LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN F DENGAN CONTUSIO
CEREBRI DI GEDUNG A LANTAI 5 ZONA KANAN
RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
( 03 s/d 06 November 2009 )
(Berdasar teori Handerson)
Disusun dalam rangka memenuhi tugas aplikasi
klinik Keperawatan Medikal Bedah I
Disusun oleh :
Mohamad Judha
NPM : 0806446510
UNIVERSITAS INDONESIA
TAHUN 2009
Asuhan Keperawatan Pada Ny. I
Dengan Contusio Cerebri Gedung A Lantai 5
Jakarta 2009
A. Pengkajian
a. Identitas pasien
Pasien Ny. I 52 tahun, pekerjaan suami rumah tangga, pendidikan SMP, agama
Islam dirawat karena terjatuh dari dari sepeda motor saat membonceng, ( saat
dikaji pasien yang masuk tanggal 2 November 2009, dan masuk IGD dilakukan
setelah tindakan smentara di rumah sakit daerah di bogor kemudian dirujuk ke
IGD Rumah sakit Cipto Mangun Kusumo
b. Riwayat kesehatan
pada saat pengkajian tanggal 3 November 2009 telah terpasang dower cateter, ,
terdapat luka pada bagian kepala sepanjang 5 cm dan terdapat jahitan, pada
bagian pinggang terdapat nyeri tapi luka tidak ada. Sebelumnya pasien
mempunyai riwayat Diabetes Militus Tipe 2 (DM tipe 2) dan mendapat terapi oral
1x/hari amaril tablet.
i. Pengkajian pernafasan
ii. Nutrisi
Pengkajiaan (3-11-2009)
Didapatkan pola makan sebelum dan saat sakit makan 3x/hari, makanan
yang dimakan nasi dan lauk pauk, (tidak terdapat reaksi alergi terhadap
suatu jenis makanan ( menurut suami pasien ) saat sakit makan habis ½
porsi makanan, Tinggi badan : 155 cm, Berat badan 50 Kg, diet yang
diberikan diet lunak, cairan oral ± 1500 ml/hari, saat pengkajian pasien
menyatakan makan hanya ¼ dari lauk yang disediakan termasuk telur.
Sebelum sakit Bab 1-2 x/hari konsistensi lembek, warna kuning, pasien
selama sakit untuk aktivitas BAB belum ada, baru setelah hari ke 3 ( 4-11-
2009 ) pasien lewat suami menyatakan belum BAB . dan untuk BAK pada
saat pengkajian pasien terpasang Dower cateter pengeluaran baik..
Pada tahap awal pengkajian tampak bahwa pasien masih membatasi diri
saat ditanya karena untuk membuka mata terasa pusing, namun karena
pendekatan yang intensif kemudian pasien mulai terbuka, pernyataan
mengenai keluhan pasien pada awal pengkajian masih dibantu oleh suami
pasien namun pada hari ke 2 pengkajian pasien mulai menyatakan
masalahnya sendiri.
xi. Beribadah
xii. Bekerja
xiii. bermain/rekreasi
Pada saat sakit pasien mau belajar hal-hal baru misalkan teknik nafas
dalam sebagai usaha menekan nyeri, mempelajari teknik / cara alih posisi
saat ganti balut.
B. Phatofisiologi kasus
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian utama dikalangan usia produktif
khususnya di negara berkembang. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di
kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih
rendah disamping penanganan pertama yang belum benar benar rujukan yang terlambat
Di Amerika Serikat pada tahun 1990 dilaporkan kejadian cedera kepala 200/100.000
penduduk pertahun. Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5%
yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara
konservatif.
Pragnosa pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara
tepat dan cepat.
Pasien meninggal karena beberapa faktor yakni :
• Prolog hipoksia dan hipotensi
• Herniasi otak
• Komplikasi - komplikasi sistemik
Dari traumatik kama data bank ditemukan pada studi 275 pasien dengan
hematoma supratentorial didapat: 58% SDH, 26% ICH clan 16% EDH
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat
akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-
myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan
vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan
tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh
persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.
