Anda di halaman 1dari 25

DRAFT

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
............................... CABANG .
DENGAN

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PESERTA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : .......................................
Nomor : .......................................
Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi Peserta Badan Jaminan Sosial
Kesehatan (Perjanjian!" ini dibuat dan ditandatangani di .............." #ada hari $$$..
tanggal $$$. bulan $$$$$. tahun $$$$$.." oleh dan antara :
%. .............................. selaku Ke#ala ............................ &abang .................... yang
berkedudukan dan berkantor di ...................." dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Ke#utusan 'ireksi .................... Nomor : ............................
tanggal ............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta me(akili
......................." selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA)
%%. ..............................." selaku ....$$$$$$ berdasarkan ...................*kta Nomor
.......$....... tanggal $$$$$ yang dibuat oleh ........... yang berkedudukan dan
berkantor di $$$$$.$..." dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut"
karenanya sah bertindak

untuk dan atas nama serta me(akili ...................
$$$$$$$.." selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA se+ara bersama,sama disebut
PARA PIHAK dan se+ara masing,masing disebut Pihak dan PARA PIHAK se#akat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL
DE!INISI DAN PENGERTIAN
Ke+uali a#abila ditentukan lain se+ara tegas dalam Perjanjian ini" istilah,istilah di ba(ah ini
memiliki #engertian,#engertian sebagai berikut:
Halaman 1
-. Ja"inan Ke#eha$an adalah jaminan beru#a #erlindungan kesehatan agar #eserta
mem#eroleh man.aat #emeliharaan kesehatan dan #erlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan ke#ada setia# orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh #emerintah)
/. PT A#ke# %Per#er&' adalah #erusahaan yang menyelenggarakan jaminan #emeliharaan
kesehatan bagi #ega(ai negeri si#il" #ejabat negara" #enerima #ensiun" 0eteran" #erintis
kemerdekaan" beserta anggota keluarganya serta dokter dan bidan #ega(ai tidak teta#
(PTT!)
1. Ba(an Pen)e*en++ara Ja"inan S&#ia* Ke#eha$an )an+ #e*anj,$n)a (i#in+ka$ BPJS
Ke#eha$an adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan #rogram
Jaminan Kesehatan)
2. Pe#er$a adalah setia# orang" termasuk orang asing yang bekerja #aling singkat 3 (enam!
bulan di %ndonesia" yang telah membayar iuran)
4. Kar$, Pe#er$a identitas yang diberikan ke#ada setia# #eserta dan anggota keluarganya
sebagai bukti #eserta yang sah dalam mem#eroleh #elayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan #erundang,undangan)
3. Man-aa$ adalah .aedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta dan5atau anggota
keluarganya)
6. !a#i*i$a# Ke#eha$an adalah .asilitas #elayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan u#aya #elayanan kesehatan #erorangan" baik #romoti." #re0enti."
kurati. mau#un rehabilitati. yang dilakukan oleh Pemerintah" Pemerintah 'aerah"
dan5atau 7asyarakat)
8. Pe*a)anan ke#eha$an tingkat #ertama adalah #elayanan kesehatan #erorangan yang
bersi.at non s#esialistik (#rimer! meli#uti #elayanan ra(at jalan dan ra(at ina#)
9. Pe*a)anan ke#eha$an r,j,kan $in+ka$ *anj,$an adalah u#aya #elayanan kesehatan
#erorangan yang bersi.at s#esialistik atau sub s#esialistik yang meli#uti ra(at jalan
tingkat lanjutan" ra(at ina# tingkat lanjutan" dan ra(at ina# di ruang #era(atan khusus)
-:. Ra.a$ ja*an $in+ka$ *anj,$an adalah #elayanan kesehatan #erorangan yang bersi.at
s#esialistik atau sub s#esialistik dan dilaksanakan #ada #emberi #elayanan kesehatan
tingkat lanjutan sebagai rujukan dari #emberi #elayanan kesehatan tingkat #ertama"
untuk ke#erluan obser0asi" diagnosis" #engobatan" rehabilitasi medis" dan5atau #elayanan
medis lainnya termasuk konsultasi #sikologi tan#a mengina# di ruang #era(atan)
--. Ra.a$ ina/ $in+ka$ *anj,$an adalah #elayanan kesehatan #erorangan yang bersi.at
s#esialistik atau sub s#esialistik untuk ke#erluan obser0asi" #era(atan" diagnosis"
#engobatan" rehabilitasi medis dan5atau #elayanan medis lainnya termasuk konsultasi
#sikologi" yang dilaksanakan #ada #emberi #elayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana
#eserta atau anggota keluarganya dira(at ina# di ruang #era(atan #aling singkat - (satu!
hari)
-/. Pe*a)anan ke#eha$an *ain adalah #elayanan kesehatan yang meru#akan #enanganan
terhada# #enyakit berdasarkan teknologi baru atau #enemuan baru dalam #elayanan
kedokteran" karena jenis dan si.atnya memiliki dam#ak biaya yang sangat tinggi
(katastro.ik!" atau menda#atkan subsidi 5#embiayaan dari #emerintah atau sumber lain)
-1. Pe*a)anan Ke#eha$an Ga.a$ Dar,ra$ adalah #elayanan kesehatan yang harus
diberikan se+e#atnya untuk men+egah kematian" ke#arahan dan5atau ke+a+atan sesuai
dengan kemam#uan .asilitas kesehatan)
Halaman 2
-2. Si#$e" R,j,kan Pe*a)anan Ke#eha$an adalah adalah #enyelenggaraan #elayanan
kesehatan yang mengatur #elim#ahan tugas dan tanggung ja(ab #elayanan kesehatan
se+ara timbal balik baik 0ertikal mau#un hori;ontal)
-4. !a#i*i$a# Ke#eha$an $in+ka$ /er$a"a adalah .asilitas kesehatan yang beru#a
#uskesmas" #raktik doktek" #raktik dokter gigi dan klinik #ratama)
-3. R,"ah Saki$ adalah rumah sakit milik #emerintah #usat" rumah sakit milik #emerintah
daerah" atau rumah sakit yang menjalin kerjasama dengan P%<*K P=>T*7*" yaitu
>umah Sakit ?mum Kelas *" Kelas B" Kelas &" dan Kelas '" serta >umah Sakit Khusus
Kelas *" Kelas B dan Kelas &.
-6. A#&#ia#i !a#i*i$a# Ke#eha$an adalah *sosiasi @asilitas Kesehatan yang diteta#kan
dengan Ke#utusan 7enteri)
-8. !&r",*ir Pen+aj,an K*ai" %!PK' adalah .ormulir baku yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA yang (ajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai
salah satu syarat dalam #engajuan klaim5tagihan atas biaya #elayanan kesehatan)
-9. Pe"e*iharaan Ke#eha$an adalah u#aya kesehatan yang meli#uti #eningkatan"
#en+egahan" #enyembuhan dan #emulihan kesehatan)
/:. !&r",*ari," Na#i&na* )an+ #e*anj,$n)a (i#in+ka$ !&rna# adalah da.tar obat yang
disusun oleh komite nasional yang diteta#kan oleh 7enteri Kesehatan" didasarkan #ada
bukti ilmiah mutakhir berkhasiat" aman" dan dengan harga yang terjangkau yang
disediakan serta digunakan sebagai a+uan #enggunaan obat dalam jaminan kesehatan
nasional)
/-. A*a$ 0an$, ke#eha$an adalah alat kesehatan yang da#at beru#a bahan" instrumen"
a#aratus" mesin" im#lan" dan #erangkat lunak yang digunakan untuk men+egah"
mendiagnosa" menyembuhkan dan meringankan #enyakit" mera(at orang sakit serta
memulihkan kesehatan #ada manusia dan5atau membentuk struktur dan mem#erbaiki
.ungsi tubuh)
//. B,*an Pe*a)anan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan #elayanan
kesehatan ke#ada #eserta)
/1. Tin(akan Me(i# adalah tindakan yang bersi.at o#erati. dan non o#erati. yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik mau#un #engobatan)
/2. Ke*a# Pera.a$an adalah .asilitas >a(at %na# yang menjadi hak Peserta sesuai syarat dan
ketentuan yang berlaku dalam Perjanjian ini)
/4. Pe*a)anan Kh,#,#1Can++ih adalah semua #elayanan #enunjang diagnostik dan
tindakan medis yang memerlukan #eralatan dan teknologi +anggih)
/3. 2eri-ika#i adalah kegiatan menguji kebenaran administrasi #ertanggungja(aban
#elayanan yang telah dilaksanakan oleh .asilitas kesehatan)
/6. Pe*a)anan O0a$ adalah #emberian obat sesuai kebutuhan medis bagi Pesertabaik
#elayanan obat >JTP" >JTL" >%TP dan >%TL. Pelayanan obat >JTL dan >%TL
ber#edoman ke#ada @ornas yang berlaku)
/8. Hari Ra.a$ adalah lamanya #eserta dan atau anggota keluarganya dira(at)
/9. Pe"erik#aan Pen,njan+ Dia+n&#$ik adalah kegiatan #emeriksaan untuk menunjang
#enegakan diagnosa)
PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Halaman 3
PARA PIHAK se#akat untuk melakukan kerja sama dalam #enyediaan layanan kesehatan
bagi #eserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
PASAL 4
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
>uang lingku# dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam
Lam#iran % Perjanjian ini.
