Anda di halaman 1dari 14

2

BAB II
STATUS PASIEN

I.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny S
No.CM : 428751
Tanggal lahir : 6 Januari 1969
Jenis kelamin : Wanita
Umur : 45 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : TNI AD
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Cileungsi, Bogor
Masuk rumah sakit : 30 Desember 2013

I.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada kakak pasien dilakukan pada
tanggal 20 Januari 2014 pukul 14.00 WIB di ruang perawatan jantung.
Keluhan Utama : Sesak napas
Keluhan Tambahan : mudah lelah, berdebar-debar, kaki bengkak, perut
membesar
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto karena rujukan dari RS
Thamrin Cileungsi dengan diagnosis Heart Failure et causa Atrial Fibrilation
dan Acute Kidney Injury. Pasien mengalami sesak napas sejak 1 bulan
SMRS. Sesak semakin memberat 2 minggu SMRS, terutama saat
beraktivitas, dipengaruhi oleh posisi lebih nyaman dengan posisi duduk,
tidak dipengaruhi cuaca, dan terdapat riwayat bangun malam hari karena
sesak.
Pasien juga mengatakan adanya keluhan mudah lelah sejak 2 bulan
SMRS, pasien merasa sangat lelah saat naik tangga hingga harus berhenti
3

ditengah tangga terlebih dahulu untuk melanjutkan ke atas. Keluhan lain
yaitu sering berdebar-debar dirasakan sejak 1 bulan SMRS, terasa sangat
kuat saat beraktivitas dan mereda saat istirahat.
Pasien mengatakan kedua kakinya membengkak dan perutnya
membesar saat dirawat di RS Thamrin, kira-kira 3 minggu yang lalu.
Semakin membesar dan membuat napasnya semakin sesak.
Saat ini pasien merasa lemah, terkadang terasa mual, tidak nafsu
makan dan sering kali muntah. Buang air kecil sedikit. Buang air besar
jarang.
Pasien menyangkal adanya keluhan batuk, pilek, batuk berdarah, nyeri
dada.
Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Riwayat penyakit rheumatik, penyakit jantung rheumatik atau
penyakit jantung bawaan disangkal oleh pasien.
Sebelumnya, pasien dirawat 1 hari di ICU Rumah Sakit Thamrin,
kemudian dirujuk ke RSPAD GS untuk mendapat penatalaksanaan lebih
baik. Sudah diberikan obat dobutamin (Inotropic agent), cordaron
(antidysrhytmic), vascon (norephinephrine), lasix (furosemide).
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes
melitus, tuberkulosis paru, asma, atau epilepsi. Pada keluarga juga tidak ada
yang memiliki keluhan serupa, tidak ada riwayat hipertensi, diabetes
melitus, asma, atau epilepsi.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat PJK : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat hiperlipidemia : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma, tuberkulosis paru: disangkal
Riwayat epilepsi : disangkal

4

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Diabetes melitus : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat PJK : disangkal
Riwayat hiperlipedemia : disangkal
Riwayat asma : disangkal

Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai PNS III C.

I.3 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 Januari 2014 pukul 15.00
WIB di ruang perawatan jantung di lantai 2.
Status Generalis
1. Keadaan umum : Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 118x/menit, reguler, isi cukup
Denyut Jantung: 120x/menit
Pernafasan : 32x/menit
Suhu : 37
o
C
VAS :
4. Kepala dan rambut : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut dan tidak rontok.
5. Wajah : tidak ditemukan kelainan.
6. Mata : Konjungtiva pucat (+/+),

Sklera ikterik (+/+),
pupil bulat isokor ODS, diameter pupil ODS 3
mm.
7. Telinga : Normotia, liang telinga lapang, discharge tidak
ada, serumen (-/-)
8. Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-)
5

9. Gigi dan mulut : mukosa oral tampak lembab
10. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil TI TI tenang,
uvula ditengah, disfagia (-), odinofagia (-)
11. Leher : Simetris, JVP 5+4 cm, trakea lurus ditengah,
kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar
getah bening tidak teraba membesar
12. Thorax :
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, jejas (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang
paru, ronkhi pada sepertiga lapang paru (+/+)
,
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus Cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus Cordis tidak kuat angkat, teraba pada sela
iga ke V Linea Midclavicula Sinistra. Diastolic
thrill teraba d area mitral.
Perkusi : Batas kanan jantung pada sela iga ke V linea
parasternalis dextra
Batas kiri jantung pada sela iga ke V linea
midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung pada sela iga ke III linea
sternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung 1 : pendek, tajam
Bunyi jantung 2 : terdengar
Bunyi jantung 3 : terdengar nyaring di area
pulmoner, terdengar opening snap setelah S2.
Terdengar rumbling murmur bernada rendah
intensitas IV/IV pada pertengahan diastolik.
13. Abdomen :
6

