Anda di halaman 1dari 26

Universitas Muhammadiyah Jakarta | 1

BAB I
PEMBAHASAN KASUS


IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. U
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Alamat :Sumur Batu, Jakarta Pusat
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 1 April 2014

ANAMNESIS : alloanamnesis (2 April 2014)

Keluhan Utama :

Pasien menjadi tidak sadar sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS,
penurunan kesadaran terjadi secara mendadak setelah suhu badan os mendadak
tinggi. Karena pasien tidak kunjung sadar maka keluarga membawa pasien untuk
pergi ke rumah sakit. Keluhan penurunan kesadaran disertai dengan nyeri kepala,
1 hari SMRS demam mendadak tinggi dan pasien mengeluh kepala terasa sangat
nyeri disertai muntah yang menyembur lalu pasien mulai tidak sadarkan diri.
Keluhan kejang disangkal ketika terjadi penurunan kesadaran. BAB dan BAK
tidak terdapat keluhan. 2 minggu sebelumnya pasien mengeluh demam dan
disertai nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk

Menurut keterangan istrinya sebelumnya os tidak mau makan karena nyeri
tenggorokan. pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada sendi dan otot.

Pasien selama ini tidak memiliki riwayat hipertensi, Riwayat kolesterol,
penyakit kencing manis, penyakit ginjal maupun riwayat stroke sebelumnya.
Pasien selama ini memiliki riwayat mengkonsumsi rokok kretek, dengan jumlah
mencapai 1 bungkus dalam 1 hari sejak pasien masih muda.


Universitas Muhammadiyah Jakarta | 2

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit
kencing manis, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Istri pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit keluarga pada
keluarga suaminya seperti penyakit hipertensi, kencing manis, penyakit jantung
ataupun penyakit ginjal, namun di rumah bapak menderita sakit paru (TB).



Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok kretek sebanyak 1
bungkus dalam 1 hari. Kebiasaan merokok sudah dilakukan oleh suaminya sejak
masih muda.


Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter praktek dan didiagnosa
thypoid, namun tidak kunjung membaik.
PEMERIKSAAN FISIK
Saat di IGD ( 1 April 2014 )
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : sopor
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 38
0
C
- TD : 130/80 mmHg
PEMERIKSAAN FISIK (Bangsal,2 April 2014)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Sopor
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 96 x/menit, reguler.
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 37,5
0

- TD : 150/90 mmHg
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 3
STATUS GENERALIS
Status Generalis
Kepala dan leher
- Kepala : Normochepal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
- Mulut : bibir kering (+), bibir simetris, sianosis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : tidak dapat dilakukan
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,
tidak teraba.
Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran : sopor

Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk : (+)
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 4
- Lasegue sign : tidak terbatas/ tidak terbatas
- Kernig sign : tidak terbatas/tidak terbatas
- Brudzinski I : (+)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)


SARAF KRANIAL
N.I (Olfaktorius) : KANAN KIRI
Daya pembau tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan
N.II (Optikus) KANAN KIRI
Visus : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan
Lapang pandang : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan
Funduskopi : tidak dapat dilakukan
N.III(Okulomotorius) KANAN KIRI
Ptosis : - -
Ukuran pupil : 1-2 mm 1-2 mm
Bentuk pupil : bulat(isokor) bulat(isokor)
Gerakan bola mata : Sulit dinilai
- Atas : - -
- Bawah : - -
- Medial : - -
Dolls eye : - -
Refleks cahaya :
- Refleks cahaya direk + +
- Reflek cahaya indirek + +

N.IV (Trokhlearis) KANAN KIRI
Gerakan mata ke medial bawah susah dinilai susah dinilai


Universitas Muhammadiyah Jakarta | 5
N.V(Trigeminus) KANAN KIRI
Menggigit belum dapat dinilai
Membuka mulut belum dapat dinilai
Sensibilitas

Refleks kornea belum dapat dinilai


N.VI(Abdusens) KANAN KIRI
Gerak mata ke lateral sulit dinilai
N.VII(Fasialis) KANAN KIRI
Kerutan kulit dahi tidak dapat dinilai
Lipatan nasolabialis tidak dapat dinilai
Menutup mata tidak dapat dinilai