PASAL 5
HAK DAN KE6AJIBAN PARA PIHAK
Tan#a mengesam#ingkan hak dan ke(ajiban dalam #asal,#asal lain dari Perjanjian ini"
PARA PIHAK se#akat untuk merin+i hak dan ke(ajiban masing,masing sebagaimana
diuraikan sebagai berikut:
-. <ak PIHAK PERTAMA :
a. 7elakukan e0aluasi dan #enilaian atas #elayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA)
b. 7enda#atkan data dan in.ormasi tentang Sumber 'aya 7anusia dan sarana #rasarana
PIHAK KEDUA dan in.ormasi lain tentang #elayanan ke#ada #eserta (termasuk
melihat medical record untuk ke#entingan kesehatan #eserta! yang diangga# #erlu
oleh PIHAK PERTAMA)
+. 7enerima la#oran bulanan yang men+aku# #en+atatan atas jumlah kasus dan biaya)
d. 7emberikan teguran dan5atau #eringatan tertulis ke#ada PIHAK KEDUA dalam hal
terjadinya #enyim#angan terhada# #elaksanaan ke(ajiban PIHAK KEDUA dalam
Perjanjian ini)
e. 7eninjau kembali Perjanjian ini a#abila PIHAK KEDUA tidak memberikan
tangga#an terhada# #eringatan tertulis yang telah disam#aikan sebanyak maksimal 1
(tiga! kali)
/. Ke(ajiban PIHAK PERTAMA :
a. 7embayar biaya #elayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA ke#ada
#eserta" sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan ketentuan dan #rosedur yang telah
dise#akati PARA PIHAK)
b. 7elaksanakan #roses e0aluasi dan #enilaian se+ara berkala atas kesia#an PIHAK
KEDUA untuk menjadi .asilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam rangka #emberian
#elayanan kesehatan ke#ada #eserta)
+. 7enyediakan dan memberikan in.ormasi tentang tata +ara #emberian #elayanan
kesehatan ke#ada #eserta)
d. Bersama,sama PIHAK KEDUA" melakukan sosialisasi #rosedur #elayanan" tata +ara
#engajuan klaim" ke#ada Pihak yang berke#entingan.
1. <ak PIHAK KEDUA :
a. 7em#eroleh in.ormasi tentang tata +ara #emberian #elayanan kesehatan ke#ada
#eserta)
Halaman 4
b. 7em#eroleh in.ormasi tentang ruang lingku# dan #rosedur #elayanan kesehatan
yang disediakan bagi #eserta)
+. 7em#eroleh in.ormasi tentang tata +ara #embayaran atas #elayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA)
d. 7em#eroleh #embayaran atas #elayanan kesehatan yang diberikan ke#ada #eserta
sesuai dengan ketentuan dan #rosedur yang dise#akati PARA PIHAK)
e. 7em#eroleh in.ormasi dan a#likasi (software! terkait dengan sistem in.ormasi
manajemen #elayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi.
2. Ke(ajiban PIHAK KEDUA :
a. 7elayani #eserta dengan baik sesuai dengan standar #ro.esionalisme dan #rosedur
#elayanan kesehatan yang berlaku bagi >umah Sakit)
b. 7enyediakan #erangkat keras (hardware! dan jaringan komunikasi data)
+. 7enyediakan data dan in.ormasi tentang Sumber 'aya 7anusia dan sarana #rasarana
PIHAK KEDUA dan in.ormasi lain tentang #elayanan ke#ada #eserta (termasuk
melihat medical record untuk ke#entingan kesehatan #eserta! yang diangga# #erlu oleh
PIHAK PERTAMA)
d. 7enyediakan #etugas sebagai tenaga in.ormasi dan #enanganan keluhan terkait dengan
#elayanan PIHAK KEDUA)
e. 7enyediakan #etugas yang bertanggung ja(ab untuk melakukan #enge+ekan
keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam a#likasi Surat
=ligibilitas Peserta (S=P! dan melakukan #en+etakan S=P)
.. 7enyediakan #etugas sebagai tenaga entry klaim5koder untuk #enagihan klaim
#elayanan kesehatan #eserta BPJS Kesehatan)
g. 7enyediakan data dan in.ormasi se+ara benar dan akurat tentang .asilitas dan
#elayanan kesehatan yang diberikan ke#ada #eserta terkait e0aluasi dan #enilaian yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA)
h. 7engajukan tagihan atas biaya #elayanan kesehatan #eserta se+ara teratur dan tertib
sesuai ketentuan ke#ada PIHAK PERTAMA)
i. 7embuat la#oran kegiatan #elayanan kesehatan yang diberikan se+ara berkala setia#
bulan ke#ada PIHAK PERTAMA)
j. 7enggunakan Sistem %n.ormasi 7anajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi)
k. 7elaksanakan dan mendukung seluruh #rogram #elayanan kesehatan yang
dilaksanakan BPJS Kesehatan.
PASAL 7
KELAS 1 KAMAR PERA6ATAN %#e#,ai re8i#i /er/re#'
-. 'alam hal #eserta harus menjalani >a(at %na# di >umah Sakit PIHAK KEDUA" maka
PIHAK PERTAMA menjamin #eserta atas kelas5kamar #era(atan yang ditentukan
sebagai berikut:
a. <ak Kelas Pera(atan
-! ruang #era(atan kelas %%% bagi:
a! Peserta PB% Jaminan Kesehatan) dan
b! Peserta Pekerja Bukan Penerima ?#ah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran
untuk 7an.aat #elayanan di ruang #era(atan kelas %%%.
Halaman 5
/! ruang #era(atan kelas %% bagi:
a! Pega(ai Negeri Si#il dan #enerima #ensiun Pega(ai Negeri Si#il golongan
ruang % dan golongan ruang %% beserta anggota keluarganya)
b! *nggota TN% dan #enerima #ensiun *nggota TN% yang setara Pega(ai Negeri
Si#il golongan ruang % dan golongan ruang %% beserta anggota keluarganya)
+! *nggota Polri dan #enerima #ensiun *nggota Polri yang setara Pega(ai
Negeri Si#il golongan ruang % dan golongan ruang %% beserta anggota
keluarganya)
d! Pega(ai Pemerintah Non Pega(ai Negeri yang setara Pega(ai Negeri Si#il
golongan ruang % dan golongan ruang %% beserta anggota keluarganya)
e! Peserta Pekerja Penerima ?#ah bulanan sam#ai dengan / (dua! kali
#enghasilan tidak kena #ajak dengan status ka(in dengan - (satu! anak"
beserta anggota keluarganya) dan Peserta Pekerja Bukan Penerima ?#ah dan
Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk man.aat #elayanan di ruang
#era(atan kelas %%)
1! ruang #era(atan kelas % bagi:
a! Pejabat Negara dan anggota keluarganya)
b! Pega(ai Negeri Si#il dan #enerima #ensiun #ega(ai negeri si#il golongan
ruang %%% dan golongan ruang %A beserta anggota keluarganya)
+! *nggota TN% dan #enerima #ensiun *nggota TN% yang setara Pega(ai Negeri
Si#il golongan ruang %%% dan golongan ruang %A beserta anggota keluarganya)
d! *nggota Polri dan #enerima #ensiun *nggota Polri yang setara Pega(ai
Negeri Si#il golongan ruang %%% dan golongan ruang %A beserta anggota
keluarganya)
e! Pega(ai Pemerintah Non Pega(ai Negeri yang setara Pega(ai Negeri Si#il
golongan ruang %%% dan golongan ruang %A beserta anggota keluarganya)
.! Aeteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya)
g! Peserta Pekerja Penerima ?#ah bulanan lebih dari / (dua! kali #enghasilan
tidak kena #ajak dengan status ka(in dengan - (satu! anak" beserta anggota
keluarganya) dan
h! Peserta Pekerja Bukan Penerima ?#ah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran
untuk 7an.aat #elayanan di ruang #era(atan kelas %.
