Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1

KUESIONER
Pengaruh Pendidikan Kesehatan Pencegahan Dan Deteksi Dini Kanker Serviks
Terhadap Tingkat Pengetahuan Siswi SMK Kesehatan Bhakti Kencana
Kota Cimahi Periode Februari 2014

No. Responden :
Identitas Responden :
Program Keahlian :
Tingkat :
Tempat / Tanggal Lahir :
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah jawaban yang sesuai dengan jawaban Andadengan memberi tanda silang (X)
pada angka pilihan jawaban dan isilah titik titik yang tersedia sesuai dengan
jawaban anda (kolom ketiga diisi oleh peneliti).

I. Karakteristik Responden
1 Bagaimanakah kondisi kesehatan anda
sekarang?
Sehat 1

Tidak Sehat 2
2 Berapakah umur anda sekarang? < 16 tahun 1

16 17 2
18 - 19 3
> 19 tahun 4
3 Dimanakah selama sekolah ini tinggal? Rumah orang tua 1

Rumah saudara 2
Kos 3
Lain - Lain,
sebutkan..
4
4 Apakah anda pernah berdiskusi mengenai
kesehatan reproduksi dengan keluarga?
Pernah 1

Kadang kadang 2
Sering 3
Tidak pernah 4
5 Siapakah yang serng anda ajak berdiskusi
menenaikesehatan reproduksi di
keluarga?
Bapak 1

Ibu 2
Saudara sekandung 3
Lain - Lain,
sebutkan..
4
6 Apakah anda pernah berdiskusi mengenai
kesehatan reproduksi dnegan teman?
Pernah 1

Kadang - kadang 2
Sering 3
Tidak pernah 4
7 Apakah anda mengikuti kegiatan
kemasyarakatan yaitu organisasi sosial
diluar lingkungan sekolah yang
meningkatkan pengetahuan mengenai
kanker leher rahim?
Ya, sebutkan... 1

Tidak 2
8 Apakah anda mengikuti kegiatan
ekstrakurikuler di lingkungan sekolah
untuk meningkatkan pengetahuan
mengenai kanker leher rahim?
Pernah 1

Kadang - kadang 2
Sering 3
Sangat susah 4
9 Bagaimana penyedia sarana informasi
dan kemampuan untuk mendapatkan
informasi dari tempat tinggal anda?
Pernah 1

Kadang - kadang 2
Sering 3
Sangat susah 4
10 Bagaimana kesempatan aau kemampuan
anda dalam memperoleh pengetahuan
kesehatan reproduksi?

Pernah 1

Kadang - kadang 2
Sering 3
Sangat susah 4

II. Sumber Informasi
1. Apakah anda pernah memperoleh informasi tentang:
11 Kanker leher rahim Ya 1

Tidak 2
12 Vaksin Human Pavilloma Virus Ya 1

Tidak 2
13 Gaya hidup pemicu kanker leher rahim Ya 1

Tidak 2
14 Pap Smear Ya 1

Tidak 2
15 Inspeksi Visual Aam Asetat (IVA Test) Ya 1

Tidak 2


2. Darimana sumber informasi utama pencegahan kanker leher rahim
yang anda peroleh?
1) Guru saat disekolah
2) Orang tua
3) Teman
4) Media cetak
5) Media elektronik
6) Seminar atau pelatihan kesehatan reproduksi
7) Organisasi lain
No Pencegahan Kanker Leher Rahim Sumber
16 Kanker leher rahim
17 Vaksin Human Pavilloma Virus
18 Gaya hidup pemicu kanker leher rahim
19 Pap Smear
20 Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA Test)

III. Pengetahuan tentang Pencegahan Kanker Serviks
Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang tersedia. B jika pernyataan
dianggap benar dan S jika pernyataan dianggap salah.
a. Pengetahuan umum
21 Kanker leher rahim merupakan
proses keganasan kanker yang
berasal dari sel - sel leher rahim
yang tidak normal akibat
pertumbuhan yang tidak
terkendali
B S
22 Human Papilloma Virus
merupakan penyebab dari kanker
leher rahim
B S
23 Kanker leher rahim merupakan
penyakit yang bersifat genetik
B S
24 Setiap sua menit satu orang
wanita terbunuh karena kanker
leher rahim di Indonesia
B S
25 Kanker leher rahim merupakan
penyakit yang tidak dapat
dicegah
B S
26 Kanker leher rahim merupakan
kanker yang menyebabkan
kematian wanita No. 2 di dunia
dan No. 1 di Indonesia
B S
27 Terdapat 3 macam pencegahan
kanker serviks yaitu pencegahan
primer, sekunder dan tersier
B S
28 Kanker leher rahim adalah
sebuah keganasan kanker yang
hanya dialami oleh wanita
B S
29 Leher rahim merupakan salah
satu bagian organ reproduksi
eksterna wanita
B S
30 Kanker leher rahim tidak dapat
ditularkan
B S