Mengangkat alis tidak dapat dinilai
Menyeringai normal

Daya kecap lidah 2/3 depan tidak dapat dinilai

N.VIII(Vestibulokokhlearis) KANAN KIRI
Tes bisik belum dapat dinilai
Tes rinne belum dapat dinilai
Tes weber belum dapat dinilai
Tes schwabach belum dapat dinilai
Past pointing test belum dapat dinilai
Nistagmus belum dapat dinilai
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 6
N.IX&X KANAN KIRI
Daya kecap lidah 1/3 belakang belum dapat dinilai
Uvula secara pasif sulit dinilai
Menelan belum dapat dinilai
Refleks muntah belum dapat dinilai
N.XI(Aksesorius) KANAN KIRI
Memalingkan kepala belum dapat dinilai
Mengangkat bahu belum dapat dinilai
N.XII(Hipoglosus)
Sikap lidah : belum dapat dinilai
Atrofi otot lidah : (-)
Fasikulasi lidah : (-)
MOTORIK
Kekuatan Otot kesan hemipharese kanan

SENSORIK
Nyeri : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai
Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai
Raba : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai
Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

Suhu : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai
Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilai

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : baik
Defekasi : baik

FUNGSI LUHUR
MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 7
Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (2 April 2014)
Hb : 11,1 g/dl
Ht : 37,6 %
Leukosit : 16 10
3
/ul
Trombosit : 217 10
3
/%
GDP : 138 mg/%
Ureum : 63,5 mg%
Kreatinin : 0,9 mg%
Kolesterol total: 179 mg%
SGOT : 18 u/L
SGPT : 15 U/L
As. Urat : 7,41 mg%
Trigliserid : 60 mg%
Elektrolit : Na 135,3 mEq/L
Kalium 4,17 mEq/L
Kalsium 1.10 mEq/L


Universitas Muhammadiyah Jakarta | 8


CT Scan
Ekspertise :
Klinis : meningitis
Dilakukan CT scan kepala potongan axial tanpa dan dengan
kontras, HASIL :
- Gyry pendek dan sulci dangkal
- Batas grey dan white matter tegas dengan finger like appearance
(+)
- Tak tampak lesi hipo/iso/hiperdens di parenkim cerebri /
cerebellum
- Sistema ventrikel simetris tak tampak pelebaran / penyempitan
- Sistema cysterna tak melebar / menyempit
- Falx cerebri di linea mediana
- Pada pemberian kontras tampak patchy enhance di lobus
temporoparietal bilateral

KESAN :
Cerebritis dengan udem cerebri





Universitas Muhammadiyah Jakarta | 9
RESUME

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari
SMRS, penurunan kesadaran terjadi secara mendadak setelah suhu badan os
mendadak tinggi. Keluhan penurunan kesadaran disertai dengan nyeri kepala,
1 hari SMRS demam mendadak tinggi dan pasien mengeluh kepala terasa
sangat nyeri disertai muntah yang menyembur lalu pasien mulai tidak
sadarkan diri. 2 minggu sebelumnya pasien mengeluh demam dan disertai
nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk,

Menurut keterangan istrinya sebelumnya os tidak mau makan karena
nyeri tenggorokan. pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada sendi dan
otot.

Pasien selama ini memiliki riwayat mengkonsumsi rokok kretek,
dengan jumlah mencapai 1 bungkus dalam 1 hari sejak pasien duduk muda. Di
rumah, bapak menderita sakit paru (TB).

Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran : sopor
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 38
0
C
- TD : 130/80 mmHg

RM : KK(+) L/K TT BI/BII/BIII +/-/-
Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor
diameter 1-2 mm

Motorik : kesan hemipharese kanan
Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik
Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)
Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 10
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)

DIAGNOSA
Meningitis e.c suspek bacterial infection

DIAGNOSA BANDING
Meningitis e.c suspek TB paru
Meningitis e.c suspek viral infection
Enchepalitis

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pungsi Lumbal
EKG


PENATALAKSANAAN
- Pasang IV line
- Infus NaCl 0,9%
- Neuroprotektan : Citicolin 3x1 ampul
- Antibiotik : cefotaxime 2x 2gr
- Antipiretik : sanmol 3x1
- Kortikosterid : deksametason


FOLLOW UP
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran : sopor
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 112 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 38,8
0
C
- TD : 130/110 mmHg

RM : KK(+) L/K Terbatas BI/BII/BIII +/-/-
Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor
diameter 1-2 mm
Motorik : kesan hemipharese kanan
Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik
Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

Universitas Muhammadiyah Jakarta | 11
REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)
Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)



























Universitas Muhammadiyah Jakarta | 12
BAB II
PEMBAHASAN

Daftar Masalah

Bagaimana penegakkan diagnosa dan terapi pada pasien ini ?


