Anda di halaman 1dari 50

UNIVERSITAS INDONESIA

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN F DENGAN CONTUSIO
CEREBRI DI GEDUNG A LANTAI 5 ZONA KANAN
RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
( 03 s/d 06 November 2009 )
(Berdasar teori Handerson)
Disusun dalam rangka memenuhi tugas aplikasi
klinik Keperawatan Medikal Bedah I
Disusun oleh :

Mohamad Judha

NPM : 0806446510

MAGISTER ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

TAHUN 2009
Asuhan Keperawatan Pada Ny. I
Dengan Contusio Cerebri Gedung A Lantai 5

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo

Jakarta 2009

A. Pengkajian

a. Identitas pasien

Pasien Ny. I 52 tahun, pekerjaan suami rumah tangga, pendidikan SMP, agama
Islam dirawat karena terjatuh dari dari sepeda motor saat membonceng, ( saat
dikaji pasien yang masuk tanggal 2 November 2009, dan masuk IGD dilakukan
setelah tindakan smentara di rumah sakit daerah di bogor kemudian dirujuk ke
IGD Rumah sakit Cipto Mangun Kusumo

b. Riwayat kesehatan

pada saat pengkajian tanggal 3 November 2009 telah terpasang dower cateter, ,
terdapat luka pada bagian kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan, pada
bagian pinggang terdapat nyeri tapi luka tidak ada. Sebelumnya pasien
mempunyai riwayat Diabetes Militus Tipe 2 (DM tipe 2) dan mendapat terapi oral
1x/hari amaril tablet.

c. Pengkajian pola fungsi ( 14 kebutuhan Handerson )

i. Pengkajian pernafasan

Pengkajian ( 3-11-2009 pukul 08.00)

Data Subyektif : tidak didapatkan keluhan, data obyektif didapatkan RR :


24 x/menit. Pada saat pengkajian pasien tidak membutuhkan oksigen
untuk bantu nafas.
Kesadaran saat dikaji Compos metis. Saat dipanggil pasien memberikan
respon menjawab menandakan pasien sadar dan tidak mengalami
gangguan nafas.

ii. Nutrisi

Pengkajiaan (3-11-2009)

Didapatkan pola makan sebelum dan saat sakit makan 3x/hari, makanan
yang dimakan nasi dan lauk pauk, (tidak terdapat reaksi alergi terhadap
suatu jenis makanan ( menurut suami pasien ) saat sakit makan habis ½
porsi makanan, Tinggi badan : 155 cm, Berat badan 50 Kg, diet yang
diberikan diet lunak, cairan oral ± 1500 ml/hari, saat pengkajian pasien
menyatakan makan hanya ¼ dari lauk yang disediakan termasuk telur.

iii. Pengkajian eliminasi BAB dan BAK.

Sebelum sakit Bab 1-2 x/hari konsistensi lembek, warna kuning, pasien
selama sakit untuk aktivitas BAB belum ada, baru setelah hari ke 3 ( 4-11-
2009 ) pasien lewat suami menyatakan belum BAB . dan untuk BAK pada
saat pengkajian pasien terpasang Dower cateter pengeluaran baik..

iv. Pola pergerakan /mobilisasi dan menjaga posisi nyaman

Pada saat pengkajian semua aktivitas pasien memerlukan bantuan, semua


aktivitas dilakukan di tempat tidur, tampak bahwa pasien tampak
ketakutan saat melakukan pergerakan karena terdapat luka dibagian tubuh
kepala, ketika terbatukpun klien masih takut kalau nyeri karena nyeri, hal
ini diperkuat dengan pernyataan pasien. Pasien juga merasa pusing dan
terasa berputar setiapkali membuka mata .

v. Tidur dan istirahat

Data Subyektif : pasien menyatakan sering terbangun karena kurang


nyaman terpasng alat –alat. Nyeri saat batuk juga menambah kurang
tidurnya pasien.
Data Obyektif : pasien terlihat lemas, posisi tidur kurang nyaman sering
beralih posisi.