b. Vaksin HPV
31 Vaksinasi adalah memasukan
vaksin kedalam tubuh dengan
tujuan menginduksi kekebalan
tubuh
B S
32
Vaksin Human Papilloma Virus
merupakan salah satu pencegahan
primer kanker leher rahim
B S
33
Imunisasi atau Vaksinasi Human
Papilloma Virus hanya untuk
wanita berusia > 30 - 40 tahun
B S
34 Pemberian Vaksin Human
Papilloma virus diberikan secara
intravena
B S
35 Vaksin Human Papilloma Virus
hanya dapat diberikan pada
wanita yang sudah pernah
melakukan hubungan seksual
B S
36 Vaksin Human Papilloma Virus
Bivalen untuk HPV tipe 16 dan
18
B S
37
Terdapat 4 jenis vaksin Human
Papilloma Virus
B S
38 Pemberian Vaksin Human
Papilloma Virus dapat diberikan
oleh dokter spesialis Obstetri
Ginekologi
B S
39
Vaksin Human Papilloma Virus
menimbulkan efek samping
seperti demam
B S
40
Vaksin Human Papilloma Virus
dapat diberikan pada penderita
yang telah terinfeksi HPV untuk
mencegah infeksi berulang
B S

c. Gaya hidup
41 Kanker leher rahim disebabkan
oleh beberapa faktor yang
menyebabkan seseorang menjadi
risiko / rentan terjangkit penyakit
kanker serviks
B S
42
Kanker leher rahim ditularkan
melalui hubungan seksual
B S
43
Merokok tidak berpengaruh pada
sistem imun dalam tubuh
B S
44 Sistem pertahanan tubuh yang
lemah membuat seorang wanita
lebih rentan terhadap penyakit
kanker leher rahim
B S
45
Remaja berisiko tertular penyakit
kanker leher rahim
B S
46 Metode kontrasepsi tidak
mempengaruhi organ reproduksi
wanita
B S
47
Kanker leher rahim ditularkan
juga melalui udara dan makanan
B S
48
Kanker leher rahim hanya dapat
menular pada pasangan
berlawanan jenis (heterogen)
B S
49 Pencegahan kanker serviks dapat
dilakukan hanya dengan
menggunakan antiseptik pada
pembersih vagina
B S
50 Risiko terpapar kanker leher
rahim lebih besar ketika usia
pertama kali berhubungan seksual
< 17 tahun
B S

IV. Pengetahuan tentang Deteksi Dini Kanker Serviks
a. Pap Smear
51 Test Pap Smear adalah
pemeriksaan sitology untuk
melihat adanya perubahan atau
keganasan pada sel - sel leher
rahim
B S
52
Test Pap Smear merupakan salah
satu upaya pencegahan sekunder
dari kanker leher rahim
B S
53 Pemeriksaan Pap Smear
dilaksanakan setiap satu tahun
sekali pada pasien dengan risiko
khusus
B S
54
Apabila pemeriksaan Pap Smear
dua kali menunjukan hasil negatif
maka pemeriksaan Pap Smear
tidak perlu dilakukan kembali
B S
55
Jika hasil Pap Smear menunjukan
hasil yang abnormal maka harus
dilakukan pemeriksaan lanjutan
berupa kolposkopi
B S
56 Pap Smear tetap dapat
dilaksanakan pada saat
menstruasi
B S
57 Apabila hasil Pap Smear tidak
akurat maka Pap Smear dapat
diulang sebulan setelah
pemeriksaan sebelumnya
B S
58
Wanita yang belum aktif secara
seksual dapat melakukan
pemeriksaan Pap Smear
B S
59
Pemeriksaan Pap Smear
mempunyai efek samping berupa
nyeri pada organ genetalia wanita
B S
60
Pap Smear mempunyai
keefektifitasan kurang dari 50%
B S

b. IVA Test
61
IVA adalah Inspeksi Visual Asam
Asetat
B S
62 IVA merupakan pemeriksaan
dengan mengamati serviks yang
telah dioleskan asam asetat 3 - 5
%
B S
63
IVA bukan salah satu cara untuk
mendeteksi kanker leher rahim
B S
64
Hasil IVA test tidak dapat dilihat
dengan mata telanjang
B S
65 Hasil IVA dianggap positif jika
timbul tampilan "white
epithelium"
B S
66
IVA test hanya bisa dilakukan di
laboratorium
B S
67
Pemeriksaan IVA test merupakan
pencegahan primer kanker leher
rahim yang paling mahal
B S
68 IVA dikatakan positif apabila
hasil dari leher rahim tampak
licin, merah muda dan bentuk
porsio normal
B S
69
IVA dapat dilakukan pada wanita
usia < 10 tahun
B S
70 Epitel putih atau White
Epithelium dapat dilihat sebelum
dan sesudah pemberian asam
asetat
B S