan memperberat hipovolemia.
Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia.
Pemberian kalsium : 1500-2000 mg/hari dapat dipakai sebagai
suplemen pada resiko tingi terjadinya preeklamsia.


PENCEGAHAN
DENGAN MEDICAL




SINDROMA HELLP

H : Hemolisis
EL : Elevated Liver enzyme
LP : Low Platelets count

Sindroma HELLP ialah
preeklamsia-eklamsia disertai
timbulnya hemolisis,
peningkatan enzim hepar,
disfungsi hepar, dan
trombositopenia.

Gejala yang tidak khas malaise, lemah, nyeri kepala, mual, muntah
Adanya tanda dan gejala preeklamsia
Tanda-tanda hemolisis intravascular, khususnya kenaikan LDH, AST,
dan bilirubin indirek
Trombositopenia
Trombosit 150000/ml



DIAGNOSIS


Kelas I : kadar trombosit 50000/ml
LDH 600 IU/l
AST atau ALT 40 IU/l
Kelas II : kadar trombosit > 50000 100000/ml
LDH 600 IU/l
AST atau ALT 40 IU/l
Kelas III : kadar trombosit > 100000 150000/ml
LDH 600 IU/l
AST atau ALT 40 IU/l

KLASIFIKASI MISSISSIPPI.

Terapi medikamentosa preeclamsia-eklamsia
Monitoring kadar trombosit tiap 12 jam.
Kadar trombosit <100.000/ml atau trombosit 100.000-
150.000/ml + tanda-tanda eklampsia, hipertensi berat, nyeri
epigastrium, diberikan dexamethasone 10 mg i.v. tiap 12
jam.
TERAPI
MEDIKAMENTOSA
Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah
aktif, yaitu kehamilan diakhiri (di-terminasi) tanpa
memandang umur kehamilan.

Persalinan dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal.


SIKAP PENGELOLAAN
OBSTETRIK

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in Williams Obstetrics , 22
nd
ed, McGraw-
Hill, 2005
Pangemanan Wim T. Komplikasi Akut Pada Preeklampsia. Palembang. Universitas Sriwijaya. 2002
Universitas Sumatra Utara. Hubungan Antara Peeklampsia dengan BBLR. Sumatera Utara. FK USU. 2009
Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo, Fak. UI Jakarta, 1997
Prawirohardjo Sarwono dkk. Ilmu Kebidanan, Hipertensi Dalam Kehamilan. Jakarta. PT Bina Pustaka. 2010.