vi. Pakaian yang sesuai

Dengan dipasangnya alat-alat yang melekat ditubuh pasien tampak pasien


tidak mengenakan baju, karena ketika membuka mata terasa pusing dan
rasa berputar, suami juga takut mengganggu atau menghambat aktivitas
pasien tidur dan istirahat pasien.

vii. Menjaga suhu tubuh dan mengubah lingkungan

Suhu tubuh : 37,2’C, selama dirawat tidak terdapat peningkatan suhu


tubuh yang significant.

viii. Menjaga kebersihan tubuh dan menjaga integument

Mandi selama sakit dilakukan dengan bantuan perawat dan keluarga,


bantuan yang dilakukan adalah bantuan maksimal, pasien mandi 2x/hari,
kulit sekitar luka kepala tidak diseka dengan air karena pasien mesih
merasa sakit, tampak perban penutup luka mengelupas. Terdapat luka
pada kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan.

ix. Menghindari bahaya yang dapat melukai

Pada saat dirawat pasien terlihat berhati-hati dalam melakukan setiap


tindakannya, dengan bantuan keluarga ( suami ) berusaha untuk
mendekatkan segala kebutuhan pasien didekat pasien agar mudah
terjangkau. Pada tanggal 4-11-2009 pada saat ganti balut pasien tampak
ketakutan dan menghindari gerakan mendadak saat menjalankan aktivitas
meski dengan bantuan maksimal.

x. Komunikasi, mengungkapkan emosi, bebas dari rasa takut

Pada tahap awal pengkajian tampak bahwa pasien masih membatasi diri
saat ditanya karena untuk membuka mata terasa pusing, namun karena
pendekatan yang intensif kemudian pasien mulai terbuka, pernyataan
mengenai keluhan pasien pada awal pengkajian masih dibantu oleh suami
pasien namun pada hari ke 2 pengkajian pasien mulai menyatakan
masalahnya sendiri.

xi. Beribadah

Selama dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah karena ketakutan


dalam melakukan aktivitas karena terpasang alat-alat yang dianggap oleh
pasien mengerikan serta masih terasa pusing.

xii. Bekerja

Selama dirumah-sakit pasien tidak dapat menjalankan fungsinya dalam


bekerja sebagai suami rumah tangga.

xiii. bermain/rekreasi

selama sakit pasien tidak dapat melakukan kegiatan, semua kegiatan


dilakukan dengan bantuan suami.

xiv. Belajar/mengetahui hal-hal baru

Pada saat sakit pasien mau belajar hal-hal baru misalkan teknik nafas
dalam sebagai usaha menekan nyeri, mempelajari teknik / cara alih posisi
saat ganti balut.

B. Phatofisiologi kasus

Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional


(Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis
akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif
khususnya di negara berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di
kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih
rendah disamping penanganan pertama yang belum benar benar rujukan yang terlambat
Di Amerika Serikat pada tahun 1990 dilaporkan kejadian cedera kepala 200/100.000
penduduk pertahun. Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5%
yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara
konservatif.
Pragnosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara
tepat dan cepat.
Pasien meninggal karena beberapa faktor yakni :
• Prolog hipoksia dan hipotensi
• Herniasi otak
• Komplikasi - komplikasi sistemik

Pada salah satu studi prospektif dengan CT Scan didapat hasil :


• Pada cedera kepala berat : 30% CT Scan normal dan 70% abnormal
• Pada cedera kepala ringan yang pemah mengaJami pingsan: 18% CT Scan abnormal
• 5% diantaranya memerlukan tindakan operasi.
• Pada cedera kepala sedang : 40% CT Scan abnormal dan 8% memerlukan tindakan
operasi.

Dari traumatik kama data bank ditemukan pada studi 275 pasien dengan
hematoma supratentorial didapat: 58% SDH, 26% ICH clan 16% EDH

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat
akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan
vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh
persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.

