Presentasi kasus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Dwiba Elisa
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 18 tahun
Alamat : paguyangan 12/02
Tgl periksa : 14 Desember 2012
Pekerjaan : Mahasiswi
Diagnosa OD : konjungtivitis virus
Diagnosa OS : konjungtivitis virus
Penampilan : pasien berjalan sendiri tanpa
bantuan orang lain

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : kedua mata merah
Riwayat penyakit :
Pasien datang ke poli mata RSMS dengan keluhan kedua
mata merah, sejak 1 bulan yang lalu,mulanya mata kanan
kemudian mata kiri, hilang timbul. Pasien juga mengeluhkan
keluar air mata yang banyak berwarna bening yang
berbarengan dengan mata merah. Pasien juga mengeluhkan
merasa tidak nyaman seperti kelilipan tetapi tidak ganggu
penglihatan. Pasien menyangkal sering mengalami demam,
ataupun flu, serta menyangkal keluar kotoran yang lengket
dari mata, rasa gatal, alergi, dan silau. Pasien mengaku sudah
pernah mengobati matanya dengan tetes mata yang dibeli di
apotek tetapi belum membaik. di lingkungan sekitar pasien
tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
RPD
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat trauma mata : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok di RS: disangkal

RPK
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
C. RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien perempuan, umur 18 tahun
Mata kanan dan kiri:
- Mata merah sejak 1 bulan lalu
- Nyeri/gatal pada mata (-)
- Mata berair banyak(+) berbarengan dengan mata
merah
- Sering merasa kelilipan sehingga merasa tidak
nyaman tetapi tidak ganggu penglihatan
- Riwayat alergi (-)
- Dilingkungan tidak ada yang mengalami hal yang
sama
C. KESAN
1. Kesadaran : composmentis
2. Keadaan umum : baik
3. OD : merah
4. OS : merah
D. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
NO PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1 Visus jauh 1,0 1,0 ODS : visus
2 Refraksi - - Jauh pasien
3 Koreksi tdl Tdl dapat
4 Visus dekat tdl tdl Melihat
5 Proyeksi sinar Dapat
menentukan
arah datang
sinar
Dapat
menentukan
arah datang
sinar
Huruf terkecil
pada Snellen
E- chart.
6 Persepsi warna (merah
dan hijau)
Dapat
membedakan
warna merah
dan hijau
Dapat
membedakan
warna merah
dan hijau
7 Uji pin hole tdl tdl
E. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
No. Pemeriksaan OD OS Penilaian
1. Sekitar mata

Supersilia
Edema (-),
nyeri (-)
madarosis (-)
Edema (-),
Nyeri (-)
madarosis (-)
ODS : tidak ada
kelaianan
2. Kelopak Mata
Pasangan
Gerakan

Lebar rima
Kulit


Tepi kelopak


Margo intermaginalis

Simetris
Tidak ada
hambatan
Normal
Edema (-),
hiperemis(-),
hematom (-)
Edema (-),
hemaom (-),
Sikatrik(-)
Entropion (-),
Ektropion (-)

Simetris
Tidak ada
hambatan
Normal
Edema (-),
hiperemis(-),
hematom (-)
Edema (-),
hemaom (-),
Sikatrik(-)
Entropion (-),
Ektropion(-)

Kelopak mata
ODS : tidak ada
kelainan
3. Apparatus Lakrimalis
Sekitar gld.
Lakrimalis

Sekitar sakus
lakrimalis

Uji fluoresensi
Uji regurgitasi

Nyeri (-),
edema (-)

Nyeri (-),
edema (-)

tdl
tdl

Nyeri (-),
edema (-)

Nyeri (-),
Edema(-)

tdl
tdl

Apparatus
Lakrimalis
ODS : tidak
ada kelainan


-
-
4. Bola Mata
Pasangan
Gerakan

Ukuran

Simetris
Bebas ke
segala arah
Normal

Simetris
Bebas ke
segala arah
Normal

Bola mata
OD dan OS
tidak ada
kelainan
5. Tensi Bola Mata
Tonodigital

Normal

Normal

TIO ODS
tidak
meningkat
6. Konjungtiva
Palpebra superior



Forniks

Palpebra inferior



Bulbi

hiperemi (+),
sekret (-),
Papil (-),
folikel(+)
hiperemis (-)
sekret (-),
Hiperemis(-)
Sekret (-)
Papil (-), folikel
(-)
Injeksi (-)

hiperemi (+),
sekret (-),
Papil (-),
Folikel (+)
hiperemis (-)
sekret (-),
Hiperemis (-)
Sekret (-)
Papil (-),
folikel (-)
Injeksi (+)