/. <ak #eserta atas kelas5kamar #era(atan adalah sesuai dengan kelas5kamar #era(atan
yang menjadi haknya.
1. Penyetaraan kelas #era(atan :
a. >uang ra(at kelas % setara dengan ............
b. >uang ra(at kelas %% setara dengan .....
+. >uang ra(at kelas %%% setara dengan ......

2. 'alam hal #eserta atas kehendak sendiri dengan alasan a#a#un mengambil kelas5
kamar #era(atan di atas kelas5 kamar #era(atan yang menjadi haknya" maka yang
bersangkutan membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS
Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat #eningkatan kelas #era(atan
ke+uali Peserta Penerima Bantuan %uran (PB%! Jaminan Kesehatan tidak
di#erkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.
Halaman 6
4. PIHAK KEDUA (ajib memberitahukan ke#ada #eserta konsekuensi yang timbul
dari hal berkehendak mengambil kelas5kamar #era(atan di atas haknya dan meminta
ke#ada #eserta untuk menandatangani surat #ernyataan bersedia membayar selisih
biaya yang timbul.
3. Kelas sesuai hak #enuh.
PASAL 9
TARI! PELAYANAN KESEHATAN
-. Tari. #elayanan kesehatan bagi #eserta adalah tari. yang diteta#kan dan dise#akati oleh
PARA PIHAK sebagaimana berlaku sesuai #ola #embayaran BPJS Kesehatan untuk
>umah Sakit ('>B5%N* &BBCs! berdasarkan kese#akatan PIHAK PERTAMA dengan
*sosiasi @asilitas Kesehatan dengan menga+u #ada standar tari. yang diteta#kan oleh
7enteri Kesehatan)
/. Tari. #elayanan kesehatan sebagaimana dimaksud #ada ayat - sudah termasuk alat
kesehatan" dimana #embiayaannya tidak boleh dibebankan ke#ada #eserta dan tidak
boleh ditagihkan ke#ada BPJS Kesehatan)
1. Besarnya tari. #elayanan kesehatan sebagaimana dimaksud #ada ayat - berlaku untuk
jangka (aktu minimal - (satu! tahun terhitung sejak tanggal berlaku ke+uali terda#at
#erubahan kebijakan lain terkait dengan tari. #elayanan kesehatan)
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas #elayanan kesehatan yang
diberikan ke#ada #eserta ke+uali selisih biaya sebagaimana diatur dalam Pasal 4 ayat 1.
PASAL :
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN
Tata +ara #embayaran #elayanan kesehatan yang dilakukan dalam #elaksanaan Perjanjian ini
diuraikan sebagaimana #ada Lam#iran %% Perjanjian ini.
PASAL ;
JANGKA 6AKTU PERJANJIAN
-. Perjanjian ini berlaku untuk .............." terhitung sejak tanggal ..... dan berakhir #ada
tanggal .......
/. Selambat,lambatnya 1 (tiga! bulan sebelum berakhirnya Jangka Daktu Perjanjian" PARA
PIHAK se#akat untuk saling memberitahukan maksudnya a#abila hendak mem#er#anjang
Perjanjian ini.
1. Pada jangka (aktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (/! Pasal ini PIHAK PERTAMA
akan melakukan #enilaian kembali terhada# PIHAK KEDUA atas :
a. .asilitas dan kemam#uan #elayanan kesehatan
b. #enyelenggaraan #elayanan kesehatan #ada jangka (aktu #erjanjian
+. ke#atuhan dan komitmen terhada# #erjanjian
PASAL <
E2ALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
Halaman 7
-. PIHAK PERTAMA akan melakukan e0aluasi dan #enilaian #enyelenggaraan
#elayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA se+ara berkala)
/. =0aluasi yang dilakukan meli#uti antara lain utili;ation re0ie( dan hasil audit yang
dilakukan tim audit medis)
1. <asil e0aluasi sebagaimana ayat - dan / Pasal ini akan disam#aikan se+ara tertulis
ke#ada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (a#abila di#erlukan!.
PASAL =
PENGA6ASAN DAN PENGENDALIAN
-. 'alam rangka melakukan #enga(asan dan #engendalian" PIHAK PERTAMA se+ara
langsung atau dengan menunjuk Pihak lain berhak untuk melakukan #emeriksaan
terhada# #enyelenggaraan #elayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA)
/. *#abila ternyata dalam #enyelenggaraan #elayanan kesehatan" ditemukan
#enyim#angan terhada# Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA" maka PIHAK
PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA se+ara tertulis sebanyak maksimal 1
(tiga! kali dengan tenggang (aktu masing,masing surat #eringatan5teguran tertulis
minimal 6 (tujuh! hari kerja)
1. Setelah melakukan teguran se+ara tertulis sebanyak 1 (tiga! kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat / Pasal ini dan tidak ada tangga#an atau #erbaikan dari PIHAK
KEDUA> maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.
PASAL
SANKSI
-. 'alam hal PIHAK KEDUA terbukti se+ara nyata melakukan hal,hal sebagai berikut:
a. tidak melayani #eserta sesuai dengan ke(ajibannya)
b. tidak memberikan .asilitas dan #elayanan kesehatan ke#ada #eserta sesuai dengan
haknya)
+. memungut biaya tambahan ke#ada Peserta) dan atau
d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini" maka PIHAK
PERTAMA berhak untuk menegur PIHAK KEDUA se+ara tertulis dan
menangguhkan #embayaran atas klaim5 tagihan biaya #elayanan kesehatan yang telah
diajukan oleh PIHAK KEDUA" sam#ai adanya #enyelesaian yang da#at diterima
oleh PIHAK PERTAMA.
/. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud #ada ayat - Pasal ini akan disam#aikan PIHAK
PERTAMA #ada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 1 (tiga! kali dengan tenggang
(aktu masing,masing surat #eringatan5teguran tertulis minimal 6 (tujuh! hari kerja.
1. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali #erjanjian ini a#abila ternyata
dikemudian hari tidak ada tangga#an atau #erbaikan dari PIHAK KEDUA setelah
PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 1 (tiga! kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat / Pasal ini.
2. 'alam hal salah satu Pihak diketahui menyalahgunakan (e(enang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud se#erti membuat klaim .ikti. yang dibuktikan dari hasil
#emeriksaan Tim Pemeriksa %nternal mau#un =ksternal sehingga terbukti merugikan
Halaman 8
Pihak lainnya" maka Pihak yang menyalahgunakan (e(enang tersebut berke(ajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan Pihak yang dirugikan da#at membatalkan
Perjanjian ini se+ara sePihak.
4. PIHAK PERTAMA berhak mengenakan denda ke#ada PIHAK KEDUA sebesar nilai
klaim5tagihan biaya #elayanan kesehatan bulan terakhir yang sudah dibayarkan oleh
PIHAK PERTAMA ke#ada PIHAK KEDUA dalam hal:
a. terjadi #embatalan se+ara se#ihak oleh PIHAK KEDUA sebelum jangka (aktu
Perjanjian berakhir) atau
b. PIHAK PERTAMA mengakhiri Perjanjian ini berdasarkan ketentuan Perjanjian ini
dimana PIHAK KEDUA melakukan (an#restasi.
3. Pengakhiran #erjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud #ada ayat 2 Pasal ini
da#at dilakukan tan#a harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang #ada #asal 9
Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan ke(ajiban
masing,masing yang masih ada ke#ada Pihak lainnya.