PATHWAYS
Trauma
Cedera jar. kepala
Cedera
Otak
menyeluruh
setempat

Kerusakan Kekuatan diserap sepanjang jar.


setempat otak
Sawas darah otak
rusak
Vasolidator pemb. Darah & CO2
edema(Ketidakseimbangan CES & CIS) meningkat

PH menurun
Mobilisasi sel ke darah
edema

Peningkatan Hipoksia
TIK

Iskemi jar
otak
Nekrosis jar Peningkatan p’fusi jar.
otak otak
Defisit Penurunan tingkat
neurolosis kesadaran
Gang. Syaraf Gang fungsi Gang.
vagal medulla dolongata Pemenuhan
Penurunan kebutuhan ADL
fungsi kontraksi Gangguan Kerusakan persepsi
otot polos fungsi otot & kognitif
lambung respirasi
Penurunan Kerusakan mobilitas
Perububahan
kemamp. Absorsi frek
frek.RR
makanan
Perub P’sepsi
Nause Makanan
Resti pola sensorik
a tdk
nafas tdk
tercerna
Vornitus efektif
Resiko nutrisi kurang dr Resti cedera
kebutuhan sekunder

C.Resiko deficit
Data hasil pengkajian
cairan
Nama : Ny. I ( 52 Tahun)
No Reg : 333-27-72
Dx Medis : contusio cerebri + DM tipe 2
Agama : Islam

Pengkajian tanggal 2-11-2009 pernah dilakukan pemeriksaan laboratorium pada tanggal :


Hb : 12,1 g/dl
Ht : 31,7
Leu : 8500
Trom : 110000
Hasil laboratorium tanggal 2-11-2009 :
SGOT : 33 Ph : 7,41
SGPT ; 39 PCO2 : 37
Na : 147 PO2 : 79,9
Cl : 112 SO2 : 97
GDS : 173 HCO3 : 27
GDS tanggal 3 -11-2009 : 94 (jam 0800) 171 (jam 12.00)

Hasil foto rontgen thorak dan cervical tanggal 2-11-2009 :


Tidak didapatkan kelainan struktu paru dan jantung. Serta tidak ada kelainan pada daerah
cervikal.

Hasil Ct scan 2-11-2009 didapatkan hasil :


- Contusio cerebri pada lobus frontal kanan
- Fraktur os temporo occipital kiri
- Sub galeal hematom di occipital kiri.

Therapi tanggal 2-11-2009 s/d 3-11-2009


- Infus : Nacl 0,9 % + kcl 125 mg /12 jam
- insulin R 50 u + 50 cc Nacl1 cc/jam
- Etrace 1 x 400 mg
- Citicholin 2 x 50 mg IV
- Omeperazole 1 x 40 mg
- Diet DM 1700 kalori.

Pada pemeriksaan /pengkajian luka didapatkan tampak luka dikepala sepanjang 4 cm,
luka kering tidak tampak tanda-tanda infeksi pada jahitan luka. Sehingga pasien merasa
nyaman jika posisi istirahat side lying miring kanan dan belum berani pada posisi
semifowler.
Pengkajian fisik tanggal 03-11-2009
1. Kepala : bentuk mesochepal, normochepal tidak ada kelainan, luka (+),terdapat
jahitan luka sepanjang 4 cm , rambut agak kotor karena darah kering.
2. Mata : konjugtiva anemis, sclera tidak ikterik, edema palpebra(-), pupil isokor.
3. Telinga : serumen (-), otorea (-) tidak ada kelainan, kelainan pendengaran (-)
4. Hidung : tidak ada kelainan, tidak terpasang canul Oksigen, pernafasan cuping hidung
(-), bunyi nafas tidak ada kelainan
5. Mulut dan faring : stomatitis (-), mukosa bibir dan mulut lembab, gigi tanggal
dibeberapa bagian, tidak ada pembengkakan gusi, lidah bersih , bau mulut tidak ada.
6. Leher : tidak ada pembesaran, JVP 5 cm, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, .
7. Thorak dan abdomen ; dada simetris, tarikan dinding dada (-/+), ronchi(+), wheezing
(-), terpasang oksigen kadang-kadang saja saat pasien kelelahan atau nhyeri kepala.
Pada hasil rotgen tampak kelainan paru.
8. Jantung : iktus kordis tidak tampak, BJ I dan II normal, tidak ditemukan bunyi
jantung tambahan, pembesaran jantung CTR < 50 %.
9. Genitalia : terpasang dower cateter, pengeluaran +, tidak ada pengeluaran darah pada
produksi urine, urin tampak bening warna kuning.
10. Ekstremitas : tonus otot relative baik, tidak terdapat deformitas sendi.
5555 5555
5555 5555