Konjungtiva
palpebra
superior
ODS tampak
hiperemi
dan tampak
folikel
Konjungtiva
bulbi OS
tampak
injeksi
konjungtiva
7. Sklera Ikterik (-), injeksi
episklera (-)
Ikterik (-),
injeksi episklera
(-)
Sklera ODS
tidak ada
kelaianan
8. Kornea
Ukuran
Kecembungan
Limbus

Permukaan
Medium

11 mm
Normal
Injeksi perikornea
(-)
Licin, infiltrat (-)
Jernih

11 mm
Normal
Injeksi
perikornea (-)
Licin, infiltrat (-)
Jernih

Kornea ODS
tidak ada
kelaianan
Dinding belakang
Uji Fluoresensi
Placido
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
tdl
-
-
-
9. Kamera Okuli Anterior
Ukuran
Isi

Hifema (-),
hipopion (-)

Hifema (-),
hipopion (-)

COA ODS
tidak ada
kelainan
10. Iris
Warna
Pasangan
Gambaran

Pergerakan

Bentuk

Coklat tua
Simetris
Jelas, kripte
teratur
Hambatan gerak
(-)
reguler

Coklat tua
Simetris
Jelas, kripte
teratur
Hambatan gerak
(-)
reguler


Iris ODS tidak
ada kelainan
11. Pupil
Ukuran

Bentuk
Tempat
Tepi
Refleks direk
Refleks indirek

Simetris
3 mm
Bulat
Sentral
Reguler
(+) normal
(+) normal

Simetris
3 mm
Bulat
Sentral
Reguler
(+) normal
(+) normal


Pupil ODS
tidak ada
kelainan
12. Lensa
Ada / tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna Kekeruhan
Shadow tes

Ada
Jernih
Sentral
(-)
(-)

Ada
Jernih
Sentral
(-)
(-)


Lensa ODS
tidak ada
kelainan
13. Korpus Vitreum tdl tdl -
14. Refleks Fundus tdl tdl -
15. retinoskopi tdl tdl -
F. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Visus jauh 1,0 Visus jauh 1,0
Sekitar mata dan supersilia tidak ada
kelainan
sekitar mata dan supersilia tidak ada
kelainan
Kelopak mata tidak ada kelainan Kelopak mata tidak ada kelainan
Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan
Bola mata tidak ada kelainan Bola mata tidak ada kelainan
TIO dalam batas normal TIO dalam batas normal
Konjungtiva palpebra superior tampak
folikel dan hiperemi
Konjungtiva palpebra superior tampak
folikel dan hiperemi, konjungtiva
bulbi terdapat injeksi konjungtiva
Sklera dalam batas normal Sklera dalam batas normal
COA tidak ada kelainan COA tidak ada kelainan
Iris tidak ada kelainan Iris tidak ada kelainan
Pupil tidak ada kelainan Pupil tidak ada kelainan
G. DIAGNOSIS
OD : konjungtivitis virus

OS : konjungtivitis virus
H. TERAPI
A. KAUSAL
OD :
OS :

B. SIMTOMATIK
SUBJEKTIF :
edukasi - jaga higienitas mata
- konsumsi gizi yang baik
- jika menggosok mata,menggunakan 1 tangan masing-
masing mata
- sebelum dan setelah memegang mata ataupun memakai
obat,cuci tangan
- kompres mata dengan air dingin

OBJEKTIF : - retivit caplet 1x1
- tobroson 4x1
I. PROGNOSIS
OD OS
Visus Ad bonam Ad bonam
Kesembuhan Ad bonam Ad bonam
Jiwa Ad bonam Ad bonam
Kosmetik (Kosmetikum) Ad bonam Ad bonam