PASAL 3
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
-. Perjanjian ini da#at dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka
Daktu Perjanjian" berdasarkan hal,hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK se+ara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang
berlaku e.ekti. #ada tanggal di+a#ainya kese#akatan #engakhiran tersebut)
b. Salah satu Pihak melanggar ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini
((an#restasi! dan teta# tidak mem#erbaikinya setelah menerima surat
#eringatan5teguran tertulis sebanyak 1 (tiga! kali dengan tenggang (aktu masing,
masing surat #eringatan5teguran tertulis minimal 6 (tujuh! hari kalender. Pengakhiran
berlaku e.ekti. se+ara seketika #ada tanggal surat #emberitahuan #engakhiran
Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan)
+. %jin usaha atau o#erasional salah satu Pihak di+abut oleh Pemerintah. Pengakhiran
berlaku e.ekti. #ada tanggal #en+abutan ijin usaha atau o#erasional Pihak yang
bersangkutan oleh Pemerintah)
d. Salah satu Pihak melakukan merger" konsolidasi" atau diakuisisi oleh #erusahaan
lain. Pengakhiran berlaku e.ekti. #ada tanggal disahkannya #elaksanaan merger"
konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh 7enteri Kehakiman dan <ak *sasi 7anusia)
e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau #ailit oleh #engadilan. Pengakhiran
berlaku e.ekti. #ada tanggal dikeluarkannya ke#utusan #ailit oleh Pengadilan) dan
.. Salah satu Pihak mengadakan5berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku
e.ekti. #ada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi se+ara sah
menurut ketentuan dan #rosedur hukum yang berlaku.
/. 'alam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini se+ara se#ihak
sebelum berakhirnya Jangka Daktu Perjanjian" PIHAK KEDUA (ajib memberikan
#emberitahuan tertulis ke#ada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang,kurangnya 1 (tiga! bulan sebelumnya)
1. PARA PIHAK dengan ini se#akat untuk mengesam#ingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal -/33 Kitab ?ndang,undang <ukum Perdata" sejauh yang mensyaratkan
di#erlukannya suatu #utusan atau #eneta#an <akim5 Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan5 mengakhiri suatu Perjanjian)
Halaman 9
2. Berakhirnya Perjanjian ini tidak mengha#uskan hak dan ke(ajiban yang telah timbul dan
teta# berlaku sam#ai terselesaikannya hak dan ke(ajibannya tersebut.
PASAL 4
MALPRAKTEK
'alam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis mau#un #aramedis yang berkerja #ada
institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan ke(ajiban sebagaimana seharusnya" yaitu :
a. 7elakukan kesalahan dalam tindakan medis" se#erti kekeliruan diagnosa" inter#retasi
hasil #emeriksaan #enunjang" indikasi tindakan" tindakan tidak sesuai dengan standar
#elayanan" kesalahan #emberian obat" kekeliruan trans.use" dan kesalahan lainnya)
b. 7elakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal,hal yang seharusnya dilakukan menurut
asas,asas dan standar #raktik kedokteran yang baik)
sehingga mengakibatkan terjadinya +edera #ada #asien" beru#a +edera .isik" #sikologis"
mental" +a+at teta# atau meninggal. 7aka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungja(ab atas
akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.
PASAL 5
KEADAAN MEMAKSA %FORCE MAJEURE'
-. Eang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut @or+e 7ajeure!
adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemam#uan" kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak da#at
melaksanakan atau ter#aksa menunda #elaksanaan ke(ajibannya dalam Perjanjian ini.
@or+e 7ajeure tersebut meli#uti ben+ana alam" banjir" (abah" #erang (yang dinyatakan
mau#un yang tidak dinyatakan!" #emberontakan" huru,hara" #emogokkan umum"
kebakaran" dan kebijaksanaan Pemerintah yang ber#engaruh se+ara langsung terhada#
#elaksanaan Perjanjian ini)
/. 'alam hal terjadinya #eristi(a @or+e 7ajeure" maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan ke(ajibannya tidak da#at dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena @or+e 7ajeure (ajib memberitahukan adanya #eristi(a @or+e 7ajeure
tersebut ke#ada Pihak yang lain se+ara tertulis #aling lambat -2 (em#at belas! hari
kalender sejak saat terjadinya #eristi(a @or+e 7ajeure" yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari #ejabat yang ber(enang yang menerangkan adanya #eristi(a @or+e
7ajeure tersebut. Pihak yang terkena @or+e 7ajeure (ajib mengu#ayakan dengan
sebaik,baiknya untuk teta# melaksanakan ke(ajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah #eristi(a @or+e 7ajeure berakhir)
1. *#abila #eristi(a @or+e 7ajeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami @or+e 7ajeure akan melebihi jangka (aktu 1: (tiga
#uluh! hari kalender" maka PARA PIHAK se#akat untuk meninjau kembali Jangka
Daktu Perjanjian ini)
2. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
#eristi(a @or+e 7ajeure bukan meru#akan tanggung ja(ab Pihak yang lain.
Halaman 10
PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
-. Setia# #erselisihan" #ertentangan dan #erbedaan #enda#at sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan se+ara musya(arah dan mu.akat oleh PARA PIHAK)
/. *#abila musya(arah dan mu.akat tidak ter+a#ai" maka PARA PIHAK se#akat untuk
menyerahkan #enyelesaian #erselisihan tersebut melalui Pengadilan)
1. 7engenai Perjanjian ini dan segala akibatnya" PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang teta# dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
$$$$..
PASAL 9
PEMBERITAHUAN
-. Semua komunikasi resmi surat,menyurat atau #emberitahuan,#emberitahuan atau
#ernyataan,#ernyataan atau #ersetujuan,#ersetujuan yang (ajib dan #erlu dilakukan oleh
salah satu Pihak ke#ada Pihak lainnya dalam #elaksanaan Perjanjian ini" harus dilakukan
se+ara tertulis dan disam#aikan se+ara langsung" melalui eks#edisi" #os atau melalui
.aksimili dan dialamatkan ke#ada:
PIHAK PERTAMA: ....................... &abang ................
$$$$$$$$$$$.
$$$$$$$$$$$.
$$$$$$$$$$$.
?#. : Ke#ala &abang $$$..
Tele#on : $$$$$$$...
@aksimili : $$$$$$$$
=,mail : ...............................
PIHAK KEDUA: .................$$$$$$..
$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$
$$$$$$$$$$$
?#. : Ke#ala5'irektur ..........$$$$
Tele#on : .................................
@aksimili : $$$$$$$$..
=,mail : ..................................
atau ke#ada alamat lain yang dari (aktu ke (aktu diberitahukan oleh PARA PIHAK"
satu ke#ada yang lain" se+ara tertulis.
/. Pemberitahuan yang diserahkan se+ara langsung diangga# telah diterima #ada hari
#enyerahan dengan bukti tanda tangan #enerimaan #ada buku eks#edisi atau buku tanda
terima #engiriman" a#abila #engiriman dilakukan melalui #os atau eks#edisi maka
diangga# diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 4 (lima! hari
kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan #engiriman melalui teleF atau
.aksimili diangga# telah diterima #ada saat telah diterima kode ja(abannya
Halaman 11
(answerac!! #ada #engiriman teleF dan kon.irmasi .aksimile #ada #engiriman
.aksimili.
PASAL 9
LAIN?LAIN
-. Pengalihan
<ak dan ke(ajiban berdasarkan Perjanjian ini tidak boleh dialihkan" baik sebagian
mau#un seluruhnya ke#ada Pihak lain" ke+uali dengan #ersetujuan tertulis PARA
PIHAK.
/. Keter#isahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah" tidak
berlaku atau tidak da#at dilaksanakan berdasarkan hukum atau ke#utusan yang berlaku"
maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bah(a ketentuan lainnya dalam
Perjanjian ini tidak akan ter#engaruh olehnya" teta# sah" berlaku dan da#at dilaksanakan.
1. Perubahan
Perjanjian ini tidak da#at diubah atau ditambah" ke+uali dibuat dengan suatu #erjanjian
#erubahan atau tambahan (addendum5amandemen! yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak ter#isahkan dari Perjanjian ini.