D. Rencana perawatan

Dari hasil pengkajian didapatkan masalah keperawatan :

1. Nyeri
2.resti gangguan perfusi jaringan otak
3. keterbatasan mobilitas fisik

FOKUS PENGKAJIAN
1. Nyeri pada tempat fraktur dan luka
2. Adanya daerah yang lukapada daerah kepala
3. Usaha pemenuhan kebutuhan dan aktivitas pasien
FOKUS INTERVENSI
1. Kaji ABC :
a. Pertahankan Airway, breathing dan circulation
b. tingkat kesadaran
2. Dapatkan riwayat pasien dengan cepat
a. Apa yang terjadi ?
b. Bagaimana mekanisme dari luka/
c. Berapa lama luka itu terjadi?
d. Dimana terdapat nyeri ? dimana lokasinya ?
e. Apakah ada yang membuat nyerinya lebih baik atau lebih buruk?
f. Bagaimana nyeri yang dirasakan seperti apa ?
g. Bagaimana skala nyeri ( 1-10 ) ?
h. Apakah ada riwayat medis yang signifikan ?
3. Lakukan pengkajian cepat ( 1 menit ) untuk :

- Manilai luka : kedalaman, panjang dan lebar serta kemungkinan infeksi

- Hubungan luka dengan tingkat kesadaran

- Hubungan luka terhadap kemampuan mobilisasi dan aktivitas

Rencana keperawatan yang ada tanggal 3-11-2009

No Diagnosa Rencana keperawatan Rasionalisasi

1 Gangguan rasa Jelaskan dan bantu klien dengan R/ Pendekatan


nyaman : Nyeri akut tindakan pereda nyeri dengan
berhubungan dengan nonfarmakologi dan non invasif. menggunakan
trauma jaringan dan 1) Ajarkan Relaksasi : Tehnik- relaksasi dan
reflek spasme otot tehnik untuk menurunkan nonfarmakologi
sekunder ketegangan otot rangka, yang dapat lainnya telah
menurunkan intensitas nyeri dan menunjukkan
Tujuan : Nyeri
juga tingkatkan relaksasi masase. keefektifan dalam
berkurang/hilang.
R/ Akan melancarkan peredaran mengurangi nyeri.
Kriteria hasil :
darah, sehingga kebutuhan O2 oleh
• Nyeri berkurang/
jaringan akan terpenuhi, sehingga
dapat diadaptasi.
akan mengurangi nyerinya.
• Dapat
mengindentifikasi
aktivitas yang 2) Ajarkan metode distraksi selama R/ Mengalihkan
meningkatkan/ nyeri akut. perhatian nyerinya
menurunkan nyeri. ke hal-hal yang
• Pasien tidak gelisah. menyenangkan.

3) Berikan kesempatan waktu


R/ Istirahat akan
istirahat bila terasa nyeri dan
merelaksasi semua
berikan posisi yang nyaman ; misal
jaringan sehingga
waktu tidur, belakangnya dipasang
akan meningkatkan
bantal kecil.
kenyamanan.

4) Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan R/ Pengetahuan
menghubungkan berapa lama nyeri yang akan dirasakan
akan berlangsung. membantu
mengurangi
nyerinya. Dan dapat
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.

5) Kolaborasi denmgan dokter, R/ Analgetik


pemberian analgetik. memblok lintasan
nyeri, sehingga
nyeri akan
berkurang.

R/ Pengkajian yang
6) Observasi tingkat nyeri, dan optimal akan
respon motorik klien, 30 menit memberikan
setelah pemberian obat analgetik perawat data yang
untuk mengkaji efektivitasnya. obyektif untuk
Serta setiap 1 - 2 jam setelah mencegah
tindakan perawatan selama 1 - 2 kemungkinan
hari. komplikasi dan
melakukan
intervensi yang
tepat.