Pembahasan Masalah

1. Bagaimana penegakkan diagnosa dan terapi pada pasien ini?
Pasien ini didiagnosa dengan meningitis e.c tuberkulosa berdasarkan
gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Definisi
Meningitis adalah peradangan yang mengenai sebagian atau seluruh
selaput otak (meningen) yang ditandai dengan adanya sel darah putih
dalam cairan serebrospinal.
Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak
(meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosa.
Diagnosis
Diagnosis kerja ke arah meningitis dapat dipikirkan apabila menemukan
gejala dan tanda-tanda klinis meningitis. Gejala dan tanda dari infeksi akut,
peningkatan tekanan intrakranial dan rangsang meningeal perlu diperhatikan. Untuk
mengkonfirmasi diagnosis meningitis dilakukan tes laboratorium berupa tes darah
dan cairan sumsum tulang belakang.

Dari anamnesis: adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran
(tergantung stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien
tuberkulosis (baik yang menunjukkan gejala, maupun yang asimptomatik),
adanya gambaran klinis yang ditemukan pada penderita (sesuai dengan
stadium meningitis tuberkulosis). Pada neonatus, gejalanya mungkin
minimalis dan dapat menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi,
distress pernafasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia, kejang (pada 40%
kasus), dan ubun-ubun besar menonjol (pada 33,3% kasus).

Pada pasien ini didapatkan :
Berdasarkan anamnesis didapatkan demam hilang timbul lalu
mendadak tinggi disertai penurunan kesadaran, nyeri tenggorokan
sehingga susah makan dan nafsu makan menurun, mual dan muntah,
beberapa jam sebelum hilang kesadaran OS muntah menyembur. Os
juga mengeluh nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk. Os juga memiliki
riwayat sakit paru namun pengobatan tidak tuntas selama 6 bulan.
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 13
Gejala meningitis meliputi :



Ditemukan pada pasien

Gejala klinis meningitis tuberkulosa dapat dibagi dalam 3 stadium :

Stadium I : Stadium awal

Gejala prodromal non
spesifik : apatis, iritabilitas,
nyeri kepala, malaise,
demam,anoreksia




Stadium II : Intermediate

Gejala menjadi lebih jelas
Mengantuk, kejang,




Gejala infeksi akut
Panas

Nafsu makan tidak ada

Anak lesu





Gejala kenaikan tekanan intracranial

Kesadaran menurun

Kejang-kejang

Ubun-ubun besar menonjol







Gejala rangsangan meningeal

kaku kuduk

Kernig

Brudzinky I positif

Brudzinky II positif






Universitas Muhammadiyah Jakarta | 14

Defisit neurologik fokal :
hemiparesis, paresis saraf
kranial(terutama N.III dan
N.VII,gerakan involunter

Hidrosefalus, papil edema

Penurunan kesadaran











Stadium III : Advanced

Kesadaran semakin menurun
Disfungsi batang otak,
dekortikasi, deserebrasi



Ditemukan pada pasien
Jadi pasien ini didiagnosa meningitis e.c suspek bakteri Tuberkulosis stadium
II

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran : sopor
Tanda-tanda Vital :
- Nadi : 90 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 38
0
C
- TD : 130/80 mmHg

RM : KK(+) Lasegue Tidak terbatas/tidak terbatas , Kernig tidak
terbatas/tidak terbatas BI/BII/BIII +/-/-
Saraf otak : reflek cahaya direct/indirect (+/+), pupil bulat isokor, dolls
eye (-)
Motorik : sulit dinilai
Sensorik/vegetatif : sulit dinilai/ Baik
Fungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan


REFLEK FISIOLOGI
Reflek bisep : (+/+)
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 15
Reflek trisep : (+/+)
Reflek brachioradialis : (+/+)
Reflek patella : (+/+)
Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGIS
Babinski : (-/-)
Chaddock : (-/-)
Oppenheim : (-/-)
Gordon : (-/-)

Gejala Klinik pada meningitis e.c bakteri tuberkulosa :
Gejala klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita.
Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya
dengan perubahan patologi yang ditemukan. Tanda dan gejala klinis
meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa minggu.
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat menjalar ke
tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan oleh
mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus,
yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap
hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernigs dan Brudzinsky positif.

Gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia penderita
serta virus apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah
demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu
biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan
kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas.

1. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel
muncul bercak pada kulit tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam
ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti
tangannya membuat gerakan tidak beraturan.

Menurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberculosa
dikelompokkan dalam tiga stadium:


Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal)
Prodromal, berlangsung 1 - 3 minggu
Biasanya gejalanya tidak khas, timbul perlahan- lahan, tanpa kelainan
neurologis
Gejala: * demam (tidak terlalu tinggi) * rasa lemah
* nafsu makan menurun (anorexia) * nyeri perut
* sakit kepala * tidur terganggu
* mual, muntah * konstipasi
* apatis * irritable
Pada bayi, irritable dan ubun- ubun menonjol merupakan manifestasi yang
sering ditemukan; sedangkan pada anak yang lebih tua memperlihatkan
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 16
perubahan suasana hati yang mendadak, prestasi sekolah menurun, letargi,
apatis, mungkin saja tanpa disertai demam dan timbul kejang intermiten.
Kejang bersifat umum dan didapatkan sekitar 10-15%. Jika sebuah
tuberkel pecah ke dalam ruang sub arachnoid maka stadium I akan
berlangsung singkat sehingga sering terabaikan dan akan langsung masuk
ke stadium III.
Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)
Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen.


Ditandai oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang terbentuk
diatas lengkung serebri. Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan
Brudzinski (+) kecuali pada bayi. Dengan berjalannya waktu, terbentuk
infiltrat (massa jelly berwarna abu) di dasar otak menyebabkan
gangguan otak / batang otak.
Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan mengakibatkan
kelumpuhan saraf kranial dan hidrosefalus, gangguan kesadaran,
papiledema ringan serta adanya tuberkel di koroid. Vaskulitis
menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan kadang medulla spinalis.
Hemiparesis yang timbul disebabkan karena infark/ iskemia, quadriparesis
dapat terjadi akibat infark bilateral atau edema otak yang berat.
Pada anak berusia di bawah 3 tahun, iritabel dan muntah adalah gejala
utamanya, sedangkan sakit kepala jarang dikeluhkan. Sedangkan pada
anak yang lebih besar, sakit kepala adalah keluhan utamanya, dan
kesadarannya makin menurun.
Gejala:
* Akibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah (keluhan
utama)
* Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak:
- disorientasi
- bingung
- kejang
- tremor
- hemibalismus / hemikorea
- hemiparesis / quadriparesis
- penurunan kesadaran
* Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial:
Saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI, dan VII
Tanda: - strabismus - diplopia
- ptosis - reaksi pupil lambat
- gangguan penglihatan kabur

3. Stadium III (koma / fase paralitik)
Terjadi percepatan penyakit, berlandsung selama 2-3 minggu
Gangguan fungsi otak semakin jelas.
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 17
Terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau
strangulasi oleh eksudat yang mengalami organisasi.
Gejala: * pernapasan irregular
* demam tinggi
* edema papil
* hiperglikemia
* kesadaran makin menurun, irritable dan apatik, mengantuk,
stupor, koma, otot ekstensor menjadi kaku dan spasme,
opistotonus, pupil melebar dan tidak bereaksi sama sekali.
* nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur
* hiperpireksia
* akhirnya, pasien dapat meninggal.
Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu
dengan yang lain, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu
sebelum pasien meninggal. Dikatakan akut bila 3 stadium tersebit berlangsung
selama 1 minggu.
Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3 pasien, terutama yang
penyakitnya telah berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila
pengobatan terlambat atau tidak adekuat .
Gejala Klinik pada meningitis e.c virus :
Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih serta
rasa sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang
disebabkan oleh Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise,
kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke
susunan saraf pusat. Pada meningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai
dengan keluhan sakit kepala,muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan
disertai dengan timbulnya ruam makopapular yang tidak gatal di daerah
wajah, leher, dada, badan, dan ekstremitas. Gejala yang tampak pada
meningitis Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada palatum, uvula,
tonsil, dan lidah dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala,
muntah, demam, kaku leher, dan nyeri punggung.

