STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Yusa Has Juliana NIM : 0908151694
NAMA PASIEN : An. S PENDIDIKAN : SD UMUR/TGL LAHIR : 12 tahun AGAMA : Islam JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu PEKERJAAN : - NO RM RSAA : 867689 ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 10 April 2014 STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah
ANAMNESIS : Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Bercak merah disertai gatal pada lengan kanan dan kiri bagian bawah. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluhkan bercak merah yang disertai gatal pada lengan kanan dan kiri bagian bawah. Gatal-gatal dirasakan pasien sepanjang hari terutama saat berkeringat. Daerah gatal tersebut berwarna merah kehitaman berbentuk bulat-bulat dan banyak. Ukuran bercak kurang lebih 4-5 cm, dengan daerah tepi lebih gatal dan meninggi. Bercak merah kehitaman tersebut disertai sisik yang halus, tidak berlapis, kering, pinggir meninggi dan bagian tengah mengering seperti kulit biasa. Bercak merah disertai gatal tersebut muncul pertama kali sekitar 2 bulan yang lalu pada daerah lengan kanan bawah. Pasien menggaruk bercak tersebut dan kemudian bercak bertambah banyak. Keluhan yang sama tidak ada dirasakan pasien pada tempat yang lain. Pasien sudah pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya dengan obat pil dan salep. Keluhan bercak merah disertai gatal tersebut berkurang, namun keluhan kembali muncul pada lengan kiri bawah. Pasien mempunyai kebiasaan mandi 2 kali sehari dan mengganti pakaian 2 kali sehari. Pasien sering bermain diluar rumah dan tidak mengganti pakaian setelah pulang dari sekolah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Pasien pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya yang berulang sejak 2 tahun yang lalu.
2 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini
STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Tidak tampak sakit Kesadaran : Komposmentis Keadaan gizi : Baik (BB = 33 kg) Vital Sign : Nadi : 96x/menit T : 36,8 o C Nafas : 20x/menit Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan
STATUS DERMATOLOGIS - Lokasi : Antebrachial dextra et sinistra - Efloresensi : makula eritema (+), lesi multipel, papul pada pinggir lesi (+), skuama halus(+) dan tidak berlapis, central healing (+), pinggir aktif (+), berbatas tegas, bentuk polisiklik, herald patch (-), fenomena Kobner (-). - Penyebaran : Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan ( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : Tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN DARAH: - Rutin : Hb....... Leuko..........Eri............... LED..........Dift.. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan
3 PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH 10% : ditemukan hifa (+) Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
RESUME : Pasien An.S, Perempuan, 12 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA dengan keluhan utama bercak merah disertai gatal pada lengan kanan dan kiri bagian bawah sejak 2 minggu yang lalu. Gatal dirasakan sepanjang hari terutama saat berkeringat. Bercak berwarna merah kehitaman berbentuk bulat-bulat dan banyak, ukuran 4-5 cm, daerah tepi lebih gatal, sisik yang halus, kering, pinggir meninggi dan bagian tengah mengering seperti kulit biasa. Bercak muncul pertama kali sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien sudah berobat sebelumnya dengan obat pil dan salep. Keluhan tersebut berkurang, namun keluhan kembali muncul. Pasien mempunyai kebiasaan mandi dan ganti pakaian 2 kali sehari. Pasien sering bermain diluar rumah dan tidak mengganti pakaian setelah pulang sekolah. Dari pemeriksaan dermatologis pada regio antebrachial dextra et sinistra : makula eritema (+), lesi multipel, papul pada pinggir lesi (+), skuama halus(+), central healing (+), pinggir aktif (+), berbatas tegas bentuk polisiklik. Pada pemeriksaan KOH 10% ditemukan hifa (+).
DIAGNOSIS BANDING: - Tinea korporis - Pitiriasis rosea - Psoriasis vulgaris Pembeda Tinea Korporis Pitiriasis Rosea Psoriasis Vulgaris Definisi Dermatofitosis pada kulit tubuh tidak berambut. Penyakit kulit dimulai dengan lesi awal berbentuk eritema dan skuama halus kemuadian disusul lesi yang lebih kecil di badan, lengan, dan paha atas yang tersusun dengan lipatan kulit. Penyakit kulit kronik residif yang disebabkan oleh autoimun yang ditandai bercak eritema disertai skuama tebal, berlapis dan warma putih mengkilap. 4 Pembeda Tinea Korporis Pitiriasis Rosea Psoriasis Vulgaris Etiologi Trichophyton rubrum, Micosporum canis, Tricophyton tonsurans Tidak diketahui (kemungkinan virus) Faktor genetik dan autoimun. Epidemio logi - Semua umur (15-40tahun), wanita=pria Orang berkulit putih, semua umur, pria > wanita Faktor Pencetus - - Stress psikis, infeksi, trauma (fenomena Kobner), endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol, rokok Gejala klinis Lesi bulat atau lonjong, batas tegas, eritema, skuama, vesikel atau papul dibagian tepi, daerah tengah tampak tenang (central healing), gatal terutama jika berkeringat, dan polisiklik Gatal ringan, lesi pertama (herald patch) di badan, soliter, berbentuk oval dan anular, d=3 cm. Ruam terdiri atas eritema dan skuama halus dipinggir. Lesi berikut lebih khas lebih kecil dari lesi awal susunan sejajar kosta menyerupai pohon cemara terbalik (christmas tree), lesi timbul serentak dalam beberapa hari. Bercak eritema disertai dengan skuama yang tebal berlapis-lapis dan warna putih mengkilap. Gatal ringan. Predileksi Badan, lengan, tungkai, punggung. Badan, lengan atas proksimal, paha atas. Kulit kepala, perbatasan wajah dan kulit kepala, ekstremitas ekstensor, siku, lutut, lumbosakral. Pemerik saan tambahan KOH 10%, Kultur dengan sabaraud dextrose agar. Histopatologi, Fenomena tetesan lilin, auspitz, kobner. Terapi Ketokonazole 1x200mg (3 minggu), Mikonazole krim 1%. Simptomatik : antihistamin, bedak salisilat + menthol. Preparat ter (LCD) 2-5%, Asam salisilat 3-5%, Prednison 30 mg, Metotrexat 3x5 mg/minggu interval 12 jam. Prognosis Bisa berulang Sembuh sendiri dalam waktu 3-8 minggu. Kronik residif
DIAGNOSIS : TI NEA KORPORI S
5 Dokter : Yusa Has Juliana SIP/STR : 21/IV/2014 Alamat : Jl. Indah Sari 29 No. Hp : 085271458133
Pro: An. S Usia: 12 th (BB = 33 kg) TERAPI : UMUM : - Menjaga kebersihan dengan cara mandi teratur 2 x sehari dengan sabun - Menggunakan pakaian yang longgar dan berbahan menyerap keringat - Jika berkeringat keringkan dengan handuk bersih dan ganti pakaian setiap hari. - Jangan digaruk jika gatal. - Jangan memakai handuk bersama anggota keluarga yang lain. - Kontrol ulang
KHUSUS : SISTEMIK Ketokonazole 1 x 200 mg/hari selama 10 hari Klorfeniramin maleat 2 x 4 mg/hari
LOKAL Mikonazol krim 2 % dioleskan 2 kali sehari selama 1 bulan
TINDAKAN : tidak dilakukan
PROGNOSIS : QUO AD SANAM : Dubia QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Dubia