2. Gangguan perfusi 1) Elevasi tempat tidur dari bawah R/ Mengalihkan


jaringa otak
pinggang 30 * perhatian nyerinya
ke hal-hal yang
2) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-
menyenangkan.
tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat
menurunkan intensitas nyeri dan R/ Istirahat akan
juga tingkatkan relaksasi masase. merelaksasi semua
3) Ajarkan metode distraksi selama jaringan sehingga
nyeri akut. akan meningkatkan
4) Berikan kesempatan waktu kenyamanan.
istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman ; misal
waktu tidur, belakangnya dipasang R/ Pengetahuan
bantal kecil. yang akan dirasakan
4) Tingkatkan pengetahuan membantu
tentang : sebab-sebab nyeri, dan mengurangi
menghubungkan berapa lama nyeri nyerinya. Dan dapat
akan berlangsung. membantu
mengembangkan
5) Kolaborasi denmgan dokter,
kepatuhan klien
pemberian analgetik.
terhadap rencana
6) Observasi tingkat nyeri, dan
teraupetik.
respon motorik klien, 30 menit
setelah pemberian obat analgetik
untuk mengkaji efektivitasnya.
R/ Analgetik
Serta setiap 1 - 2 jam setelah
memblok lintasan
tindakan perawatan selama 1 - 2
nyeri, sehingga
hari.
nyeri akan
7) pemberian pemenuhan berkurang.
kebutuhan O2 oleh jaringan akan
terpenuhi, sehingga akan
mengurangi nyerinya.

3 Hambatan mobilitas Kaji kebutuhan akan pelayanan R/ mengidentifikasi


fisik berhubungan kesehatan dan kebutuhan akan masalah,
dengan peralatan. memudahkan
ketidakcukupan intervensi.
kekuatan dan
ketahanan untuk Tentukan tingkat motivasi pasien
R/ mempengaruhi
ambulasi dengan alat dalam melakukan aktivitas.
eksternal. penilaian terhadap
Tujuan : pasien akan kemampuan
menunjukkan tingkat aktivitas apakah
mobilitas optimal. karena
Kriteria hasil : ketidakmampuan
• penampilan yang ataukah
seimbang.. ketidakmauan
• melakukan Ajarkan dan pantau pasien dalam
R/ menilai batasan
pergerakkan dan hal penggunaan alat bantu.
kemampuan
perpindahan.
aktivitas optimal.
• mempertahankan
mobilitas optimal yang Ajarkan dan dukung pasien dalam
dapat di toleransi, latihan ROM aktif dan pasif
dengan karakteristik : R/ mempertahankan
0 = mandiri penuh /meningkatkan

1 = memerlukan kekuatan dan

alat Bantu. ketahanan otot.

2 = memerlukan
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
bantuan dari orang R/ sebagai suatu
atau okupasi.
lain untuk bantuan, sumber untuk
pengawasan, dan mengembangkan
pengajaran. perencanaan dan
3 = membutuhkan mempertahankan /
bantuan dari orang meningkatkan
lain dan alat Bantu. kekuatan tonus otot
4 = ketergantungan; dan rentang sendi.
tidak berpartisipasi
dalam aktivitas.
Intervensi :
atkan mobilitas
pasien.

E. Implementasi tanggal 3-11-2009 sampai 6-11-10-2009

Tanggal DX Implementasi Justifikasi Kondisi


Kep pasien

3-11-2009 - Pengkajian dan penetapan Sehubungan Menjawab


masalah keperawatan dengan masalah setiap
dengan menggunakan yang komplek pertanyaan
teori Virginia Handerson maka perlu perawat
dan pendekatan pasien dilakukan dengan
dengan konsep teori pengkajian yang singkat dan
Peplau mendalam dan dari sikap
terbentuknya rasa tubuh
percaya antara terkesan
pasien dam menutup diri,
perawat terlihat
murung.
suami pasien
mau
melakukan
komunikasi
dengan
perawat dan
membuka
diri.
4-11-2009 1 Mengajarkan teknik Hasil penelitian S: pasien
relaksasi nafas dalam menunjukkan masih
efektif untuk menyatakan
mengurangi nyeri. nyeri
Mengajarkan teknik
Menghambat
distraksi nyeri
impuls syaraf
yang
menghantarkan
rasa nyeri,
sehingga akan
melancarkan
peredaran darah,
sehingga
kebutuhan O2
oleh jaringan akan
terpenuhi,
sehingga akan
mengurangi
Kolaborasi dengan dokter, nyerinya.
pemberian analgetik