Mekanisme terjadinya meningitis tuberkulosa
Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke
meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula
terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen
selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada
TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi
akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di
otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang
subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 36 bulan setelah infeksi
primer.
Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk
kolonisasi dari nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid,
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 18
parenkim otak, atau selaput meningen. Vena-vena yang mengalami
penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde transmisi dari infeksi.
Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah saraf,
injeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti
implan koklear, VP shunt, dll. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit
dapat menyebabkan meningitis. Walaupun meningitis dikatakan sebagai
peradangan selaput meningen, kerusakan meningen dapat berasal dari infeksi
yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan memblok aliran
cairan serebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan
intrakranial, dan herniasi.


Skema patofisiologi meningitis tuberkulosa
BTA masuk tubuh

Tersering melalui inhalasi
Jarang pada kulit, saluran cerna

Multiplikasi

Infeksi paru / focus infeksi lain

Penyebaran hematogen

Meningens

Membentuk tuberkel

BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun

Rupture tuberkel meningen

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid

MENINGITIS.

Pemeriksaan Rangsangan Meningeal
a. Pemeriksaan Kaku Kuduk
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif berupa fleksi
dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila didapatkan kekakuan dan
tahanan
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 19
pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak
dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi dan
rotasi kepala.
b. Pemeriksaan Tanda Kernig
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan fleksi pada
sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi lutut sejauh
mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig positif (+) bila ekstensi sendi lutut
tidak mencapai sudut 135 (kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai
spasme otot paha biasanya diikuti rasa nyeri.








c. Pemeriksaan Tanda
Brudzinski I ( Brudzinski Leher)
Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan tangan kirinya
dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien kemudian dilakukan
fleksi kepala dengan cepat kearah dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I
positif (+) bilapada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher.

d. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral
Tungkai)
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha pada sendi
panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda Brudzinski II positif (+)
bila pada pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada sendi panggul dan lutut
kontralateral.






Pemeriksaan Penunjang Meningitis
a. Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Warna: jernih (khas), bila dibiarkan mengendap akan membentuk
batang-batang. Dapat juga berwarna xanthochrom bila penyakitnya telah
berlangsung lama dan ada hambatan di medulla spinalis.
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 20
Jumlah sel: 100 500 sel / l. Mula-mula, sel polimorfonuklear dan
limfosit sama banyak jumlahnya, atau kadang-kadang sel polimorfonuklear
lebih banyak (pleositosis mononuklear). Kadang-kadang, jumlah sel pada
fase akut dapat mencapai 1000 / mm
3
.
Kadar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg / mm
3
). Hal ini
menyebabkan liquor cerebrospinalis dapat berwarna xanthochrom dan pada
permukaan dapat tampak sarang laba-laba ataupun bekuan yang
menunjukkan tingginya kadar fibrinogen
Kadar glukosa: biasanya menurun (<>liquor cerebrospinalis dikenal
sebagai hipoglikorazia. Adapun kadar glukosa normal pada liquor
cerebrospinalis adalah 60% dari kadar glukosa darah.
Kadar klorida normal pada stadium awal, kemudian menurun
Pada pewarnaan Gram dan kultur liquor cerebrospinalis dapat
ditemukan kuman
Untuk mendapatkan hasil positif, dianjurkan untuk melakukan pungsi lumbal
selama 3 hari berturut-turut. Terapi dapat langsung diberikan tanpa menunggu
hasil pemeriksaan pungsi lumbal kedua dan ketiga .






