Anda di halaman 1dari 3

Nama Kab/Kota :

Nama Provinsi :
Tanggal Pengajuan :

*) Diisi dengan data Lama
**) Diisi dengan data Baru
No NPSN Nama Sekolah NISN Nama Siswa
1. *)
**)
2. *)
**)
3. *)
**)
4. *)
**)
5. *)
**)
FORMULIR EDIT DATA SISWA
(Form A.3)
Keterangan:
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : http://nisn.data.kemdiknas.go.id
Tingkat
(kelas)
Stempel
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Jenis
Kelamin
Agama Alamat Nama Ibu Kandung

FORMULIR EDIT DATA SISWA
(Form A.3)
Tempat, Tanggal
( Kepala Sekolah)
Tanda Tangan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN
Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270
Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : http://nisn.data.kemdiknas.go.id