Analgetik
memblok lintasan
nyeri, sehingga
Observasi tingkat nyeri,
nyeri akan
dan respon motorik klien,
berkurang
30 menit setelah
pemberian obat analgetik
untuk mengkaji
Pengkajian yang
efektivitasnya. Serta setiap
optimal akan
1 - 2 jam setelah tindakan
memberikan
perawatan selama 1 - 2 perawat data yang
hari. obyektif untuk
mencegah
kemungkinan
komplikasi dan
melakukan
intervensi yang
Melakukan ganti balutan tepat.
pada luka bagian kepala
Mengurangi resiko
infeksi

4-11-2009 2 Memberikan posisi semi Meningkatkan


fowler/fowler ekspansi paru,
menguramgi
hambatan dari
pengembangan
otot intercostals
serta membantu
kontraksi
diafragma

Pengetahuan yang
Jelaskan klien tentang
diharapkan akan
kegunaan relaksasi,
membantu
Mangajarkan batuk yang mengembangkan
efektif dan mengapa kepatuhan klien
terdapat penumpukan terhadap rencana
sekret di sal. pernapasan. teraupetik.

Kolaborasi dengan tim


kesehatan lain :
- Dengan dokter,
tentang pemberian
humulin R 3x 5 U

- Pemantauan gula
darah

Ganti balutan / kassa luka


di kepala dengan teknik
antiseptik

4-11-2009 3 Kaji kebutuhan akan Menentukan alat S: -


pelayanan kesehatan dan serta prioritas
O: aktivitas
kebutuhan akan peralatan. dalam membantu
masih dibantu
aktivitas pasien.
suami

menentukan tingkat
motivasi pasien dalam
melakukan aktivitas
bersama keluarga dan
pasien

Ajarkan dan pantau


pasien dalam hal
penggunaan alat bantu
bersama keluarga dan
pasien.

5-11-2009 2 Menganjurkan pasien Untuk


untuk mau makan diet perencanaan
ekstra telur sebagai keperawatan
sumber protein. tentang diet DM
yang akan
Konsultasi pihak gisi diberikan
tentang nutrisi yang harus
dikonsumsi pasien pada
pasien DM

Mengkaji / melakukan
pemeriksaan
albumin/protein

Menganjurkan pasien
untuk melakukan aktivitas
secara aktif tanpa takut
terhadap luka yang
diderita.

6-11-2009 3 mengkaji kebutuhan akan Memandirikan S:-


pelayanan kesehatan dan pasien dan
O; tampak
kebutuhan akan peralatan. keluarga serta
mobilisasi
menentukan
dan aktifitas
tingkat batuan
aktif oleh
menententukan tingkat aktivitas yang
pasien,
motivasi pasien dalam diperlukan
bantuan
melakukan aktivitas.
keluarga
(suami min
imal)
mengajarkan dan pantau
pasien dalam hal
penggunaan alat bantu
pada pasien dan keluarga.

Ajarkan dan dukung


pasien dalam latihan ROM
aktif dan pasif
Kolaborasi dengan ahli
terapi fisik atau okupasi.