2. Batasan Tanggung Ja(ab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung ja(ab atas #enyediaan .asilitas dan #elayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA ke#ada Pesertadan terhada# kerugian mau#un tuntutan
yang diajukan oleh Pesertake#ada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan
atau #elanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung
ja(ab #ro.esinya se#erti" termasuk teta#i tidak terbatas #ada" kesalahan dalam
melakukan #emeriksaan dan #engobatan" kesalahan dalam memberikan indikasi medis
atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
4. <ukum Eang Berlaku
%nter#retasi dan #elaksanaan dari segala akibat syarat dan ketentuan yang berkaitan
dalam Perjanjian ini adalah menurut <ukum >e#ublik %ndonesia.
3. Kesatuan
Setia# dan semua lam#iran yang disebut dan dilam#irkan #ada Perjanjian ini" meru#akan
satu kesatuan dan bagian yang tidak ter#isahkan dari Perjanjian ini.
6. Ketentuan Peralihan
'engan mem#erhatikan ketentuan dalam Pasal 3: ayat (1! huru. a ?ndang,?ndang
nomor: /2 tahun /:-- tentang BPJS" maka PARA PIHAK se#akat bah(a sejak -
Januari /:-2 hak dan ke(ajiban PIHAK PERTAMA yang timbul berdasarkan
#erjanjian ini dialihkan seluruhnya ke#ada BPJS Kesehatan.
'emikianlah" Perjanjian ini dibuat dalam rangka# / (dua!" asli" masing,masing sama
bunyinya" di atas kertas bermeterai +uku# serta mem#unyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditanda,tangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Halaman 12

.
..

Halaman 13
La"/iran I Perjanjian an$ara
........................... (an ......
Nomor :
Nomor :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
PELAYANAN KESEHATAN
I. RUANG LINGKUP
A. Ra.a$ Ja*an Tin+ka$ Lanj,$an %RJTL'
-. *dministrasi #elayanan) meli#uti biaya administrasi #enda.taran #esertauntuk
berobat" #enerbitan surat eligilibitas #eserta" termasuk #embuatan kartu #asien)
/. Pemeriksaan" #engobatan dan konsultasi s#esialistik oleh dokter s#esialis dan
subs#esialis)
1. Tindakan medis s#esialistik sesuai dengan indikasi medis)
2. Pelayanan obat dan bahan medis habis #akai)
4. Pelayanan alat kesehatan)
3. Pelayanan #enunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis)
6. >ehabilitasi medis)
8. Pelayanan darah)
9. Pelayanan rujuk balik
-:. Pelayanan kedokteran .orensik klinik meli#uti #embuatan "isum et re#ertum atau
surat keterangan medik berdasarkan #emeriksaan .orensik orang hidu# dan
#emeriksaan #sikiatri .orensik)
--. Pelayanan jena;ah #ada #asien yang meninggal di @asilitas Kesehatan terbatas hanya
bagi #eserta meninggal dunia #as+a ra(at ina# di @asilitas Kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan tem#at #asien dira(at beru#a #emulasaran jena;ah
dan tidak termasuk #eti mati.
B. Ra.a$ Ina/ Tin+ka$ Lanj,$an %RITL'
-. *komodasi
a. Pera(atan ina# non intensi.
b. Pera(atan ina# intensi.
/. *dministrasi #elayanan) meli#uti biaya administrasi #enda.taran #esertauntuk
berobat" #enerbitan surat eligilibitas #eserta" termasuk #embuatan kartu #asien.
1. Pemeriksaan" #engobatan dan konsultasi s#esialistik oleh dokter s#esialis dan
subs#esialis)
2. Tindakan medis s#esialistik sesuai dengan indikasi medis)
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis #akai)
3. Pelayanan alat kesehatan)
6. Pelayanan #enunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis)
8. >ehabilitasi medis)
9. Pelayanan darah)
Halaman 14
-:. Pelayanan kedokteran .orensik klinik meli#uti #embuatan "isum et re#ertum atau
surat keterangan medik berdasarkan #emeriksaan .orensik orang hidu# dan
#emeriksaan #sikiatri .orensik)
--. Pelayanan jena;ah #ada #asien yang meninggal di @asilitas Kesehatan terbatas hanya
bagi #esertameninggal dunia #as+a ra(at ina# di @asilitas Kesehatan yang bekerja
sama dengan BPJS tem#at #asien dira(at beru#a #emulasaran jena;ah (tidak
termasuk #eti mati dan ambulan jenasah!.
C. Pe*a)anan /er#a*inan
-. Tindakan #ersalinan normal
/. Tindakan #ersalinan dengan #enyulit #er 0aginam sesuai indikasi medis
1. Tindakan #ersalinan dengan #enyulit #erabdominam (sectio caesaria! sesuai indikasi
medis
2. Pelayanan ra(at ina#
4. Ketentuan #ersalinan :
a. Pada kondisi kehamilan normal *N& (......! harus dilakukan di @asilitas Kesehatan
tingkat #ertama. *N& di tingkat lanjutan hanya da#at dilakukan sesuai indikasi
medis berdasarkan rujukan dari @asilitas Kesehatan tingkat #ertama.
b. Penjaminan #ersalinan adalah bene.it bagi #esertaBPJS Kesehatan dan tidak ada
batasan jumlah #ersalinan yang ditanggung
+. Persalinan normal diutamakan dilakukan di @asilitas Kesehatan tingkat #ertama
d. Penjaminan #ersalinan normal di @asilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
hanya da#at dilakukan dalam kondisi ga(at darurat
e. Eang dimaksud kondisi ga(at darurat #ada huru. d di atas adalah #erdarahan"
kejang #ada kehamilan" ketuban #e+ah dini" ga(at janin dan kondisi lain yang
mengan+am ji(a ibu dan bayinya
D. Pe*a)anan Ga.a$ Dar,ra$
-. Pelayanan ga(at darurat da#at diberikan jika sesuai dengan indikasi medis #elayanan
ga(at darurat sebagaimana ter+antum dalam Ke#utusan 7enteri Kesehatan Nomor
84357enkes5SK5%G5/::9 tentang Standar %nstalasi Ba(at 'arurat (%B'! >umah Sakit.
/. Pelayanan ga(at darurat men+aku# :
a. administrasi #elayanan)
b. #emeriksaan" #engobatan" dan konsultasi medis)
+. tindakan medis
d. #emeriksaan #enunjang diagnostik
e. #elayanan obat dan B7<P
.. #era(atan ina# (akomodasi! jika di#erlukan
E. Pe*a)anan O0a$
-. Pemberian obat untuk #elayanan >JTL dan >%TL berdasarkan rese# obat dari dokter
s#esialis5subs#esialis yang mera(at" ber#edoman #ada @ornas yang sesuai dengan
Halaman 15
indikasi medis dan meru#akan kom#onen #aket %N* &BBCs. @asilitas Kesehatan dan
jejaringnya (ajib menyediakan obat,obat yang di#erlukan.
/. 'alam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis #ada @asilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan tidak ter+antum dalam @ormularium Nasional" da#at
digunakan obat lain berdasarkan #ersetujuan Komite 7edik dan ke#ala5direktur rumah
sakit. Penggunaan obat diluar @ornas sudah termasuk dalam #embiayaan #aket %N*
&BBCs tidak boleh dibebankan ke#ada #eserta dan tidak boleh ditagihkan ke#ada
BPJS Kesehatan.
!. Pe*a)anan A*a$ Ke#eha$an
-. *lat kesehatan diberikan ke#ada #eserta BPJS Kesehatan atas dasar indikasi medis.
/. Jenis dan #la.on harga alat kesehatan sesuai dengan Kom#endium *lat Kesehatan
yang diteta#kan oleh 7enteri Kesehatan.
1. *#abila atas indikasi medis >umah Sakit merese#kan alat kesehatan di luar
Kom#endium *lat Kesehatan yang berlaku maka da#at digunakan alat kesehatan lain
berdasarkan #ersetujuan Komite 7edik dan ke#ala5direktur rumah sakit.
2. Pengadaan alat kesehatan dilakukan oleh .asilitas kesehatan atau jejaringnya dengan
mutu sesuai kebutuhan medis.