Inspeksi : cembung, massa (-), sikatriks (-), jejas (-)
Auskultasi : tidak dapat didengar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dibawah
arcus costae dan lien tidak teraba, ballotement
tidak teraba, turgor kulit baik. Tes undulasi (+).
Perkusi : redup pada seluruh regio abdomen
14. Punggung : Ballotement ginjal kanan (-), Ballotement ginjal
kiri (-), Nyeri ketok costovertebrae kanan (-),
Nyeri ketok costovertebrae kiri (-)
15. Genitalia : Tidak ditemukan kelainan
16. Ekstremitas : Superior
Dextra: Edema(+), sianosis(-), CRT <2 detik
Sinisitra : Edema (+), sianosis (-), CRT <2 detik
Inferior
Dextra: Edema (+), sianosis (-), CRT <2 detik
Sinisitra : Edema (+), sianosis (-), CRT <2 detik

I.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
(06-01-
2014)
Hasil
(13-01-
2014)
Hasil
(16-01-2014)
Nilai rujukan

Hematologi
Hemoglobin 12,9 9,1* 13-18 g/dl
Hematokrit 39 30* 40-52%
Eritrosit 4,5 4,0* 4,3-6 juta/uL
Leukosit 17490* 8490 4800-10800/uL
Trombosit 388.000 232.000 150.000-
400.000/uL
MCV 86 74* 80-96 fL
MCH 29 23* 27-32 pg
MCHC 33 31* 32-36 g/dl
RDW 27.90*
7

Kimia Klinik
SGOT (AST) 49* < 35 U/L
SGPT (ALT) 29 < 40 U/L
Bilirubin total 8.04* < 1.5 mg/dL
Bilirubin Direk 4.27* < 0.3 mg/dL
Protein Total 7.7 6 8.5 g/dL
Albumin 3.4 * 3.5 5.0 g/dL
Globulin 4.3 * 2.5 3.5 g/dL
Natrium (Na) 129* 135-147 mmol/l
Kalium (K) 6,7* 3,5-5,0 mmol/l
Klorida (Cl) 91* 95-105 mmol/l
Analisa gas darah
pH 7.456 7.37 7.45
pCO2 33.2 33 - 44 mmHg
pO2 90.9 71 104 mmHg
Bikarbonat
(HCO3)
29.7* 22 29 mmol/L
Kelebihan Basa
(BE)
+6.1 (-2) 3 mmol/L
Saturasi O2 97.9 94 -98 %
Analisa Gas
Darah (Vena)

pH 7.412 7.37 7.45
pCO2 35.1 33 - 44 mmHg
pO2 4.6 * 71 104 mmHg
Bikarbonat
(HCO3)
28.8 22 29 mmol/L
Kelebihan Basa
(BE)
+ 6.4 (-2) 3 mmol/L
Saturasi O2 85.1 * 94 -98 %


8


EKG
(30 12 2013)

Irregular rhytm, No P-Wave found
Incomplete Right Bundle Branch Block
SR & T Abnormality
Consider : High lateral ischemia or Left Ventricular Strain
Inferior Ischemia or Left Ventrikular Strain

(6-1-2014)
9


Atrial Fibrilation
Tachycardia
Slight ST-T Abnormality
Right Ventricular Hypertrophy
Marked Right Axis Deviation



USG Jantung (6-1-2014)

10



Echokardografi
Dilated Right Atrial & Right Ventrikel
D-Shaped Left Ventrikel et causa Right Ventrikel pressure overload
Mitral Stenosis mid-severe
Mitral Regurgitation moderate
Tricuspid regurgitation moderate
Thrombus (-)
MVA plasimetri 1.3 cm
2

Gradiant 5.7 mmHg maximal 15,2 mmHg
Katup mitral (+) 3
11

Kalsifikasi (+) 4
Subvalvular (+) 2
Imobilitas (+) 4
Total 13



I.5 RESUME
Ny. S, 45 tahun, datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto karena
rujukan dari RS Thamrin Cileungsi dengan diagnosis Heart Failure et causa
Atrial Fibrilation dan Acute Kidney Injury. Pasien mengalami sesak napas
sejak 1 bulan SMRS. Sesak semakin memberat 2 minggu SMRS, terutama
saat beraktivitas, dipengaruhi oleh posisi lebih nyaman dengan posisi duduk.
sering bangun malam hari karena sesak. Mudah lelah sejak 2 bulan SMRS.
Berdebar-debar dirasakan sejak 1 bulan SMRS, terasa sangat kuat saat
beraktivitas dan mereda saat istirahat. Kedua kakinya membengkak dan
perutnya membesar kira-kira sejak 3 minggu yang lalu. Terasa mual, tidak
nafsu makan dan sering kali muntah. Buang air kecil sedikit. Buang air besar
jarang.
Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Riwayat penyakit rheumatik, penyakit jantung rheumatik atau
penyakit jantung bawaan disangkal oleh pasien.
12