Gambar : Lumbal pungsi

Tabel interpretasi lumbal pungsi
Tes Meningitis
Bakterial
Meningitis
Virus
Meningitis
TBC
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 21
Tekanan
LP
Warna
Jumlah Sel
Jenis sel
Protein
Glukosa
Meningkat
Keruh
1000 ml
Predominan PMN
Sedikit meningkat
Normal/menurun
Biasanya
Normal
Jernih
< 100/ml
Predominan
MN
Normal/meningkat
Biasanya normal
Bervariasai
Xanthochromi

Bervariasi
Predominan
MN
Meningkat
Rendah


Dari pemeriksaan radiologi:
Foto toraks : dapat menunjukkan adanya gambaran tuberkulosis.
Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan kelainan
kira-kira pada 80% kasus berupa kelainan difus atau fokal
CT-scan kepala : dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di
daerah basal, serta adanya dan luasnya hidrosefalus.
Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) kepala pada pasien meningitis tuberkulosis adalah normal pada awal
penyakit. Seiring berkembangnya penyakit, gambaran yang sering ditemukan
adalah enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang
disertai dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia fokal yang masih dini.
Selain itu, dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent, biasanya di daerah
korteks serebri atau talamus .


Penatalaksanaan

Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, koreksi
gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi
harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah
meningitis tuberkulosis.


Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:


Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis,
yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 22
dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin
hingga 12 bulan.
Berikut ini adalah keterangan mengenai obat-obat anti tuberkulosis
yang digunakan pada terapi meningitis tuberkulosis:
Isoniazid.
Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman
intrasel dan ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam selutuh jaringan dan cairan
tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan
kaseosa, dan memiliki adverse reaction yang rendah. Isoniazid diberikan
secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg / kgBB / hari,
dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian.
Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg,
dan dalam bentuk sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum,
dan liquor cerebrospinalis dapat dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap
paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat dalam air susu ibu yang
mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta. Isoniazid
mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer.
Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi pada pasien
dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk
mencegah timbulnya neuritis perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis
25-50 mg satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.

Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat
memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang
tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui
sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan) dan
kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan dalam bentuk
oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per
hari dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan
dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari
dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas
ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Distribusi
rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput
otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Efek
samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan
air mata menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya adalah
mual dan muntah, hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya
tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg .


Pirazinamid
Pirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik
pada jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini
bersifat bakterisid hanya pada intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 23
pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg / kgBB / hari dengan dosis
maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 g / ml tercapai dalam waktu
2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik
diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang
masih sangat banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis,
anoreksia, iritasi saluran cerna, dan hiperurisemia (jarang pada anak-anak).
Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg .


Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman
ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk
membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam
pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase
intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-
tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40
mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 g / ml
dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang
meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang.
Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura dan
diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat
kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita
tuberkulosis berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial
VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa
telinga berdengung (tinismus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus
plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita
hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan
menderita tuli berat .


Etambutol
Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat
bakterid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain
itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi
terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari,
maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 g
dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500
mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada
pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi
baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Kemungkinan
toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan buta warna merah-hijau,
sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat
diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa
pemberian etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan
kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun pasca
pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai pelaksanaan
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 24
tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak
dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak
dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak
tersedia atau tidak dapat digunakan .
Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total
Regimen : RHZE / RHZS
Nama Obat DOSIS
INH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari
+ piridoksin 50 mg/hari
Anak : 20 mg/kgBB/hari
Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan
Etambutol 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama
Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari
Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak 10-20
mh/kgBB/hari

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan
dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya
perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak. Bukti klinis mendukung
penggunaan steroid pada meningitis tuberkulosis sebagai terapi ajuvan.
Penggunaan steroid selain sebagai anti inflamasi, juga dapat menurunkan
tekanan intrakranial dan mengobati edema otak

Steroid diberikan untuk:
Menghambat reaksi inflamasi
Mencegah komplikasi infeksi
Menurunkan edema serebri
Mencegah perlekatan
Mencegah arteritis/infark otak
Indikasi Steroid :
Kesadaran menurun
Defisit neurologist fokal
Dosis steroid :
Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena
selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. . Prednison
dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan
Universitas Muhammadiyah Jakarta | 25
penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai
dengan lamanya pemberian regimen.




























Universitas Muhammadiyah Jakarta | 26
DAFTAR PUSTAKA

Balentine, J. Encephalitis and Meningitis. 2010. Available
: http://www.emedicine.com
Van de beek, D. Clinical Features and Prognostic Factors in Adult with
Bacterial Meningitis. NEJM.2004.
Scheld, M. Infection of the Central Nervous System third edition.
Lippincot William and Wilkins. 2004.