4. Tata laksana #elayanan alat kesehatan
-! Pom#a Kelasi Besi
a. 'iberikan ke#ada #eserta BPJS Kesehatan yang menderita anemia dengan
kelebihan ;at besi" misalnya #ada #asien thalassemia major" sic!le cell anemia$
myelodys#lasi+ syndrome (7'S!" kelainan #ada #eredaran dan #enyim#anan
;at besi atau kanker sesuai dengan indikasi medis)
b. 7eru#akan bagian dari #emeriksaan dan #enanganan yang diberikan #ada
.asilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan)
+. Pom#a kelasi diberikan atas indikasi medis untuk #asien yang menda#atkan
obat kelasi besi se#erti 'e.eroksamin dan 'e.eri#rone se+ara intramuskular.
/! Ka+amata
a. 'iberikan ke#ada #eserta BPJS Kesehatan dengan gangguan #englihatan sesuai
dengan indikasi medis
b. 7eru#akan bagian dari #emeriksaan dan #enanganan yang diberikan #ada
.asilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
+. Penjaminan #elayanan ka+amata diberikan atas rekomendasi dari dokter
s#esialis mata dan dibuktikan dengan hasil #emeriksaan mata.
d. ?kuran ka+amata yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah:
- ?ntuk lensa s#heris" minimal :.4 'io#tri
- ?ntuk lensa silindris minimal :./4 'io#tri
e. Ka+amata da#at diberikan maksimal - kali dalam / (dua! tahun" ke+uali atas
indikasi medis
1! *lat bantu dengar (hearing aid!
a. 'iberikan ke#ada #eserta BPJS dengan Kesehatan gangguan #endengaran
sesuai dengan indikasi medis)
Halaman 16
b. 7eru#akan bagian dari #emeriksaan dan #enanganan yang diberikan #ada
.asilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan)
+. Penjaminan #elayanan alat bantu dengar diberikan atas rekomendasi dari
dokter s#esialis T<T)
d. *lat bantu dengar da#at diberikan maksimal sekali dalam 4 (lima! tahun #er
telinga" ke+uali atas indikasi medis.
2! Prothesa gigi5gigi #alsu
a. 'iberikan ke#ada #esertaBPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai dengan
indikasi medis)
b. 7eru#akan bagian dari #emeriksaan dan #enanganan yang diberikan #ada
.asilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan)
+. Penjaminan #elayanan #rothesa gigi5gigi #alsu diberikan atas rekomendasi dari
dokter gigi)
d. Prothesa gigi5gigi #alsu da#at diberikan #aling +e#at / (dua! tahun sekali untuk
gigi yang sama.
4! Penyangga leher (collar nec!%cer"ical collar%nec! race!
a. 'iberikan ke#ada #eserta BPJS Kesehatan sebagai #enyangga ke#ala dan leher
karena trauma #ada leher dan ke#ala atau#un .aktur #ada tulang +er0iF sesuai
dengan indikasi medis)
b. 7eru#akan bagian dari #emeriksaan dan #enanganan yang diberikan #ada
.asilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
3! Jaket Penyangga Tulang (&orset!
a. 'iberikan ke#ada #eserta BPJS Kesehatan yang mengalami kelainan5gangguan
tulang atau kondisi lain sesuai dengan indikasi medis)
b. 7eru#akan bagian dari #emeriksaan dan #enanganan yang diberikan #ada
.asilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan)
+. Jaket #enyangga tulang da#at diberikan maksimal - kali dalam / (dua! tahun"
ke+uali atas indikasi medis.
6! Prothesa alat gerak (kaki dan5atau tangan tiruan!
a. 'iberikan ke#ada #eserta BPJS Kesehatan sesuai dengan indikasi medis)
b. 7eru#akan bagian dari #emeriksaan dan #enanganan yang diberikan #ada
.asilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan)
+. 'iberikan atas rekomendasi dari dokter s#esialis ortho#edi)
d. Prothesa alat gerak da#at diberikan #aling +e#at 4 (lima! tahun sekali untuk
bagian tubuh yang sama" ke+uali atas indikasi medis.
G. A*a$ ke#eha$an *ain #e#,ai (en+an ke0,$,han (an in(ika#i "e(i#
-. Peserta BPJS Kesehatan berhak menda#atkan alat kesehatan5alat bantu kesehatan
selain yang disebutkan di atas atas dasar indikasi medis)
/. *lat kesehatan5alat bantu kesehatan lain tersebut bagian dari #emeriksaan dan
#enanganan yang diberikan #ada .asilitas kesehatan rujukan yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan)
Halaman 17
1. 'iberikan atas rekomendasi dari dokter s#esialis sesuai dengan kom#etensinya
masing,masing.
H. Pe*a)anan R,j,kan Par#ia*
-. Setia# @asilitas Kesehatan yang mengirim rujukan #elayanan yang
meru#akan bagian dari #aket %N* &BBCs se#erti rujukan #emeriksaan
#enunjang5s#esimen dan tindakan saja maka beban biaya menjadi tanggung ja(ab
@asilitas Kesehatan #erujuk)
/. @asilitas Kesehatan #erujuk membayar biaya tersebut ke @asilitas Kesehatan
#enerima rujukan atas #elayanan yang diberikan)
1. BPJS Kesehatan membayar #aket %N* &BBCs ke .asilitas kesehatan #erujuk.
I. Pe*a)anan A"0,*an#
-. Pelayanan *mbulans meru#akan #elayanan trans#ortasi #asien rujukan dengan kondisi
tertentu antar @asilitas Kesehatan disertai dengan u#aya atau kegiatan menjaga
kestabilan kondisi #asien untuk ke#entingan keselamatan #asien)
/. Pelayanan *mbulans hanya dijamin bila rujukan dilakukan #ada @asilitas Kesehatan
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan atau #ada kasus ga(at darurat dari @asilitas
Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan
#enyelamatan nya(a #asien)
1. Pelayanan *mbulans di luar ketentuan #oin a dan b di atas tidak dijamin termasuk
jem#ut #asien dari rumah" antar #asien ke rumah" rujukan #arsial (antar jem#ut
#emeriksaan #enunjang5s#esimen dan tindakan saja!)
2. Eang dimaksud dengan kondisi tertentu #ada #oin a di atas adalah :
a. kondisi #asien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter
yang mera(at.
b. kondisi kelas #era(atan sesuai hak #eserta#enuh dan #asien sudah dira(at #aling
sedikit selama 1 (tiga! hari di kelas satu tingkat di atasnya.
J. Pe*a)anan Ke#eha$an )an+ $i(ak (ija"in
-. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tan#a melalui #rosedur sebagaimana diatur dalam
#eraturan yang berlaku)
/. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di @asilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan" ke+uali untuk kasus ga(at darurat)
1. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh #rogram jaminan ke+elakaan kerja
terhada# #enyakit atau +edera akibat ke+elakaan kerja atau hubungan kerja)
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri)
4. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik termasuk sirkumsisi tan#a indikasi medis)
3. Pelayanan untuk mengatasi in.ertilitas)
6. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi!)
8. Bangguan kesehatan5#enyakit akibat ketergantungan obat dan5atau alkohol)
9. Bangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri" atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri (un&y 'um#in&$ raftin&$ dan lain lain!)
Halaman 18
-:. Pengobatan kom#lementer" alternati. dan tradisional" termasuk aku#untur" shin she"
+hiro#ra+ti+" yang belum dinyatakan e.ekti. berdasarkan #enilaian teknologi kesehatan
(health technolo&y assessment)*
--. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai #er+obaan (eks#erimen!)
-/. *lat kontrase#si" kosmetik" makanan bayi" dan susu)
-1. Perbekalan kesehatan rumah tangga)
-2. Pelayanan kesehatan akibat ben+ana #ada masa tangga# darurat" kejadian luar
biasa5(abah" dan)
-4. Biaya #elayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan 7an.aat Jaminan Kesehatan
yang diberikan.
II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
. Ra.a$ Ja*an Tin+ka$
Lanj,$an %RJTL'
a. Peserta memba(a Kartu Peserta serta surat rujukan dari .asilitas kesehatan tingkat
#ertama
b. Peserta melakukan #enda.taran ke >S dengan mem#erlihatkan identitas dan surat
rujukan
+. @asilitas Kesehatan bertanggung ja(ab untuk melakukan #enge+ekan keabsahan kartu
dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam a#likasi Surat =ligibilitas
Peserta (S=P! dan melakukan #en+etakan S=P.