PATHWAYS
Trauma
Cedera jar. kepala
Cedera
Otak
menyeluruh
setempat
PH menurun
Mobilisasi sel ke darah
edema
Peningkatan Hipoksia
TIK
Iskemi jar
otak
Nekrosis jar Peningkatan p’fusi jar.
otak otak
Defisit Penurunan tingkat
neurolosis kesadaran
Gang. Syaraf Gang fungsi Gang.
vagal medulla dolongata Pemenuhan
Penurunan kebutuhan ADL
fungsi kontraksi Gangguan Kerusakan persepsi
otot polos fungsi otot & kognitif
lambung respirasi
Penurunan Kerusakan mobilitas
Perububahan
kemamp. Absorsi frek
frek.RR
makanan
Perub P’sepsi
Nause Makanan
Resti pola sensorik
a tdk
nafas tdk
tercerna
Vornitus efektif
Resiko nutrisi kurang dr Resti cedera
kebutuhan sekunder
C.Resiko deficit
Data hasil pengkajian
cairan
Nama : Ny. I ( 52 Tahun)
No Reg : 333-27-72
Dx Medis : contusio cerebri + DM tipe 2
Agama : Islam
Pada pemeriksaan /pengkajian luka didapatkan tampak luka dikepala sepanjang 4 cm,
luka kering tidak tampak tanda-tanda infeksi pada jahitan luka. Sehingga pasien merasa
nyaman jika posisi istirahat side lying miring kanan dan belum berani pada posisi
semifowler.
Pengkajian fisik tanggal 03-11-2009
1. Kepala : bentuk mesochepal, normochepal tidak ada kelainan, luka (+),terdapat
jahitan luka sepanjang 4 cm , rambut agak kotor karena darah kering.
2. Mata : konjugtiva anemis, sclera tidak ikterik, edema palpebra(-), pupil isokor.
3. Telinga : serumen (-), otorea (-) tidak ada kelainan, kelainan pendengaran (-)
4. Hidung : tidak ada kelainan, tidak terpasang canul Oksigen, pernafasan cuping hidung
(-), bunyi nafas tidak ada kelainan
5. Mulut dan faring : stomatitis (-), mukosa bibir dan mulut lembab, gigi tanggal
dibeberapa bagian, tidak ada pembengkakan gusi, lidah bersih , bau mulut tidak ada.
6. Leher : tidak ada pembesaran, JVP 5 cm, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, .
7. Thorak dan abdomen ; dada simetris, tarikan dinding dada (-/+), ronchi(+), wheezing
(-), terpasang oksigen kadang-kadang saja saat pasien kelelahan atau nhyeri kepala.
Pada hasil rotgen tampak kelainan paru.
8. Jantung : iktus kordis tidak tampak, BJ I dan II normal, tidak ditemukan bunyi
jantung tambahan, pembesaran jantung CTR < 50 %.
9. Genitalia : terpasang dower cateter, pengeluaran +, tidak ada pengeluaran darah pada
produksi urine, urin tampak bening warna kuning.
10. Ekstremitas : tonus otot relative baik, tidak terdapat deformitas sendi.
5555 5555
5555 5555
D. Rencana perawatan
1. Nyeri
2.resti gangguan perfusi jaringan otak
3. keterbatasan mobilitas fisik
FOKUS PENGKAJIAN
1. Nyeri pada tempat fraktur dan luka
2. Adanya daerah yang lukapada daerah kepala
3. Usaha pemenuhan kebutuhan dan aktivitas pasien
FOKUS INTERVENSI
1. Kaji ABC :
a. Pertahankan Airway, breathing dan circulation
b. tingkat kesadaran
2. Dapatkan riwayat pasien dengan cepat
a. Apa yang terjadi ?
b. Bagaimana mekanisme dari luka/
c. Berapa lama luka itu terjadi?
d. Dimana terdapat nyeri ? dimana lokasinya ?
e. Apakah ada yang membuat nyerinya lebih baik atau lebih buruk?
f. Bagaimana nyeri yang dirasakan seperti apa ?
g. Bagaimana skala nyeri ( 1-10 ) ?
h. Apakah ada riwayat medis yang signifikan ?