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes
melitus, tuberkulosis paru, asma, atau epilepsi. Pada keluarga tidak ada yang
memiliki keluhan serupa, tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus,
asma, atau epilepsi.
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi
118x/menit, Pernapasan 32x/menit, suhu 37
o
C.
Status generalis :
- Mata:Konjungtiva pucat (+/+),

Sklera ikterik (+/+)
- Leher : JVP 5+4 cm
- Paru : Inspeksi, palpasi dan perkusi tidak diemukan kelainan. Auskultasi:
Suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi pada
sepertiga lapang paru (+/+)
.

- Jantung
Inspeksi: Iktus Cordis tidak tampak
Palpasi: Iktus Cordis tidak kuat angkat, teraba pada sela iga ke V Linea
Midclavicula Sinistra. Diastolic thrill teraba d area mitral.
Perkusi : Batas kanan jantung pada sela iga ke V linea parasternalis
dextra, batas kiri jantung pada sela iga ke V linea midclavicula sinistra,
batas pinggang jantung pada sela iga ke III linea sternalis sinistra.
Auskultasi: Bunyi jantung 1 : pendek, tajam. Bunyi jantung 2 : terdengar.
Bunyi jantung 3 : terdengar nyaring di area pulmoner, terdengar opening
snap setelah S2. Terdengar rumbling murmur bernada rendah intensitas
IV/IV pada pertengahan diastolik
- Abdomen :
Inspeksi : cembung.
Auskultasi : tidak dapat didengar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae
dan lien tidak teraba, ballotement tidak teraba, tes undulas (+).
Perkusi : redup pada seluruh regio abdomen
- Ekstremitas :
Superior dextra dan sinistra: Edema(+)
Inferior dextra dan sinisitra : Edema (+)
13

Hasil laboratorium, didapatkan Hemoglobin 9,1 g/dL, Hematokrit 30,
Eritrosit 4,0, SGOT 49, SGPT, Bilirubin total 8.04, Bilirubin Direk 4.27,
Albumin 3.4, Globulin 4.3, Natrium (Na) 129, Kalium (K), 6.7, Klorida (Cl)
91.
Pada pemeriksaan EKG, USG Jantung dan Echokardiografi
didapatkan.

I.6 DIAGNOSIS KERJA
CHF stadium IV et causa Mitral Stenosis

I.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia

1.8 PENATALAKSANAAN
Observasi tanda tanda vital
Rencana elektif Mitral Valve Replacement, dengan mengatasi CHF
terlebih dahulu
Edukasi dan Informed consent
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien saat
ini dan rencana tatalaksana yang akan di berikan kepada pasien.

Medikamentosa
Aspar K 2 x 1
Ca CO3 3 x 1
Lactulac 1 x 1
Hp pro 3 x 1
Flumaxyl 3 x 200 mg
Vitazym 2 x 1

I.9 FOLLOW UP
14

20 Januari 2014
S: sesak
O: KU : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 118 x/ menit
Pernafasan: 30 x/ menit
Suhu : 37
o
C
- Kepala: Normocephal
- Mata: Konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (+/+)
- Mulut: Mukosa oral tampak lembab
- Leher: KGB tidak teraba, JVP 5+4
- Thorax: simetris saat statis dan
dinamis
Pulmo : SN vesikuler, Rhonki (+/+),
Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi: Iktus Cordis tidak tampak
Palpasi: Iktus Cordis tidak kuat
angkat, teraba pada sela iga ke V
Linea Midclavicula Sinistra. Diastolic
thrill teraba d area mitral.
Perkusi : Batas kanan jantung pada
sela iga ke V linea parasternalis
dextra, batas kiri jantung pada sela iga
ke V linea midclavicula sinistra, batas
pinggang jantung pada sela iga ke III
linea sternalis sinistra.
Auskultasi: Bunyi jantung 1 : pendek,
tajam. Bunyi jantung 2 : terdengar.
Bunyi jantung 3 : terdengar nyaring di
15

area pulmoner, terdengar opening
snap setelah S2. Terdengar rumbling
murmur bernada rendah intensitas
IV/IV pada pertengahan diastolik
- Abdomen : cembung, supel, nyeri
tekan (-), hepatomegali 3 jari dibawah
arcus costae. Tes undulasi (+)
- Ekstremitas: edema (+), CRT < 2
detik
A: CHF stadium IV et causa Mitral
Stenosis
P :
Aspar K 2 x 1
Ca CO3 3 x 1
Lactulac 1 x 1
Hp pro 3 x 1
Flumaxyl 3 x 200 mg
Vitazym 2 x 1