Ketentuan #enerbitan S=P untuk #elayanan rutin (mis: Kemotera#i" <'" .isiotera#i"
#era(atan saluran akar" dll! harus melam#irkan :
, kasus Kemotera#i (s#e+ial drug! : regimen (jadual dan ren+ana #emberian obat!.
7isalnya : #asien dengan diagnose &a mamae dengan tindakan kemotera#i dan
menda#atkan obat Trastu;umab (<er+e#tin
H
!.
, <'5&*P' : .orm #eren+anaan <'" untuk #asien yang memerlukan tindakan <' 1
F seminggu melam#irkan surat keterangan dari dokter KGH a$a, dokter s#esialis
#enyakit dalam #enanggung ja(ab hemodialisa berserti.ikat.,,I sesuaikan S=
'ireksi ttg #el <' th./:-/
, @isiotera#i : harus ada assessment dan ren+ana tera#i dari dokter s#esialis >ehab
7edik
, #era(atan saluran akar : >en+ana #era(atan sam#ai dengan tum#atan #ermanen
dari dokter gigi yang mera(at
d. Petugas BPJS kesehatan melakukan legalisasi S=P)
e. @asilitas Kesehatan melakukan #emeriksaan" #era(atan" #emberian tindakan" obat dan
B7<P)
.. Setelah menda#atkan #elayanan #eserta menandatangani bukti #elayanan #ada lembar
yang disediakan. Lembar bukti #elayanan disediakan oleh masing,masing @asilitas
Kesehatan)
g. @asilitas Kesehatan menagihkan klaim dalam sistem #aket %N* &BBCs)
h. Setelah menda#atkan #elayanan kesehatan ra(at jalan tingkat lanjutan di @asilitas
Kesehatan" bebera#a kemungkinan adalah sebagai berikut:
Halaman 19
-. Pelayanan telah selesai dan #asien #ulang)
/. Pasien #ulang" #elayanan belum selesai dan di#erintahkan untuk #emeriksaan
#enunjang #ada hari berikutnya)
1. Pelayanan selesai" teta#i di#erintahkan untuk kontrol)
2. Peserta di rujuk ke ?P@ lain dalam >umah Sakit (rujukan %ntern!)
4. Peserta dira(at ina#)
3. Peserta dirujuk ke @asilitas Kesehatan lanjutan lain :
- Ke#ada #eserta diberikan surat rujukan5konsul eFtern. Surat rujukan5konsul
eFtern harus dilegalisasi oleh #etugas BPJS di unit BPJS &enter
- 'engan memba(a surat rujukan tersebut #eserta menda#at #elayanan di
@asilitas Kesehatan #enerima rujukan" melalui unit BPJS &enter
3. Ra.a$ Ina/ Tin+ka$
Lanj,$an %RITL'
a. Peserta melakukan #enda.taran ke >S dengan memba(a Kartu Peserta serta surat
#erintah ra(at ina# dari #oli atau unit ga(at darurat)
b. Peserta harus melengka#i #ersyaratan administrasi sebelum #asien #ulang atau
maksimal 1 F /2 jam hari kerja)
+. @asilitas Kesehatan bertanggung ja(ab untuk melakukan #enge+ekan keabsahan kartu
dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam a#likasi Surat =ligibilitas
Peserta (S=P! dan melakukan #en+etakan S=P)
d. Petugas BPJS Kesehatan melakukan legalisasi S=P)
e. @asilitas Kesehatan melakukan #emeriksaan" #era(atan" #emberian tindakan" obat
dan B7<P)
.. Setelah menda#atkan #elayanan #eserta menandatangani bukti #elayanan #ada lembar
yang disediakan. Lembar bukti #elayanan disediakan oleh masing,masing @asilitas
Kesehatan)
g. @asilitas Kesehatan menagihkan klaim dalam sistem #aket %N* &BBCs)
h. Setelah menda#atkan #elayanan kesehatan >%TL" bebera#a kemungkinan tindak lanjut
#elayanan" adalah sebagai berikut:
(-! Pelayanan >%TL selesai dan #eserta #ulang.
(/! Pelayanan >%TL selesai" teta#i #eserta di#erintahkan untuk kontrol:
- Ke#ada #eserta diberikan surat #erintah kontrol.
- Pada saat #eserta tersebut melaksanakan kontrol" #eserta datang ke >S dan
unit BPJS &enter dengan menyerahkan surat #erintah kontrol.
- Surat #erintah kontrol berlaku maksimal sebanyak / (dua! kali kunjungan
(1! Peserta dirujuk balik)
(2! Peserta dirujuk ke @asilitas Kesehatan lanjutan lain :
- Ke#ada #eserta diberikan surat rujukan5konsul eFtern. Surat rujukan5konsul
eFtern harus dilegalisasi oleh #etugas BPJS di unit BPJS &enter.
- 'engan memba(a surat rujukan tersebut #eserta menda#at #elayanan di
@asilitas Kesehatan #enerima rujukan" melalui unit BPJS &enter.
4. Pe*a)anan A*a$ Ke#eha$an
-!. Pelayanan alat kesehatan ra(at jalan
Halaman 20
a! Peserta menda#atkan #elayanan medis dan5atau tindakan medis di @asilitas
Kesehatan )
b! 'okter menuliskan rese# alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis).
+! Peserta mengambil alat kesehatan di %nstalasi @armasi >S dengan memba(a
identitas dan bukti #elayanan yang di#erlukan)
d! Petugas %nstalasi @armasi melakukan 0eri.ikasi >ese# dan bukti #endukung lain)
e! ?ntuk alat kesehatan yang disediakan oleh jejaring PIHAK KEDUA" maka
0eri.ikasi rese# dan bukti #endukung dilakukan oleh Petugas Jejaring)
.! Peserta menandatangani bukti #enerimaan alat kesehatan.
/!. Pelayanan alat kesehatan ra(at ina#
a! Peserta menda#atkan #elayanan medis dan5atau tindakan medis di @asilitas
Kesehatan)
b! 'okter menuliskan rese# alat kesehatan sesuai dengan indikasi medis)
+! Peserta mengambil alat kesehatan di %nstalasi @armasi >S dengan memba(a
identitas dan bukti #elayanan yang di#erlukan)
d! Petugas %nstalasi @armasi melakukan 0eri.ikasi >ese# dan bukti #endukung lain)
e! Peserta menandatangani bukti #enerimaan alat kesehatan.
5. Pe*a)anan Ga.a$ Dar,ra$
-! Pada kondisi ga(at darurat" #eserta da#at langsung ke >umah Sakit melalui ?nit
Ba(at 'arurat (?B'! tidak #erlu surat rujukan dari PPK Tingkat Pertama)
/! @asilitas Kesehatan bertanggung ja(ab untuk melakukan #enge+ekan keabsahan
kartu dan melakukan entry data ke dalam a#likasi Surat =ligibilitas Peserta (S=P!
dan melakukan #en+etakan S=P.
7. Pe*a)anan R,j,k Ba*ik
-! Peserta berobat ke @asilitas Kesehatan Tingkat Pertama dimana #eserta tersebut
terda.tar dengan memba(a identitas diri)
/! *#abila atas indikasi medis #eserta memerlukan #emeriksaan atau#un tindakan
s#esialis5sub,s#esialis" maka @asilitas Kesehatan Tingkat Pertama akan memberikan
rujukan ke @asilitas Kesehatan >ujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan)
1! Peserta menda.tar ke BPJS &enter dengan memba(a surat rujukan dan identitas diri
untuk menda#atkan S=P)
2! 'okter S#esialis5Sub S#esialis melakukan #emeriksaan ke#ada #eserta sesuai
kebutuhan indikasi medis)
Halaman 21
4! *#abila #eserta didiagnosa #enyakit kronis maka #eserta menda#atkan #elayanan
kesehatan se+ara rutin di @asilitas Kesehatan >ujukan Tingkat Lanjutan hingga
di#eroleh kondisi terkontrol5stabil sesuai #anduan klinis #enyakit kronis)
3! Setelah #esertaditeta#kan dalam kondisi terkontrol5stabil" maka dokter S#esialis5Sub
S#esialis memberikan S>B (Surat >ujuk Balik! ke#ada @asilitas Kesehatan Tingkat
Pertama dimana #esertayang bersangkutan terda.tar.