3. Lakukan pengkajian cepat ( 1 menit ) untuk :
4) Tingkatkan pengetahuan
tentang : sebab-sebab nyeri, dan R/ Pengetahuan
menghubungkan berapa lama nyeri yang akan dirasakan
akan berlangsung. membantu
mengurangi
nyerinya. Dan dapat
membantu
mengembangkan
kepatuhan klien
terhadap rencana
teraupetik.
R/ Pengkajian yang
6) Observasi tingkat nyeri, dan optimal akan
respon motorik klien, 30 menit memberikan
setelah pemberian obat analgetik perawat data yang
untuk mengkaji efektivitasnya. obyektif untuk
Serta setiap 1 - 2 jam setelah mencegah
tindakan perawatan selama 1 - 2 kemungkinan
hari. komplikasi dan
melakukan
intervensi yang
tepat.
2 = memerlukan
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
bantuan dari orang R/ sebagai suatu
atau okupasi.
lain untuk bantuan, sumber untuk
pengawasan, dan mengembangkan
pengajaran. perencanaan dan
3 = membutuhkan mempertahankan /
bantuan dari orang meningkatkan
lain dan alat Bantu. kekuatan tonus otot
4 = ketergantungan; dan rentang sendi.
tidak berpartisipasi
dalam aktivitas.
Intervensi :
atkan mobilitas
pasien.
Analgetik
memblok lintasan
nyeri, sehingga
Observasi tingkat nyeri,
nyeri akan
dan respon motorik klien,
berkurang
30 menit setelah
pemberian obat analgetik
untuk mengkaji
Pengkajian yang
efektivitasnya. Serta setiap
optimal akan
1 - 2 jam setelah tindakan
memberikan
perawatan selama 1 - 2 perawat data yang
hari. obyektif untuk
mencegah
kemungkinan
komplikasi dan
melakukan
intervensi yang
Melakukan ganti balutan tepat.
pada luka bagian kepala
Mengurangi resiko
infeksi
Pengetahuan yang
Jelaskan klien tentang
diharapkan akan
kegunaan relaksasi,
membantu
Mangajarkan batuk yang mengembangkan
efektif dan mengapa kepatuhan klien
terdapat penumpukan terhadap rencana
sekret di sal. pernapasan. teraupetik.
- Pemantauan gula
darah
menentukan tingkat
motivasi pasien dalam
melakukan aktivitas
bersama keluarga dan
pasien
Mengkaji / melakukan
pemeriksaan
albumin/protein
Menganjurkan pasien
untuk melakukan aktivitas
secara aktif tanpa takut
terhadap luka yang
diderita.
Doenges, Moorhouse, Geissler (2000). Nursing Care Plans. Guidelines For planning
and Documenting Patient care. (Kariasa, Sumarwati, Penerjemah). Philadelphia
: F.A.Davis Company.
Dirjend POM Depkes R.I (2000), Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000,
Jakarta CV. Sagung Seto
Lombardo (2002). Penyakit Cerebrovaskuler dan Nyeri Kepala. Dalam Price & Wilson
(Editor). Pathophysiology, Clinical Concept of Disease Processes. (02-581).
(Anugerah P. Penerjemah) Edisi 4, Jakarta : CV. EGC (Sumber asli diterbitlan
1995)
Stroke. (2006). Speech and Language Therapy after stroke. Diambil pada 10
Pebruary 2006 dari http://www.stroke.org
LAMPIRAN