ANAMNESIS

Nama
Jenis Kelamin
:
:
Umur
No RM
Ruang
:
:
:
Nama lengkap : ______________________________ Jenis Kelamin : ______________
Tempat dan tanggal lahir : _____________________ Umur Pasien : ______________
Nama Ayah : _____________________________ Umur Ayah : ______________
Pekerjaan Ayah : _____________________________ Pendidikan Ayah : ______________
Nama Iu : _____________________________ Umur Iu : ______________
Pekerjaan Iu : _____________________________ Pendidikan Iu : ______________
Alamat : _____________________________
_____________________________
Masuk R! Tanggal : Jam : "iagnosis masuk :
"okter yang mera#at : $o asissten :
Tanggal :
K%&U'AN UTAMA :
K%&U'AN TAM(A'AN :
)* Ri#ayat penyakit sekarang : + se,ara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidenti-ikasi &engkap.
RM-01
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
ILMU KESEHATAN ANAK
NO. RM :
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
ILMU KESEHATAN ANAK
STATUS UJIAN
/* Ri#ayat penyakit pada keluarga yang diturunkan +seutkan penyakitnya terutama yang ada
huungannya dengan penyakit sekarang.
0* Ri#ayat keluarga dierikan oleh : ayah 1 iu 1 kakek 1 nenek 1 saudara 1 tetangga 2. Ikhtisar keturunan :
+gamar skema keluarga dan eri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis* Untuk kelainan
kongenital usahakan skema yang leih lengkap termasuk saudara sepupu ds.*
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas akt!r resik! "erh#"#ngan dengan penyakit$ kelainan yang
didapat%
RM-02
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
ILMU KESEHATAN ANAK
NO. RM :
/* Ri#ayat makanan : +sejak lahir sampai sekarang3 kualitas dan kuantitas.
0* Perkemangan dan kepandaian : +uraikan se,ara kronologis sejak lahir sampai sekarang.
Motorik kasar Motorik halus (i,ara !osial
&. 'aksinasi
A. Dasar : B. (langan :
B)* : +$, Pada #m#r : -kar : . Pada #m#r :
/epatitis B : Pada #m#r : di : Pada #m#r :
P!li! : Pada #m#r : di : Pada #m#r :
DPT : Pada #m#r : di : Pada #m#r :
)ampak : Pada #m#r : di : Pada #m#r :
0. Riwayat penyakit dah#l#
1. -!sial2 ek!n!mi dan lingk#ngan :
Pendapatan kel#arga per"#lan :
RM-03
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
ILMU KESEHATAN ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN
JASMANI
3ama
(m#r
:
:
R#ang
4elas
:
:
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
45-A3 (6(6
Tanda #tama :
3adi : .$ menit2 isi dan tegangan : terat#r $ tidak
-#h# "adan :
7
) Tekanan darah : mm./g
Pernaasan : .$ menit2 tipe
-tat#s gi8i
Berat "adan : 4g Tinggi "adan : 9m
:ingkar kepala : 9m
BB$(
TB$(
:
:
:4$( :
B6I$( :
4esimp#lan stat#s gi8i : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ("erdasarkan standar W/<%
4#lit :
4elenjar getah
"ening
:
<t!t :
T#lang :
-endi :
P565RI4-AA3 4/(-(- :
4epala :
Bent#k :
("#n,#"#n :
6ata :
/id#ng :
Telinga :
6#l#t :
Pharing :
T!nsil :
*igi :
:eher :
Th!raks :
=ant#ng : "atas jant#ng jelaskan :
-#ara jant#ng :
RM-04
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
ILMU KESEHATAN ANAK
NO. RM :
Paru4paru
"epan Kanan Kiri
(elakang Kanan Kiri
Per#t :
/ati (terangkan% :
:ima :
An!genital : #k#ran testis :
5.tremitas : t#ngkai : lengan :
kanan kiri kanan kiri
*erakan :
T!n#s :
Tr!i :
)l!n#s :
-TAT(- 35(R<:<*I-
Relek isi!l!gi :
Relek pat!l!gi :
-ensi"ilitas :
-ara <tak :
Rangsang 6eningen
4ak# k#d#k :
Br#d8inski I $ II $ III :
:ase> :
4ernig :
RINGKASAN
ANAMNESIS &
PEMERIKSAAN JASMANI
3ama
(m#r
:
:
R#ang
4elas
:
:
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positi- untuk penetapan masalah dan selanjutnya
meliputi data dasar singkat dari anamnesis 1 pemeriksaan jasmani dan laoratorium dasar
RM-05
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
ILMU KESEHATAN ANAK NO. RM :
"iagnosis "i-erensial :
Usulan Pemeriksaan Penunjang :
"iagnosis Kerja :
Penatalaksanaan :
RM-06
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
RUMAH SAKIT ISLAM ALIANSI
ILMU KESEHATAN ANAK
NO. RM :
1. (m#m :
?. 4h#s#s :
Pen9egahan :
Peny#l#han :
Diperiksa !leh : Diperiksa dan disahkan !leh :
D!kter 6#da : Pre9ept!r
Tanggal : @@@@@@.. =am @@@: .@@.. Tanggal @@@@@@@@@@@ jam @@ : @@.
Tanda tangan2 Tanda tangan2
(;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;% (;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;%
3ama lengkap 3ama lengkap
RM-07