9. Pe*a)anan A"0,*an#
-! BPJS Kesehatan (ajib memberikan da.tar #enyedia ambulans ke#ada .asilitas
kesehatan yang bekerjasama mau#un tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan di
(ilayah kerjanya)
/! 'alam rangka e0akuasi #asien bagi @asilitas Kesehatan yang tidak mem#unyai
ambulans agar berkoordinasi dengan #enyedia ambulans yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan)
1! ?ntuk .asilitas kesehatan yang mem#unyai ambulans da#at langsung menggunakan
ambulans tersebut)
2! Proses rujukan antar .asilitas kesehatan mengikuti ketentuan sistem rujukan
berjenjang yang berlaku.
PIHAK PERTAMA

.
PIHAK KEDUA
..

Halaman 22
La"/iran II Perjanjian an$ara
........................ (an .
Nomor :
Nomor :
TATA CARA PEMBAYARAN KLAIM
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
-. Pengajuan klaim #elayanan kesehatan tingkat lanjutan ke#ada Kantor &abang5Kantor
Kabu#aten5Kota BPJS Kesehatan dilakukan oleh setia# @asilitas Kesehatan tingkat lanjutan
se+ara kolekti. setia# bulan" atas #elayanan yang sudah diberikan ke#ada #eserta BPJS
Kesehatan dan keluarganya.
/. Pelaksaaan %N* &BBCs
a. Klaim #elayanan tingkat lanjutan dilakukan dengan system %N* &BBCs. ?ntuk da#at
mengo#erasikan software %N*,&BBCs maka .asilitas kesehatan lanjutan harus
mem#unyai nomor registrasi. *#abila .asilitas kesehatan lanjutan belum mem#unyai
nomor registrasi" maka .asilitas kesehatan membuat surat #ermintaan nomor registrasi
ke#ada 'irektorat Jenderal Bina ?#aya Kesehatan" Kementerian Kesehatan >%)
b. ?ntuk memenuhi kesesuaian %N*,&BBCs" dokter berke(ajiban melakukan #enegakan
diagnosis yang te#at dan jelas sesuai +nternational ,ode -iseases .en (%&',-:! dan
+nternational ,ode -iseases /ine (%&',9! ,linical 0odification (&7!. 'alam hal
tertentu +oder da#at membantu #roses #enulisan diagnosis sesuai %&',-: dan %&',9
&7. 'okter #enanggung ja(ab harus menuliskan nama dengan jelas serta
menandatangani berkas #emeriksaan (resume medik!)
+. Pada kasus,kasus dengan diagnosis yang kom#leks dengan se"erity le"el 1 menurut
kode %N*,&BBCs harus menda#atkan #engesahan dari Komite 7edik)
d. Pasien yang masuk ke instalasi ra(at ina# sebagai kelanjutan dari #roses #era(atan di
instalasi ra(at jalan atau instalasi ga(at darurat hanya diklaim menggunakan - (satu!
kode %N*,&BBCs dengan jenis #elayanan ra(at ina#)
e. Pasien yang datang #ada dua atau lebih instalasi ra(at jalan dengan dua atau lebih
diagnosis akan teta#i diagnosis tersebut meru#akan diagnosis sekunder dari diagnosis
utamanya maka diklaimkan menggunakan - (satu! kode %N*,&BBCs)
.. @asilitas kesehatan lanjutan melakukan #elayanan dengan e.isien dan e.ekti. agar biaya
#elayanan seimbang dengan tari. %N*,&BBCs.
1. Penagihan Klaim #elayanan Kesehatan
a. @asilitas kesehatan Lanjutan membuat tagihan klaim atas biaya #elayanan kesehatan
dengan menggunakan 1oftware %N*,&BBCs.
b. Petugas #enagihan harus mengisi data 0ariable #asien yang di#erlukan dalam so.t(are
%N* &BBCs yaitu :
- %dentitas #asien (nomor rekam medis dll!
- Nomor Jaminan Peserta
Halaman 23
- Nomor Surat =ligibilitas Peserta(S=P!
- Jenis Pera(atan
- Tanggal masuk rumah sakit
- Tanggal keluar rumah sakit
- Lama #era(atan (LJS!
- Nama dokter
- Jumlah biaya riil rumah sakit
- Tanggal lahir
- ?mur (dalam tahun! ketika masuk rumah sakit
- ?mur (dalam hari! ketika masuk rumah sakit
- Jenis kelamin
- Pengesahan se0erity le0el
- Surat rujukan
- Status ketika #ulang
- Berat badan baru lahir (dalam gram!
- 'iagnosis utama
- 'iagnosis sekunder (kom#likasi K ko,morbiditi!
- Prosedur5tindakan
+. Pengajuan klaim PIHAK KEDUA ke#ada PIHAK PERTAMA dilakukan setia# bulan
se+ara rutin #aling lambat tanggal -: (se#uluh! bulan berikutnya" dalam bentuk softco#y
beru#a .ile t2t dan hardco#y meli#uti:
- Surat =ligibilitas Peserta (S=P!
- Surat rujukan (jika S=P diterbitkan >S!
- ?ntuk ra(at jalan melam#irkan bukti #elayanan yang men+antumkan diagnose dan
#rosedur serta ditandatangani oleh 'PJP
- Surat #erintah ra(at ina#
- >esume medis (untuk ra(at ina#! yang ditandatangani oleh 'PJP
- La#oran o#erasi
- Proto+ol tera#i dan regimen (jadual #emberian obat! #emberian obat khusus
- >ese# alat kesehatan (diluar #rosedur o#erasi!
- Tanda terima alat kesehatan (ka+amata" alat bantu dengar" alat bantu gerak dll!
- 3illin& system atau #erin+ian tagihan manual >umah Sakit
- Berkas #endukung lain yang di#erlukan
2. Selanjutnya tagihan klaim tersebut akan di0eri.ikasi oleh Petugas Aeri.ikator BPJS
Kesehatan dengan menggunakan 1oftware 0eri.ikasi Klaim BPJS Kesehatan
4. Setelah 0eri.ikasi selesai dilakukan" dibuat La#oran Pertanggungja(aban yaitu :
a. >eka#itulasi Klaim yang berisi jumlah klaim dan total klaim keseluruhan.
b. >eka#itulasi Klaim >a(at Jalan
- Berisi reka#itulasi klaim >a(at Jalan #er hari
- 'itanda tangani kedua belah Pihak
Halaman 24
- Buat salinan (fotoco#y! sebagai arsi# 0eri.ikator
- Sim#an se+ara digital sebagai arsi#
+. >eka#itulasi Klaim >a(at %na#
- Berisi da.tar klaim >a(at %na# #er hari
- 'itanda tangani kedua belah Pihak
- Buat salinan (fotoco#y! sebagai arsi# 0eri.ikator
- Sim#an se+ara digital sebagai arsi#
d. Klaim koreksi

3. Pembayaran Tagihan
a. PIHAK PERTAMA (ajib membayar tagihan biaya #elayanan kesehatan
PIHAK KEDUA #aling lambat -4 (lima belas! hari sejak dokumen klaim diterima
lengka# dan benar di Kantor &abang PIHAK PERTAMA.
b. 'alam hal terjadi keterlambatan #embayaran sebagaimana diteta#kan #ada #oin a
maka PIHAK PERTAMA akan melakukan #embayaran tagihan sebagai berikut:
- Sebesar LMMMMMNO setelah PIHAK KEDUA menerima #emberitahuan tertulis yang
diajukan oleh PIHAK PERTAMA)
- Sebesar LMMMMMNO setelah PIHAK PERTAMA menerima #embayaran %uran
Pesertadari Pemerintah Pusat atau Pemerintah 'aerah)
+. Kadaluarsa klaim adalah / (dua! tahun untuk >umah Sakit Pemerintah dan 3
(enam! bulan untuk >umah Sakit S(asta" terhitung sejak #elayanan diberikan. Tagihan
yang diajukan lebih dari LMMMMMN sejak berakhirnya Bulan Pelayanan dan5atau
berakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak #roses #embayarannya oleh PIHAK
PERTAMA.
d. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung ja(ab untuk membayar tagihan yang
timbul karena PIHAK KEDUA memberikan .asilitas dan5atau #elayanan kesehatan
di luar yang menjadi hak Peserta.
PIHAK PERTAMA

.
PIHAK KEDUA
..

Halaman 25

Anda mungkin juga menyukai