6-11-2009 1, 2 Melakukan perawatan Perawatan luka S:


dan 3 luka dengan teknik steril merupakan port de menyatakan
entre masuknya ingin pulang
luka maka perlu
Memberikan penjelasan dilakukan dengan
kepada pasien dan teknik steril O: Luka
keluarga dalam perawatan bersih, nyeri
luka untuk persiapan (-), tanda
rencana pulang pasien infeksi (-)

F. Analisis pengalaman diri

1. Hambatan saat melakukan perencanaan dan implementasi keperawatan

a. Saat membuat rencana keperawatan, format rencana keperawatan belum


tersedia dengan baik, format yang ada hanya berupa kotak kecil dan tidak
memuat dan memungkinkan menulis secara rinci kondisi pasien, perencanaan
yang ditulis seringkali berbeda dengan apa yang telah direncanakan dalam
implementasinya, hal ini disebabkan kondisi lingkungan, sarana dan prasarana
yang tidak memmadai.

b. Rencana dan implementasi terkadang bertentangan dengan rekan kerja /


dokter karena dokter labih berfokus pada layanan medis berdasarkan respon
klinis tanpa memperhatikan segi bio, psiko, sosio dan cultural.

2. Identifikasi tindakan yang tidak/kurang tepat dan sudah dilakukan di ruangan.


a. Dokumentasi tindakan keperawatan belum dilakukan dengan baik, tetapi ada
usaha untuk melakukan dokumentasi secara benar.

b. Dalam melakukan tindakan baik seringkali tidak terpikirkan untuk


mempertimbangkan dari segi bio,psiko,sosio dan cultural daru pasien.

c. Setiap tindakan penolakan pada tindakan keperawatan seringkali dianggap


sebagi usaha untuk menghambat dari tujuan keperawatan oleh pasien tanpa
memandang kenapa pasien menolak.

ANALISA KASUS PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN


1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat
terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus
temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :


Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil
ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi,
Peningkatan suhu
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat
diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2
hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri,
berfikir lambat, kejang dan udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh
darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral,
dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk
Daftar Pustaka

Doenges, Moorhouse, Geissler (2000). Nursing Care Plans. Guidelines For planning
and Documenting Patient care. (Kariasa, Sumarwati, Penerjemah). Philadelphia
: F.A.Davis Company.

Engran B (1999). Medical-Surgical Nursing Care Plans. (Samba S, dkk, Penerjemah).


Delmar, A Division of Wadsworth, Inc. (Sumber asli diterbitkan 1993).

Lewis, Heitkemper,Dirksen. (2000). Medical Surgical Nursing : Assessment and


Management of Clinical Problems. (5th.ed). Boston : Mosby.

Price .S.A. Wilson L/M (1995).Pathophysiology. Clinical Concepts Of Disease


Processes. (Dr. Peter Anugerah,Penerjemah). Mosby Year Book, Inc. (sumber
asli diterbitkan 1992).

Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta; CV. EGC

Smeltzer, S. C et.al (2000), Brunner&Suddarth’s: Textbook of Medical Surgical


Nursing.9th. Philadelphia: Lippincott

Nursing Theorists (web),


http://www.currentnursing.com/nursing_theory/nursing_theorists.htm

application of nursing theories (web), http://www.nursingplanet.com /


Nursing_Research / free_articles 4.htm

Dirjend POM Depkes R.I (2000), Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000,
Jakarta CV. Sagung Seto

Lombardo (2002). Penyakit Cerebrovaskuler dan Nyeri Kepala. Dalam Price & Wilson
(Editor). Pathophysiology, Clinical Concept of Disease Processes. (02-581).
(Anugerah P. Penerjemah) Edisi 4, Jakarta : CV. EGC (Sumber asli diterbitlan
1995)

McCabe M, (2005). Penatalaksanaa Pasien dengan Disfungsi Neurologi. Dalam


Smeltzer & Bare (Ediotr). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-surgical
Nursing. (02-775) (Kuncara, dkk. Penerjemah). Edisi 8. Jakarta; CV. EGC.
(Sumber asli diterbitkan 1996)
Morton, et.al (2005), Critical Care Nursing: A Holistic Approach, 8th Edition,
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins

Ninds. (2006). Aphasia. Diambil pada 12 Pebruary 2006 dari


http://www.ninds.nih.gov

Priharjo. R, (1999). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta; CV. EGC

Stroke. (2006). Speech and Language Therapy after stroke. Diambil pada 10
Pebruary 2006 dari http://www.stroke.org
LAMPIRAN