41

BAB IV
DISKUSI

Penderita datang dengan keluhan perdarahan pervaginam sudah 1 bulan
ini. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan nyeri dan keluar darah saat
berhubungan, riwayat keputihan disertai nyeri perut. Penderita Ca Cervix sering
kali datang dengan keluhan perdarahan pervaginam. Selain itu juga disertai
keputihan yang lama dan dispareuni serta post coital bleeding. Namun keluhan ini
tidak spesifik karena dapat pula dijumpai pada kondisi penyakit lain seperti pada
berbagai kondisi abortus, penyakit trofoblas gestasional, atau pada keadaan-
keadaan lainnya. Kebanyakan kasus Ca Cervix didiagnosis berdasarkan
pemeriksaan fisik diagnostik yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan
histopatologi.

Pada penderita dengan karsinoma serviks uteri stadium awal, pemeriksaan
fisik yang ditemukan adalah relatif normal. Pada penyakit yang progresif, serviks
dapat memberi gambaran abnormal, dengan erosi yang berat, ulkus, atau massa.
Abnormalitas ini dapat menyebar ke vagina. Pemeriksaan rektum didapatkan
massa eksternal atau darah segar dari erosi tumor. Pemeriksaan bimanual
terkadang menemukan adanya metastase ke rongga pelvis. Edema tungkai
mengisyaratkan kepada obstruksi limfatik/vaskuler dari tumor. Jika penyakit telah
menyerang organ hati, maka beberapa penderita mengalami hepatomegali.
Metastase paru sering sukar untuk dideteksi saat pemeriksaan fisik tanpa terlihat
gambaran adanya effusi pleura atau obstruksi bronkial.
42

Kecurigaan ke arah penyakit Ca Cervix didasarkan atas adanya riwayat
postcoital bleeding, perdarahan uterus yang abnormal, nyeri perut dan pada
pemeriksaan dalam ditemukan adanya cervix dengan permukaan portio yang
berdungkul-dungkul dan terkesan rapuh. Pada pemeriksaan patologi anatomi
didapatkan hasil karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi moderat.

Pada pasien yang menderitaCa Cervix perlu dilakukan beberapa
pemeriksaan penunjang misalnya USG dan foto thoraks untuk melihat adanya
metastatis sekaligus untuk staging. Pada pasien ini belum dilakukan USG maupun
foto thoraks karena menunggu hasil konfirmasi patologi anatomi. Selama
menunggu hasil PA, maka terapi yang diberikan adalah terapi konservatif untuk
memperbaiki keadaan umum pasien. Pada pasien ini diberikan analgetik yaitu
Asam mefenamat 3x500 mg, kemudian asam Traneksamat untuk mencegah
maupun menghentikan perdarahan, roborantia, serta transfusi PRC karena Hb
pasien berada di bawah normal (7,3 g%).
Pasien menjalani biopsi cervix pada tanggal 11-10-2011, kemudian karena
keadaan umum pasien membaik, maka sambil menunggu hasil biopsi, pasien
dipulangkan. Akan tetapi hingga saat ini, pasien masih belum kontrol ke RS.
Pada pasien ini seharusnya menjalani pemeriksaan lebih lanjut untuk
menentukan terapi apa yang sebaiknya diberikan. Berikut beberapa pilihan terapi
berdasarkan stadium:
Stadium IA1:
Pilihan terapinya adalah histerektomi abdominal atau vaginal totalis. Jika
terdapat hubungan dengan VAIN, cuff dari vagina dianjurkan harus dibuang. Jika
43

fertilitas ditakutkan terjadi, observasi setelah cone biopsy adalah dianjurkan,
dengan observasi Pap smear setiap 4 bulan, 10 bulan, dan kemudian setiap tahun
jika kedua smear yang terakhir adalah negatif.
Stadium IA2:
Terdapat potensial definitif untuk metastase kelenjar limfe pada penderita
dengan stadium I A2, sehingga limfadenektomi pelvis harus termasuk dalam
protokol penatalaksanaan. Terapi yang direkomendasikan adalah histerektomi
radikal yang dimodifikasi (Tipe 2) dan limfadenektomi pelvis. Jika tidak terdapat
invasi ke dalam rongga vaskuler limfe, mungkin dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan histerektomi ekstrafasial dan limfadenektomi pelvis.
Jika fertilitas ditakutkan terjadi, pilihannya adalah :
- large cone biopsy ditambah dengan limfadenektomi pelvis secara
laparoskopik atau ekstra-peritoneal, atau
- trakelektomi radikal dan limfadenektomi pelvis secara laparoskopik atau
ekstra-peritoneal.
Stadium I B1, II A < 4 cm:
Standar terapi pembedahan pada stadium I B1/II A (diameter < 4 cm)
adalah histerektomi radikal yang dimodifikasi atau histerektomi radikal
abdominaliss dan limfadenektomi pelvis.
Terapi radiasi standar untuk stadium I B1/II A (diameter < 4 cm) adalah
irrradiasi pelvis eksternal ditambah dengan brachytherapy. brachytherapy.
Kemoradiasi adjuvant kombinasi (menggunakan 5FU + Cisplatin atau Cisplatin
44

saja) memperbaiki kemampuan hidup dibandingkan dengan irradiasi pelvis saja
pada beberapa penderita.
Stadium I B2 II A (> 4 cm):
Pilihan untuk terapi primer antara lain :
- Kemoradiasi primer.
- Histerektomi radikal primer dan limfadenektomi pelvis bilateral, yang
selalu memerlukan radiasi adjuvant lanjutan.
- Kemoterapi neoadjuvant diikuti dengan histerektomi radikal dan
limfadenektomi pelvis +/- radiasi pasca operasi adjuvant atau kemoradiasi.
Tabel Management of Advanced Cervical Cancer
Stages: Stage I I B I VA
Staging:

Examination under general anaesthesia
Chest x-ray
Optional CT scan of abdomen and pelvis
Renal imaging
Radiation technique:

A. Primary target
Tumour + uterus
B Secondary target
Pelvic lymph nodes and common iliac lymph
nodes
Field technique: 4 field
Field borders for external irradiation
A. Tumour determined by palpation and CT scan
(if available) + 2 cm margin
B. A-P fields:
Lateral: 2 cm lateral to the bony margin of
pelvis
Superior: Between L5 and S1
Inferior: 2 cm below the obturator foramen (or 2
cm below lower extent of clinical tumour)
C. Lateral fields: Anterior = individually
determined by tumour
Posterior = individually
determined by tumour
Primary target : External irradiation 50 Gy/5-6
weeks + LDR intracavitary boost
45

30-35 Gy point A (for IIB-IVA,
35-40 Gy)
Secondary target: External irradiation 50 Gy/5
Weeks
Total treatment time: 6-7 weeks
Concurrent chemotherapy: Cisplatin 40 mg/m2 every week during external
irradiation
Terapi primer untuk stadium II B, stadium III dan IV A.adalah dengan
irradiasi yang dikombinasikan dengan radiasi eksternal dan intracavitary
brachytherapy dengan concurrent chemotherapy.
Terapi terprogram Stadium IV B atau rekuren harus dilakukan yang
berdasar kepada status fisik penderita, keadaan rekuensi dan/atau metastase,
metastase jauh dan terapi utama. Relaps pada pelvis yang terjadi setelah
pembedahan primer mungkin diterapi dengan radiasi radikal atau eksentrasi
pelvis. Irradiasi radikal (+/- concurrent chemotherapy) dapat menyembuhkan
proporsi substansial dengan mengisolasi kegagalan pelvis setelah pembedahan
primer. Di mana penyakit mengalami metastase dan rekuren dalam pelvis setelah
kegagalan terapi primer dan tidak terobati, percobaan kemoterapi dengan
perawatan paliatif dan simptomatik diindikasikan. Cisplatin adalah senyawa
tunggal aktif untuk pengobatan karsinoma serviks uteri.
Pengobatan lokalis dengan menggunakan terapi radiasi diindikasikan pada
penderita dengan gejala metastase. Matastase tersebut dapat menyerang organ
tulang, kelenjar limfe, dan otak.
Diagnosis banding untuk kasus Ca Cervix dapat berupa servisitis,
karsinoma endometrium, Pelvic Inflammatory Disease, kanker uterus, dan
vaginitis. Akan tetapi, pada pemeriksaan fisik sering udah dapat menyingkirkan
kemungkinan penyebab yang lain.
46

Pada kasus ini berdasarkan sistem klasifikasi FIGO maka kemungkinan
dapat digolongkan sebagai grade I-II.
FI GO
stage
Criteria TNM
Categories
Primary tumour cannot be assessed T
x
No evidence of primary tumour T
0
0 Carcinoma in situ (preinvasive carcinoma) T
is
I Cervical carcinoma confined to uterus (extension to
corpus should be disregarded)
T
1

I A Invasive carcinoma diagnosed only by microscopy.
All macroscopically visible lesions even with
superficial invasion are Stage IB/T1b
T
1a

I A1 Stromal invasion no greater than 3.0 mm in depth
and 7.0 mm or less in horizontal spread
T
1a1

I A2 Stromal invasion more than 3.0 mm and not more
than 5.0 mm with a horizontal spread 7.0 mm or less
T
1a2

I B Clinically visible lesion confined to the cervix or
microscopic lesion greater than IA2/T1a2
T
1b

I B1 Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest
dimension
T
1b1

I B2 Clinically visible lesion more than 4 cm in greatest
Dimension
T
1b2

II Tumour invades beyond the uterus but not to pelvic
wall or to lower third of the vagina
T
2

II A Without parametrial invasion T
2a

II B With parametrial invasion T
2b

III Tumour extends to pelvic wall and/or involves lower
third of vagina and/or causes hydronephrosis or non
functioning kidney
T
3

III A Tumour involves lower third of vagina no extension
to pelvic wall
T
3a

III B Tumour extends to pelvic wall and/or causes
hydronephrosis or non-functioning kidney
T
3b

IV A Tumour invades mucosa of bladder or rectum and/or
extends beyond true pelvis
T
4

IV B Distant metastasis M
1


Pada pasien ini harusnya dilakukan tindak lanjut untuk menangani
keadaan penyakitnya, akan tetapi sampai sekarang, pasien belum kontrol ke
rumah sakit.
47

BAB V
PENUTUP

Telah disampaikan laporan kasus wanita umur 46tahun dengan diagnosis
Ca Cervix. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan adanya riwayat
perdarahan pervaginam, nyeri dan perdarahan saat berhubungan, serta nyeri perut
bawah.. Pemeriksaan penunjang didapatkan anemia dan hasil PA menunjukkan
karsinoma sel skuamosa berdiferensiasi moderat. Pasien diketahui belum
menjalani pengobatan untuk penyakitnya.

48